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1、第十一章 小儿急救,第一节 小儿危重病例评分【危重症评分用途】（一）更准确地掌握病情，预测死亡危险性 全国12个三级医院在1235例ICU患儿试用了小儿危重病例评分法，结果表明，按分值高低将患儿分为非危重、危重、极危重三组，病死率依次为3.2%、10.2%、25.2%。（二）判断ICU的工作效率 如何评价ICU的疗效和财力消耗之间的关系及如何提高效益，一直很受关注。国内某些医院评分结果显示，非危重患儿占ICU总病例数的41%。这说明提高ICU的工作效率存在很大潜力。（三）评价医护质量 病死率高低是衡量医疗水平的重要指标，在比较不同时期或不同医院的病死率时，使用评分法可以避免偏差。某年，苏州儿童
2、医院与北京儿童医院相比，PICU患儿病死率分别为18.6%和6.5%，有显著差别。用评分法将患儿分为非危重、危重、极危重三类后再进行比较，两所医院各类患儿病死率无显著差别，苏州儿童医院病死率高的原因是极危重病例较多。,【小儿危重病例评分】,国内小儿危重病例评分采用生理学评分法，特点是根据患者生理环境紊乱程度评估病情，即不论是何病因与诊断，仅依全身各器官系统生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重。（一）小儿危重病例评分法（PCIS）本着生理学评分的原则，国内新的小儿危重病例评分法选了10项指标（其中BUN与Cr任选一项）（表1）。几点说明：1.不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。2.
3、首次评分应在24小时内完成。根据病情变化可多次进行评分，每次评分，依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分。3.患儿病情分度：分值80，非危重；8071，危重；70，极危重。临床上常把评分值低于或等于90的患儿收入PICU。4.不吸氧条件下测血PaO2。,（二）简化PCIS评分,基层医院欢迎PCIS评分，对他们迅速判断患儿病情，决定患儿留在当地治疗还是转往上级医院有帮助。但不少小医院没有配备血气分析仪或无法全天24小时进行血气分析。针对这种情况，制定了简化PCIS评分。首次评分减去血pH和PaO2两项指标后,与PCI
4、S评估一致的病例为82.6%。患儿以后评分时,可再减去血钾、血钠、BUN或肌酐3项指标，仅留5项指标进行评分。简化评分与PCIS评估符合率为81.5%97.1%。简化前、后有良好相关性(r=0.6290.948,P 均0.001)。对于简化评分，首次评分为8 项指标,满分为80,80、64、56 分分别代表病情非危重、危重、极危重。其余各次评分用5 项评分,满分为50,50、40、35 分分别代表病情非危重、危重、极危重。,（三）新生儿危重病例评分法,1.新生儿危重病例评分法（表2）。评分原则与PCIS相同，患儿病情分度：分值90，非危重；9070，危重；41。硬肿面积70%。血糖1.1mmo
5、l/L(20mg/dL)。有换血指征的高胆红素血症。出生体重1000g。,表1 小儿危重病例评分法 检查项目 测定值及表现 分值=1岁 心率 180160 4分/次 80100或160180 6080或140160 6 其余 其余 10血压(收缩压)17.3(130)20.0(150)4kPa(mmHg)7.3-8.7(55-65)或 8.710.0(65-75)或 6 13.3-17.3(100-130)17.3-20.0(130-150)其余 其余 10呼吸20或70或15或60或 4次/分明显节律不齐 明显节律不齐20-25或40-7015-20或35-60 6 其余其余 10PaO27
6、.55 47.25-7.30或7.507.55 6其余10,Na+1604mmol/L 120-130或150-160 6 其余10K+6.54mmol/L 3.0-3.5或5.5-6.56其余10Crmol/L 159(1.8)4(mg/dl)106-159(1.2-1.8)6或其余10BUN mmol/L14.3(40)4(mg/dl)7.1-14.3(20-40)6其余10Hb g/L60(6)4(g/dl)60-90(6-9)6其余10胃肠系统应激性溃疡出血 4及肠麻痹应激性溃疡出血 6其余 10,表2 新生儿危重病例评分法（草案）检查项目 测定值 分值 心率180 4分/次80100
