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1、社区获得性肺炎,内 容,社区获得性肺炎的诊断重视社区感染规范诊治的理由社区获得性肺炎的病原学特点社区获得性肺炎的诊治策略社区获得性肺炎抗菌药物的选择,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,社区获得性肺炎,（community acquired pneumonia,CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2、2.发热。3.肺实变体征和（或）湿性啰音。4.WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,CAP的临床诊断依据,以上1-4项中任何一款加第5项；并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等；可建立临床诊断。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,影像学阴性的CAP,病变早期特殊病理状态：严重脱水、粒细胞缺乏特殊病原体感染：卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒等,重视社区感
3、染规范诊治的理由,研究显示：社区感染的发生率显著高于院内感染。社会人群构成复杂多样、流动人群增加社区感染传播几率增大。老龄化趋势增加感染性疾病的发病率及病死率。抗感染治疗面临的不合理现象。,重视社区感染规范诊治的理由,研究显示：社区感染的发生率显著高于院内感染,德国72家医院调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率为10.0%，约是院内感染的3倍,我国一所三甲医院6个月调研显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的12倍,Rtiden H et al.Infection.1997;25(4):199-203 王临润等.浙江预防医学.2005;17(2):19-20.,痰细菌学检查标本的
4、采集,尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；脓性部分涂片革兰染色镜检，每低倍视野鳞状上皮细胞25个或二者比例1：2.5,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,社区获得性肺炎的病原学特点,痰细菌学检查标本的送检尽快送检，不得超过2h，延迟送检或待处理标本应置于4保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24h内处理。,CAP病原特点,包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等病原微生物。最常见的是细菌性肺炎，其中以肺炎链球
5、菌最多。肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体所占比例不断增加。,肺炎支原体，在成人CAP患者中占2%30%肺炎衣原体约占6%22%嗜肺军团菌属在欧洲、北美洲的各国研究显示其 发病率在2%15%,CAP病原特点,混合感染率可升高到15%38%左右。其中细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见。尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染。老年人CAP中病原体比例有所不同。老年CAP中G杆菌感染较多见，非典型病原体比例低。耐药菌株所占比例不断升高分离出许多新的致病菌和以前未识别的病原体；,关注CAP中主要致病菌的耐药性,耐药肺炎链球菌PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）及其与内酰胺类药物交叉耐药大环内酯耐药肺炎链球
6、菌大环内酯耐药肺炎支原体,我国对CAP诊断的分层及常见病原体,分 组,常见病原体,青壮年无基础疾病患者,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 等,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,需要住院患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,需入住ICU的重症患者,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,社区获得性肺炎的诊
7、治策略,治疗场所选择：中国CAP指南,符合下列标准之一，建议住院治疗：(1)年龄65 岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:慢性阻塞性肺疾病;糖尿病;慢性心、肾功能不全;恶性实体肿瘤或血液病;获得性免疫缺陷综合征(AIDS);吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;近1 年内曾因CAP 住院;精神状态异常;脾切除术后;器官移植术后;lv慢性酗酒或营养不良;lw长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一:呼吸频率30 次/min;脉搏120 次/min;动脉收缩压 20 10 9/L 或 50 mm Hg;血肌酐(SCr)106mol/L 或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L;血红蛋白
8、90 g/L 或红细胞压积(HCT)30%;血浆白蛋白 25 g/L;有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少;X线胸片显示病变累及1 个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,治疗场所选择：应用CURB-65评分系统,符合以下任一因素:（每项1分）C-Confusion：意识障碍*U-Uremia：尿素氮 7 mmol/lR-Respiratory rate：呼吸频速 30/minB-low Blood pressure