7、或160180 6其余 10血压(收缩压)13.3(100)4kPa(mmHg)5.3-6.7(40-50)或612.0-13.3(90-100)其余 10呼吸100或 4次/分20-25或60-100 6 其余 10PaO27.55 47.25-7.30或7.507.55 6其余10,Na+160 4mmol/L120-130或150-160 6 其余10K+9.04mmol/L2.0-2.9或7.5-9.06其余 10Crmol/L132.6(1.5)4(mg/dl)114.0-132.6(1.3-1.5)6或其余10BUN mmol/L 14.3(40)4(mg/dl)7.1-14.3(
8、20-40)6其余10红细胞压积比 0.24 0.2-0.46其余10胃肠表现 腹胀并消化道出血4腹胀或消化道出血6其余10,第二节 小儿心跳呼吸骤停及心肺复苏的特点,【概述】心肺复苏（CPR）是采用急救方法恢复已中断的呼吸和循环的抢救生命的基本理论和技术。患儿呼吸停止或抑制，应用手法或设备，恢复氧气吸收、二氧化碳排出，维持机体需要，并逐步恢复到自主呼吸的过程称呼吸复苏。患儿心博骤停或心功能衰竭，不能有效排出血液维持脏器灌注，采用人工按压及药物维持血液循环称心脏复苏。也有人认为CPR应称心肺脑复苏（CPCR）儿童心搏骤停的原因与成人不同。成人心搏骤停多为心源性，如心律失常，冠状动脉病变等。儿童
9、常见原因为呼吸系统疾病、严重脓毒症、休克、捂热综合征、婴儿猝死综合征和气道阻塞等。院外主要原因是意外伤害，如外伤、电击、溺水、中毒和自杀等。,【病理生理】略,【临床表现】（一）突然昏迷 心搏骤停后10秒左右出现，部分人可有抽搐。（二）呼吸停止 心脏停搏后30秒左右呼吸停止，表现为呼吸运动消失，听诊无呼吸音，面色灰暗或发绀。呼吸微弱，不能进行有效气体交换，对机体损害与呼吸完全停止一样，同样需要人工呼吸。（三）瞳孔扩大 心脏停搏后30秒左右瞳孔开始扩大，对光反射消失。（四）大动脉搏动消失 心音消失或心动过缓。心率60次/分，伴体循环征象消失，也需进行心脏按压。心电图常见等电位线、心电机械分离或心室
10、颤动。心电机械分离是指有心电活动无心机收缩。心电图可显示传导阻滞、室性自搏，甚至显示正常波群的窦性节律，但心脏无排血功能，测不到血压和脉搏。,【治疗】,立即开始CPR，明确病因不作为实施抢救的前提。不同原因所致的心搏呼吸骤停，基础心肺复苏方法基本一致。心肺复苏可分为基础生命支持和高级生命支持，前者主要是指徒手实施复苏，后者是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括胸外按压，人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。(一)儿童基础生命支持 主要依靠徒手实施心肺复苏的技术。儿童呼吸心搏骤停可发生在医院内
11、，也可能发生在院外，应根据不同情况进行处置。如果在医院内复苏时或有多人在场时，应立即派人去启动紧急反应系统并获取除颤/监护仪或自动体外除颤仪。院外单人复苏时，应首先进行5个回合心肺复苏后，再去启动紧急医疗救护系统。1.检查反应及呼吸 首先要快速对患儿进行评估。轻拍患儿双肩，并大声说话：“喂！你怎么了？”。对于婴儿，轻拍足底。如患儿无反应，快速检查是否有呼吸。如没有自主呼吸，或呼吸不正常，应触摸脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉），如10秒钟无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（60次/分钟）需开始胸外按压。,2.心肺复苏步骤 过去是A(airway),B(breathing),C(circul
12、ation)，现在的复苏顺序是C,A,B，即婴儿和儿童以进行胸外按压开始心肺复苏，接着是开放气道和人工呼吸。具体操作是（1）胸外按压 30次（单人复苏）或15次（双人复苏）。儿童按压正中线胸骨下1/2，婴儿按压乳头连线中点下方，频率至少100次/min，按压深度儿童约5cm，婴儿约4cm，大约是胸廓前后径的1/3。每次按压后应允许胸廓充分回弹。（2）开放气道 不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采用“仰头提颏”法打开气道。怀疑可能存在头部或颈部外伤患儿，采用“推举下颌”法打开气道，“推举下颌”法无法有效打开气道时，仍可使用“仰头提颏”法。（3）人工呼吸 患儿无自主呼吸，或呼吸不正常时，予两次人工呼
13、吸。在院外，采用口对口或口与口鼻进行通气。医疗人员在院内进行人工呼吸可使用气囊面罩通气。避免过度通气，仅需要使胸廓抬起的最小潮气量即可。（4）按压与通气的协调 未建立高级气道时 单人：按压通气比 30:2；双人：按压通气比 15:2。一般要求每2分钟两名施救者应交换职责，每次交换秒内完成。建立高级气道后（气管插管后）负责胸外按压的医疗人员以每分钟100次的频率进行不间断按压，负责通气者以每68秒给予一次人工呼吸的速度（8-10次/分钟）进行通气。两名施救者不再进行按压与呼吸的配合。当患儿无自主呼吸或呼吸衰竭，但存在大动脉搏动，且脉搏60次/分时，无需给予胸外按压，可仅予呼吸支持，每3-5秒一次
14、人工呼吸通气（12-20次/分钟），每次呼吸时间持续1秒，并观察胸廓是否随每次呼吸而抬举。（5）监测心律，必要时电击除颤。儿童基础生命支持仅是心肺复苏的一个环节，应将患儿及时转至有条件的地方转入高级生命支持。,（二）儿童高级生命支持 是在儿童基础生命支持的基础上，由专业医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施。,1.人工气道 对人工通气有重要保证作用。使用带气囊或不带气囊的气管插管同样安全有效。操作者应熟练掌握喉镜使用方法，选择适合不同年龄患儿的插管，并确保插管位置正确。2监测及建立血管通道 可使用心电、超声心动及呼气末二氧化碳图监测。建立血管通道：开放静脉（IV）或建立骨髓腔内通道（
15、IO）。IO是给药和输液的快捷安全有效途径，而且还可以在复苏的同时获取首次血标本，可以安全地给予肾上腺素、腺苷、液体和血液制品。该通道能达到的血药浓度和作用效果与静脉通道相当。但通过IO途径输注碳酸氢钠后，可影响酸碱分析检查结果的准确性。采用人工加压或注射泵给药或快速输液时，为使药物尽快进入中心循环，药物给入后可用适量盐水快速冲洗输入。IV或IO途径应作为优先选择，但如果有困难，可以经气管内（ET）给予脂溶性药物，如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮。气管内注入最少5ml的生理盐水，然后给予5次人工通气。如果正在实施心肺复苏，给药期间暂停胸外按压，非脂溶性药物（如碳酸氢钠、钙剂）可能损伤气道，
16、不应该经气管内给药。经气管内给药的最佳剂量仍不清楚。一般认为利多卡因、阿托品及纳洛酮可用静脉剂量的2-3倍，而肾上腺素用量可增至10倍。实验显示，低剂量的肾上腺素通过气管内给药可能有害。3.肾上腺素 过大剂量并不增加疗效，应注意给药途径。剂量：0.01 mg/kg（0.1 ml/kg，1:10000）IV/IO 或0.1 mg/kg（0.1 ml/kg，1:1000）ET，35 min 后可重复。,4.除颤 适用于室颤/无脉性室性心动过速。选择合适的电极：成人电极（直径810 cm）适用于10 kg 以上的儿童（1 岁），儿童电极适用于10kg的婴儿。电极接触面：电极与胸壁的接触面可以是专用凝
17、胶或者是与胸壁自动粘贴的监护除颤接触剂，不可以用盐水、超声导电膏、酒精或裸电极板直接接触皮肤。电极的放置位置：电极应紧紧贴在右上胸壁和心尖部，另一种放置方法是放在胸骨左侧胸部和肩胛骨下背部上方。原则是患儿心脏位于2电极之间，电极不可直接接触（最好相距3cm以上）。首次除颤剂量2-4J/kg，后续电击除颤剂量至少为4J/kg，但不应超过10J/kg或成人剂量。对于婴儿，应首选使用手动除颤器，如果没有手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的自动除颤器，如果二者都没有，可以使用不带儿科剂量衰减器的自动除颤器。,5.复苏流程（附图1、2）（1）基础生命支持(CPR)。（2）室颤/无脉性室性心动过速患
18、儿，给予1次除颤后立即恢复CPR。（3）2分钟CPR后，检查心律，如果可电击复律的心律持续存在，给予第2次除颤。恢复CPR，并使用1次标准剂量肾上腺素（3-5钟可重复1次）。（4）2分钟CPR后，检查心律，如仍有可电击复律的心律，给予第3次除颤。立即恢复CPR，并迅速给予胺碘酮，5 mg/kg IV/IO;重复用药剂量可增至 15 mg/kg，最大单剂药量300 mg。如没有胺碘酮，可考虑给予利多卡因，首剂1 mg/kg IV/IO，静脉注射，维持静脉滴注，2050 ug/kgmin。继续CPR2分钟后检查心律，必要时第4次除颤。（5）非可电击复律的心律：心脏停搏/无脉性电活动。心电图最常见的