9、：低血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄：age 65 years,*对人、地点、时间的认知障碍。,治疗场所选择：应用CURB-65评分系统,Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82.,0 或 1,2,3+,组 1死亡率低(1.5%)(n=324,死亡=5),组2死亡率居中(9.2%)(n=184,死亡=17),组 3死亡率高(22%)(n=210,死亡=47),家庭治疗,考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访,以重症肺炎入院治疗，特别是4 或5分时应考虑入住ICU,CAP,死亡率,治疗选择,肺炎严重程度指数(Pneumonia S
10、everity Index,PSI),当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。,针对CAP根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,药物,患者,病原体,病原体,病原体,病原体种类病原体耐药性,生理状态病理状态,选择合理抗菌药物的原则：3RRight patientRight timeRight antibiotic,抗菌谱/组织浓度/PK/PD指南推荐安全性,Right patient,重症肺炎诊断标准,出现下列征象中1项或以上者，建议收住ICU治疗 1.意识障碍。2.呼吸频率30次min。3.PaO260mmHg、Pa02/F
11、i02300，需行机械通气治疗4.SBP90mmHg。5.并发脓毒性休克。6.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50。7.少尿：尿量20ml/h，或80ml4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,传统的初始经验治疗观念.,存在的问题,由于效果不佳，可能经常要调换抗生素反复转换同类抗生素治疗(如在三代头孢中循环)，易导致耐药菌出现。严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡,重症CAP“降阶梯策略”,广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体（在获得培养结果之前早期使用
12、足够的抗菌治疗最有可能改善患者的预后）。随后（48-72小时）根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性。,降阶梯治疗策略的临床意义,防止病情迅速恶化根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗生素，可防止细菌产生耐药，并降低费用。,Right time,何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？,开始抗菌治疗的时机,首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用,社区获得性肺炎的诊治指南,美国IDSA/ATS:2007年,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,急诊收入病房的患者，第一次使用抗生素的时间
13、应是其在急诊科时。,Right antibiotic,参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向)先期抗生素应用。,感染特定致病菌的危险因素,常用抗生素的抗菌活性分类,杀菌剂(时间依赖型),氯霉素 氨基糖苷类 青霉素类 大环内酯 氟喹诺酮类 头孢菌素类 磺胺药 甲硝唑 其他内酰胺类 四环素类 万古霉素,杀菌剂(浓度依赖型),抑菌剂,浓度依赖性抗生素,概念：浓度依赖性抗生素是指抗生素的杀菌作用具有浓度依赖，药物峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。浓度依赖性抗生素，主要包括：氨基糖甙类和
14、喹诺酮类、甲硝唑。药效学和药代动力学峰值浓度（Cmax）/MIC的比值：比率值越大，疗效越明显（Cmax）/MIC为812时，临床有效率达90%。AUC（药物血浓度时间曲线中血浓度高于MIC部分的曲线下面积。AUIC：是药代曲线中血药浓度高于MIC部分的曲线下面积（AUC）与MIC的比值。比值越大，效果越好。,浓度依赖性抗生素的合理应用,血药浓度(mg/L),浓度依赖性抗生素的药代动力学的曲线及合理给药方法,浓度依赖性抗生素的药效学和药代动力学的特点决定了大剂量一天一次（qd）的给药，是最佳的给药方法，一次给药其短暂的高血浓度产生更显著的杀菌作用。,氨基糖甙类：副作用减少喹诺酮类：部分药物副作
15、用不增加甲硝唑：副作用增大,时间依赖性抗生素,概念：时间依赖性抗生素是指抗生素的杀菌作用，主要取决于血药浓度高于MIC的时间（TMIC），而峰浓度值并不重要。药效学与药代动力学 一般认为血药浓度高于MIC时间应超过给药间隔的40%，才可能获得满意的疗效。不同细菌血药浓度高于MIC的时间的临界值不同。,合理应用时间依赖性抗生素的方法：,小剂量均匀分次给药：血药峰浓度较低，但血药浓度高于MIC的时间将明显延长，因此需分次给药（头孢曲松例外）,社区获得性肺炎抗菌药物的选择,针对不同患者人群我国CAP诊治指南推荐建议,社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2006年,社区获得性肺炎抗菌
16、药物的选择,针对不同患者人群我国CAP诊治指南推荐建议,社区获得性肺炎抗菌药物的选择,针对不同患者人群我国CAP诊治指南推荐建议,社区获得性肺炎抗菌药物的选择,针对不同患者人群我国CAP诊治指南推荐建议,社区获得性肺炎抗菌药物的选择,对于CAP，指南推荐治疗方案涵括几乎所有抗菌药物,氟喹诺酮类-左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星-内酰胺类单药或联合新大环内酯类-青霉素、半合成青霉素、头孢菌素、酶抑制剂复合制剂、碳青酶烯。,社区获得性肺炎抗菌药物的选择,社区获得性肺炎抗菌药物的选择,总 结,社区感染的发生率远超过院内感染，在感染性疾病中占有重要地位社区呼吸道感染治疗时应综合患者特点及病原学特点选择合适的抗菌药物进行经验性治疗呼吸喹诺酮类如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星与其它抗菌药物相比具有一定优势，指南推荐用于经验治疗社区呼吸道感染,Thank You!,谢谢观赏,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博kingsoftwps,