19、表现是等位线和无脉性电活动（PEA）。无脉性电活动常见缓慢、宽大的QRS 复合波，而不能触及脉搏，少数情况下见于心律正常但是没有脉搏和心灌注量很差，而心输出量突然受损。治疗原则是高质量的CPR，注射标准剂量肾上腺素。每2分钟CPR后，检查心律。（6）寻找并且处理可逆转的病因。这些原因包括6H：低血氧，低血容量，低血糖，高钾血症或低钾血症，低体温，酸中毒，5T：创伤（颅内高压等），中毒，张力性气胸，冠状动脉或肺动脉栓塞,心包填塞。,6.心动过速及心动过缓治疗（1）治疗阵发性室上性心动过速（QRS复合波0.09 s），可进行迷走神经刺激治疗。药物治疗首选腺苷，0.1 mg/kg（最大剂量6 mg）
20、IV/IO，重复：0.2 mg/kg（最大剂量12 mg）IV/IO。腺苷的半衰期很短，必须快速IV/IO推注。中心静脉给药比外周静脉给药效果好。可用2个注射器分别联在三通开关上，一个注射器推注腺苷，紧接着用另一个注射器至少推注5ml生理盐水冲洗，以促进药物到达中心循环。腺苷无效、血流动力学不稳定者，可进行同步电复律。开始剂量0.5-1J/kg，不成功可增加至2J/kg。若电复律2次效果不满意，进行第3次电复律前可使用胺碘酮或普鲁卡因酰胺。对于血流动力学稳定患儿，同步电复律无效，可给予胺碘酮（5mg/kg,IV/IO，20-60min内给予）或普鲁卡因酰胺（15 mg/kg，IV/IO，306
21、0 min给予)。给药速度主要取决于病情、心电和血压的监测情况。如果疗效不佳并且没有药物中毒迹象可以考虑加大剂量。婴幼儿不用维拉帕米，因为可以引起低血压，心肌抑制及心搏骤停。（2）治疗宽QRS复合波（0.09 s）心动过速.要区别对待。宽大QRS 复合波心动过速可能起源于心室也可能起源于伴差异性传导的室上性心动过速。对于血流动力学稳定的患儿，药物治疗首先考虑给一次腺苷以判定是否存在室上性心动过速伴差异性传导。若效果不好，同步电复律也没有成功，可考虑应用胺碘酮。利多卡因的疗效不如胺碘酮。必要时，可选用普鲁卡因酰胺。对于血流动力学不稳定的患儿推荐使用同步电复律治疗。（3）治疗已有脉搏但组织灌注差的
22、心动过缓（60次/分钟）患儿，可使用肾上腺素，剂量：0.01 mg/kg（0.1 ml/kg，1:10000）IV/IO 或0.1 mg/kg（0.1 ml/kg，1:1000）ET，35 min 后可重复。或阿托品（0.02 mg/kg IV/IO，0.04-0.06 mg/kg ET，必要时重复给药。最小量0.1 mg，最大单剂药量0.5 mg。）。,（三）复苏后处置 重点是保护神经系统功能，维持自主循环、呼吸及其他重要脏器功能稳定，防止继发损伤，并及时处理各种原发病。（1）呼吸系统支持。保持气道通畅，继续维持有效通气和氧供，避免不必要的使用高浓度氧，动脉氧饱和度94%即可。若自主呼吸不稳
23、定，应给予气管插管和机械通气。（2）循环系统支持。连续监测生命体征和循环功能。应用心血管活性药物维持循环系统功能稳定。但应注意药物剂量与心肺复苏时的差别。如肾上腺素剂量远比复苏时用量小，同时改为静脉滴注（0.11 g/kg.min，IV/IO。0.3 g/kg.min，可产生肾上腺素能药理作用，有强大的正性肌力作用及全身血管阻力减低，0.3 g/kg.min，可产生肾上腺素能的缩血管作用。所以要从小剂量逐步给药直至起到理想效果为止。）。（3）神经系统支持。避免过度通气，控制寒战、抽搐、惊厥，脱水剂治疗脑水肿。对于心肺复苏后仍然昏迷的患儿可试用低温治疗，体温控制在32至34。目前尚无标准低温治疗
24、方案。一般低温治疗时间为12-24小时，复温速度不应快于0.5/2小时。（4）维持肾功能。尽快测定血尿素氮和肌酐值以评价肾功能。避免或慎用有肾毒性或通过肾排泄的药物，积极纠正导致肾功能损害的原因，必要时给予血液净化治疗。（5）若病情需要，应及时将患儿转运至条件更好的医院。,第三节 小儿急性摄入中毒预防与诊断、处理原则,【概述】凡进人人体并能与机体组织发生化学或物理作用，破坏机体正常生理功能，引起暂时或永久性病理变化的物质，称为毒物。中毒是机体受到毒物作用，发生功能和器质性改变而出现的疾病状态。急性中毒表现为毒物进入机体后在短时间内出现中毒临床表现。按毒物性质可分为食物中毒、有毒动植物中毒、农药
25、中毒、金属中毒、药物中毒及有毒气体中毒。按吸收途径可分为经消化道吸收、经呼吸道吸收、经皮肤吸收、经注入中毒（包括注射毒物、毒虫螫伤等）。儿科中毒绝大部分为急性摄人中毒，多发生于6岁以下儿童，是儿科急诊常见病。绝大多数儿童急性中毒是意外发生，其他包括故意药物过量，滥用药物，医源性或蓄积中毒。造成小儿急性中毒的主要原因与儿童无知，好奇，不能识别毒物，又喜欢吸吮及咀嚼到手之物有关。家长，学校，医务人员粗心大意，疏于照顾，也是发生儿童急性中毒的重要原因。,【预防】,（一）公众预防措施和策略主要包括：采用儿童安全包装储装药品和家用化学品；研制、生产安全配方的日用化学品；推广中毒预防指南；公众教育；立法；
26、建立中毒控制中心；建立市场产品配方和中毒治疗数据库；完善医疗、救护体系；新型解毒剂的发现和应用；应用毒性较低的药物取代毒件较强的药物等。最有效的是儿童安全产品包装和更安全药物的应用，最显著的例子是用对乙酰氨基酚取代阿司匹林作为儿童解热药物，及美国于1974年立法，强制所有口服药采用防止儿童开启的安全包装后儿童意外中毒死亡数大幅降低。,（二）家庭预防措施,1.不让儿童有机会自己接触药品和家用化学品所有药品和家用化学品应放在孩子拿不到的地方。每个细节都应想到，像洗涤剂，消毒剂、杀虫剂、化妆品、樟脑片、空气清新剂、蚊香、鞋油等都应储放好。2.药品储存在防止儿童开启的安全包装中，用后立即盖好并放置安全
27、的地方。3.药品、家用化学品储存在原包装中，不用饮料瓶、饼干盒、糖果罐存放消毒剂、清洁剂等，以免孩子误服。4.用药前详细阅读标识和说明，明确剂量和服法，严格按医嘱服药。5.吃药时，不要哄骗孩子是糖果，以免造成概念错误，埋下误服隐患。6.家中长期服药的慢性病患者不当着孩子的面吃药，以免孩子模仿误服。7.不要让孩子，特别是6岁以下儿童自己拿药吃。8.生活中随时对儿童进行安全教育，使其知道哪些东西不可以随便吃。,【诊断】毒物种类繁多，临床表现多样，有时家长不能提供准确病史，给诊断带来困难。,（一）注意中毒的可能 突然起病，症状或体征无法用一种疾病解释，病史与临床发现不一致；集体同时或先后发病，临床表
28、现相似；多器官、系统受累，突然意识救变，但无法做出明确的诊断；经过“认为是有效的治疗”，未收到应有的效果。（二）诊断注意事项1迅速、准确评估患儿呼吸、循环、神经系统功能状态，判断是否危重。迅速判断患者是否需要吸氧、开放气道、进行心肺复苏；是否存在休克；是否需要立即建立静脉通道及输入何种液体。评估患者神志状态，除外外伤或代谢紊乱引起的精神、神志改变。2分析中毒种类，根据详尽病史，临床症状、体征及相关信息，做出初步判断。血液、尿液毒物筛查可对毒物进行定量或定性分析，为最后确诊提供依据。城市以药物和家用化学品中毒常见，农村应注意农药中毒。3.确定中毒途径，儿科以经消化道误服最多。4.判断中毒发生时间
29、和摄人量，详尽询问病史、全面体格检查、病情严重程度评估有助于对此做出正确判断。,（三）诊断过程,1采集病史，包括病前饮食，生活环境，活动范围，家长职业等。应询问家中是否有慢性病人长期服药，周围环境中是否生长有毒植物，同玩伙伴是否同时患病等。注意患儿周围是否留有剩余毒物，尽可能保留患儿饮食及用具，必要时进行鉴定。如误服病史明确，应取得毒物产品或药品说明。2.临床症状中毒症状多样，一般起病迅速，早期无发热，可无特异性，恶心、呕吐、腹泻常见，有些可见惊厥、昏迷、多器官功能受累等。3.体格检查注意生命指征和意识改变，皮肤黏膜颜色，呼吸及眍吐物气味，瞳孔改变，肌力、肌张力变化，肢体不自主运动，行为异常等
30、。4.辅助检查及毒物筛查，根据病史和体格检查确定相应实验及辅助检查项目。每项检查应目的明确，利于评估病情、判断预后和明确珍断。血、尿毒物筛查有助于中毒确诊，但血药物浓度受多种因素影响，血、尿毒物筛查阴性，不能除外中毒诊断。病史和体格检查是最重要的诊断依据，血电解质和血气分析，可提供中毒及其代谢过程有价值的信息，,【处理原则】毒物大量进入体内，对机体造成严重损伤，引起功能障碍甚至死亡，应及时采取救治措施，对挽救生命、减轻损伤至关重要。（一）脱离毒物及清除毒物1.根据中毒的物质和环境清除毒物，皮肤和眼睛的毒物清除应该进行（注意工作人员和护理人员的防护），眼内溅入毒物，用0.9%氯化钠溶液或清水冲洗
31、至少5分钟；皮肤黏膜接触毒物，立即脱去污染衣物，用清水清洗受污染皮肤，根据接触毒物种类选择适当的液体冲洗；对于吸入毒物，立即将患者撤离现场，呼吸新鲜空气，保持气道通畅，必要时气管插管、人工通气。,2.对于经口中毒者，可进行洗胃和导泻。摄入毒物一小时内胃清除是最有效的，之后清除通常效果减少。在保持气道通畅的情况下，洗胃应尽早进行，一般在服毒后1小时内最有效，如果摄取腐蚀性物质时，不能洗胃。洗胃液应根据毒物的性质选用，常用的有2%4%碳酸氢钠溶液、0.01%0.02%高锰酸钾溶液、1%硫代硫酸钠溶液、0.9%氯化钠溶液及温清水。在毒物不明的情况下，一般采用0.45%0.9%氯化钠溶液。小儿不能用白
32、开水或自来水洗胃，如果用白开水或自来水洗胃，极容易造成严重的低钠血症，这点和成人不同。对强酸、强碱等腐蚀性物质中毒者，可给予牛奶、蛋清或水以稀释腐蚀性物质。洗胃应注意正确操作。要确保有吸引器及防止患儿发生呕吐，将患儿放置在左侧低头位，必要时气管插管以避免误吸。测量管子需插入的长度。将足够粗的管子（24-28F）经口插入胃内，小口径的鼻饲管无法通过药片或较大的毒物颗粒。用温生理盐水灌洗，10ml/kg。抽出的液体量应大约等于注入的液体量，洗胃应持续到回收液中没有颗粒物为止。洗胃前胃抽取物应保留送检。,洗胃后，根据需要可服用活性炭混悬液吸附毒物，1小时内作用最大；对于服用缓释剂型药物或胃排空延迟患
33、者在1小时后给予活性炭也是有效的；并对有些药物中毒（如卡马西平，茶碱类药物，苯巴比妥，重硫酸金鸡纳，氨苯酚等）可以重复给予活性碳。活性碳活性炭分子构型特殊，表面积大，作为毒物吸附、清除剂应用广泛，反复多次使用能加快可被其吸附毒物的排出，是中毒治疗的一线药物。几乎没有禁忌证，越早给予越好。活性炭用法：口服或灌胃，每4小时一次，每剂1g/kg(最大剂量50g)。灌肠、导泻也是为了减少毒物的吸收，尤其适用于服用缓释或肠溶衣制剂中毒。洗胃后，可用50%硫酸镁0.4-0.5ml/kg溶液，或20%甘露醇2ml/kg口服或经胃管注入，另外，可用2%肥皂水或生理盐水灌肠。有肾功能衰竭、严重腹泻、肠梗阻、腹部
34、创伤患者禁忌用导泻剂催吐只适用于在野外等无医疗条件时的紧急处理。在医疗单位，尽量不用催吐方法，而用正规的洗胃方法，以免催吐过程中由于迷走神经反射而致心脏骤停。,（二）加强、促进毒物排出,1.碱化尿液 理论上酸化或碱化尿液可促进弱碱或弱酸排泄。酸化尿液巳不推荐使用。一般用碳酸氢钠碱化尿液，使尿pH7 5。常用于较严重的水杨酸类或巴比妥类药物中毒。碱化尿液时应适当补钾，有肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭时忌用。应用中注意检测血电解质和血气分析。2.利尿 大多数毒物进入人体后经肾脏排泄，所以加强利尿是加速毒物排出的措施之一。静脉输入5-10%葡萄糖溶液，可增加尿量，促进排泄。应用的利尿剂有呋塞米1-2mg
35、/kg静脉缓注，20%甘露醇0.5-1g/kg静脉滴注。利尿期注意低血钾，如患儿有脱水，应先纠正脱水。3.血液净化疗法 血液净化疗法包括血液透析、腹膜透析、直肠透析、床旁连续性血液滤过（CRRT）、血液灌流和血浆置换等。适用于严重中毒，如严重苯巴比妥、水杨酸类、茶碱类、甲醇、乙二醇、锂中毒等。对状况严重患者，如严重抑制状态、严重酸中毒、肾功能衰竭时，应立即进行血液净化治疗。,（三）应用解毒剂,解毒药系指能排除或中和毒物，拮抗毒性作用，减弱毒性反应，解除或减轻中毒症状，降低中毒死亡，以治疗中毒为目的的药物。根据药物作用机制，解毒药可分为非特异性解毒药和特异性解毒药两大类。1.非特异性解毒药：非特
36、异性解毒药是一类通过阻止毒物吸收、促进毒物排泄发挥解毒作用的药物，又称为通用解毒药。非特异性解毒药可用于各种毒物的中毒，但无针对性解毒作用，多用作辅助治疗。非特异性解毒药包括物理性解毒药、化学性解毒药等，如吸附剂活性炭、沉淀剂鞣酸、中和剂醋酸和氧化剂高锰酸钾等。2.特异性解毒药：特异性解毒药是一类具有高度专属性的对特定毒物有解毒作用的药物，又称为特效解毒药。特异性解毒药主要有金属络合药、胆碱酯酶复活药、高铁血红蛋白形成药等；其他还有亚硝酸盐中毒解毒药亚甲蓝、阿片类药物中毒解毒药纳洛酮与烯丙吗啡、肼类化合物中毒解毒药维生素B6、抗凝血类灭鼠剂解毒药维生素K1、苯二氮 类药物中毒解毒药氟马西尼、对
37、乙酰氨基酚中毒解毒药乙酰半胱氨酸、有机氟农药中毒解毒药乙酰胺、抗叶酸代谢药过量中毒解毒药亚叶酸钙等。（四）对症治疗对各种中毒，都要进行对症治疗。如对呼吸衰竭应用人工呼吸机，对脑水肿应用脱水剂等。,第四节儿科常规机械通气应用及特点,【概述】机械通气是使用专门的机械装置，模拟人呼吸系统生理功能，向患者提供通气支持的治疗方法，又称人工通气。临床最初使用铁肺，上世纪50年代，呼吸机逐渐取代了笨重的铁肺，并成功地挽救了许多呼吸衰竭的脊髓灰质炎患者的生命。随着呼吸机性能不断提高，通气技术不断完善，呼吸机已广泛用于临床，成为危重病监护病房最基本的治疗方法之一。肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差，按产生这一
38、压差的机械原理不同，呼吸机可分为负压呼吸机和正压呼吸机两大类，目前临床主要用后一类。正压呼吸机的作用是在气道口施加正压，将气体送入肺内，产生吸气，撤去正压，肺内气体排出，产生呼气。按呼吸机与气道口界面的不同可分为有创通气和无创通气，前者指对患者实施气管插管或气管切开后接入呼吸机，后者指通过面罩、鼻罩、头罩等装置接入呼吸机。高频通气是工作原理不同的另一类呼吸机，其特点是通气频率大大高于正常呼吸频率，而潮气量很低，甚至小于病人气道的解剖死腔。,【适应证】,儿科危重病儿中，约有半数需进行机械通气治疗。最常见的疾病有毛细支气管炎、肺炎、上呼吸道梗阻、中枢神经系统疾病。总的病死率5%-7%，有心脏病、脓
39、毒症及呼吸窘迫综合征患儿病死率较高。平均机械通气时间为5天。各种原因引起的呼吸衰竭发展到一定程度，都可以进行机械通气治疗，应结合临床情况与血气分析的结果来确定是否该使用呼吸机。1.肺通气不足:(1)呼吸暂停。(2)儿童PaCO27.3-8.0kPa(55-60mmHg),新生儿PaCO28.0-8.6kPa(60-65mmHg)(原来无高碳酸血症)。(3)急性通气不足：PaCO2迅速升高0.7kPa(5mmHg)/小时;肺活量0.6。2.低氧血症：(1)吸入氧浓度(FiO2)0.6，仍发绀。(2)FiO2=1.0，新生儿PaO240kPa(300mmHg);肺内分流量15-20%。3.其他:(
40、1)用于控制呼吸,如在颅内压升高，循环功能不良或急性感染性多发性神经根炎呼吸肌麻痹时。(2)用于减少呼吸能量消耗,如在慢性呼吸衰竭或循环功能不良时。,【禁忌证】,机械通气治疗没有绝对禁忌证，但在某些疾病，未经特殊处理使用呼吸机可能加重病情，甚至失去抢救机会。1.气胸 特别是张力性气胸,应在胸腔闭式引流的条件下使用正压通气,并尽可能减少通气压力。2.肺大泡 机械通气可使肺大泡破裂,造成气胸。有肺大泡的呼吸衰竭患儿,应适当减少通气正压,加强监测,以便及早发现气胸,并做好胸腔引流准备。3.咯血或误吸引起的窒息性呼吸衰竭 对于此类患儿应首先应清理呼吸道,尽量吸出凝血块或异物,再使用呼吸机。否则,一方面
41、无法进行有效的机械通气,另一方面正压通气可将气道内的血块或其它堵塞物推至更深的气道内,造成肺不张,加重患儿病情。,【常用机械通气】,（一）常频机械通气是呼吸频率低于60次/分的正压机械通气，可以是有创通气，也可以是无创通气。本节主要介绍有创通气。1.呼吸机 根据吸气与呼气切换的方式不同，将呼吸机分为三种：(1)定压型：预先调定输出气峰压值，机器送气时气道内压力逐渐升高，到达预定值后转为呼气。(2)定容型：预先调定输出潮气量，当机器把预定的气量送入肺内后转为呼气。(3)定时型：预先调吸气及呼气时间，在预定的时间内将气体送入肺内后转为呼气。2.模式 根据呼吸机对患者呼吸支持的强弱程度不同，在功能上
42、机械通气可分为两种基本类型，即控制通气和辅助通气。前者是指病人的呼吸完全由呼吸机控制，潮气量、呼吸频率等均由医生预先设定。后者是指患者有自主呼吸，呼吸的频率由病人控制，病人吸气时，机器同步地给予一定的压力或容量支持，从而起到帮助患儿呼吸的作用。（1）辅助/控制通气（A/C）（2）同步间歇指令通气（SIMV）（3）压力控制通气（PCV）（4）压力支持通气（PSV）（5）呼吸道持续正压（CPAP）在整个呼吸周期中气道内始终保持一定正压。可以理解为呼吸频率为0的机械通气，这种模式要求患者必须有自主呼吸。CPAP可防止小气道和部分肺泡过早闭合,减少了肺内分流。正压可防止功能残气量减少，对改善肺的顺应性
43、、维持正常的换气功能有重要作用。CPAP治疗时，因肺换气功能改善，可降低吸入氧浓度，避免长时间吸入高浓度氧，减少了氧中毒的危险性。患者肺顺应性下降时，CPAP治疗效果好。呼气末正压（PEEP）是指呼吸机在吸气相产生正压,呼气相压力不降至零,使气道内始终保持一定正压，其治疗原理与CPAP相似。所不同的是CPAP用于自主呼吸的患儿，而PEEP用于机械通气。（6）机械通气新模式 当电脑、高灵敏度流速及压力传感器、快速反应阀门技术用于新一代呼吸机，许多新的通气模式随之产生。双重控制模式，机械通气过程中，患者呼吸力学（如阻力、顺应性、自主呼吸强度等）不断变化的信息通过反馈机制传至呼吸机，呼吸机对气道压力
44、和通气容量进行双重控制，从而达到预定的通气目标。如压力调节容量控制通气（PRVC）、容量支持通气（VSV）和自动转换模式。,3.参数设置 机械通气参数设置的目标是保障有效的气体交换，最大限度的减轻对机体器官功能的影响、减轻机械通气相关性肺损伤和氧中毒。通常情况下机械通气预设参数为：FiO2 0.40.6（40%-60%），呼吸频率2535次/min，潮气量68ml/kg(容量控制模式)或吸气峰压1520cmH2O，吸气时间0.50.7秒，PEEP 35cmH2O。以上参数适应于大部分患儿的起始机械通气治疗。肺保护性通气策略，通过选择合适的通气参数，达到避免或减轻呼吸机相关性肺损伤的目的。主要用
45、于急性呼吸窘迫综合征病人。常用策略有：小潮气量（4-7ml/kg）及允许性高碳酸血症。吸气末平台压30cmH2O。选择最适PEEP，常与一定的FiO2相配合，以维持血氧饱和度88-95%。,4撤离呼吸机,（1）撤机的基本要求：临床情况:引起呼吸衰竭的原发病已消除或基本控制;肺部没有严重合并症,脱机吸痰耐受良好,咳嗽和呼吸能力有相当恢复。血气分析:急性呼吸衰竭时,PaCO28.0kPa(60mmHg);pH7.3。慢性呼吸衰竭时，PaCO2维持在用呼吸机前的稳定水平即可。其他：肺活量15ml/kg;死腔容积/潮气容积0.6;FiO2=1.0时,AaDO240kPa(300mmHg);肺内分流10
46、-20%。（2）撤机的基本方法：使用不同模式的辅助通气，逐步减少机械通气的频率，使患儿自主呼吸能力得到锻炼。密切观察患儿临床表现，及时进行血气分析，完全停止机械通气后可给予CPAP治疗。间断停用呼吸机，开始停5-10分钟，无不良反应时，逐渐延长停机时间，达到白天停机，仅夜间用机，最终完全停用。,5.并发症 机械通气治疗的患儿约有1/4出现并发症,气管插管及呼吸机治疗时间越长，并发症越多，常见的并发症有以下几种。肺不张，主要原因是痰堵,插管过深和肺的功能残气量下降，不张部位多在右上叶或左下叶。感染加重，可出现呼吸机相关肺炎。呼吸机相关肺损伤，包括气胸、肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿和心包积气等，
47、与气道压力过高和潮气量过大有一定关系。对张力性气胸，应立即进行胸腔闭式引流。插管合并症，如脱管，插管过深，堵管和喉损伤。应注意,呼吸机本身的机械故障，如管道连接不当、脱开、积水、扭曲，气源压力不足，断电，呼吸机切换障碍等，也可引起严重后果。,（二）高频震荡通气(HFOV)1.基本原理 HFOV时，震荡气流由与管道相通活塞泵产生，由于活塞的往复运动,HFOV的呼气是主动过程,没有肺内气体滞留的缺点。活塞泵一般与持续气道正压（CPAP）系统相连,HFOV治疗时允许患儿有低频的自主呼吸。HFOV时,患儿实际接受双重治疗,通过CPAP可以改善肺的顺应性及换气功能,获得较好的氧合效果，通过震荡通气可排出
48、CO2。常用的频率为10-15赫兹,震荡的幅度可根据患儿胸廓震动程度和PCO2的高低进行调节。,2.临床应用 HFOV可用于治疗新生儿透明膜病、胎粪吸入综合征、先天性膈疝、气漏综合征（气胸，间质气肿）、新生儿肺出血、新生儿持续肺动脉高压等。HFOV用于治疗急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征是安全的，对与常频机械治疗无效的其他下呼吸到疾病，如毛细支气管炎、支气管哮喘等也是一种替代的治疗方法。与常频机械通气相比，HFOV理论上有较好的肺保护作用，可保持肺容量防止肺萎陷，潮气量小可减少肺损伤，且HFOV呼吸机调控相对简单，但临床资料并未一致证实其疗效明显比常频机械通气好。对于有适应证的患者，首选常频还是
49、高频通气，意见尚不统一。多数是先用常频机械通气，疗效不满意再改用高频通气，但也有人为提高疗效主张早用高频通气。虽然常频机械通气仍占主导地位，但高频通气的使用有增加的趋势。新一代呼吸机已可同时拥有常频和高频两种操作模式，这为临床提供了更多的选择机会。,3.参数设置HFOV主要参数有基础气流、气道压（Paw）、振幅（P）、频率（f）、FiO2、吸气时间比例（%IT），其中影响氧合的参数主要是Paw和FiO2，影响PCO2的主要参数是f、P和%IT。4.HFOV的撤离 HFOV治疗过程中若病情稳定，经皮氧饱和度在95%以上，FiO260%以下，胸片显示肺膨胀合适时，可以每23小时降低Paw 1cmH
50、2O，逐渐减低振幅每次5cmH2O。当满足以下条件时，可从HFOV转为常频通气：（1）气胸和/或肺间质气肿已经好转或妥善处理。（2）呼吸机参数：Paw婴幼儿在1020cmH2O、年长儿1525cmH2O；P婴幼儿降至30cmH2O或年长儿在50cmH2O以下，FiO2 50%以下仍能维持氧饱和度在95%以上及较好的肺膨胀。,（三）无创机械通气,1.基本原理 无创机械通气是指无需气管插管或气管切开建立人工气道进行机械通气的治疗方法。无创通气包括正压无创通气（NPPV），负压无创通气，胸壁高频震荡通气及膈肌起搏通气。临床通常将NPPV称为无创通气。NPPV常用鼻罩、口鼻面罩、头罩或鼻塞代替人工气道
