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1、第六章 呼吸功能监测,麻醉科,呼 吸（Respiration）,概念：是给全身组织输送氧气并排除二 氧化碳的过程。它包括三个基本环节：外呼吸 气体在血液中的运输 内呼吸,呼吸过程,外呼吸肺、胸腔运动将氧气直接输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程内呼吸组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程,呼吸功能监测的目的,1，对病人的呼吸功能状态作出评价。2，对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。3，掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案。4，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。,肺功能监测,肺容量测定：VT、IRV、ERV、RV、IC、VC、FRC、TLC肺通气功能测定：VE、
2、VA、MVV、TVC、VD肺换气功能测定：VAQC、Qs/Qt肺呼吸动力功能测定：C、Raw、WOBp,第一节 肺功能监测,一、通气功能监测二、换气功能监测,一、通气功能监测,静态肺容量动态肺容量小气道功能监测死腔率（dead space fraction，VD/VT）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）呼气末二氧化碳（PETCO2）,肺活量计,(一）静态肺容量,潮气量（tidal volume，VT）补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV）补呼气量（expiratory reserve volume，ERV）残气量（residual volume，RV）深吸气量（
3、inspiratory capacity，IC）功能残气量（functional residual capacity，FRC）肺活量（vital capacity，VC）肺总量（total lung capacity，TLC）,潮气量（VT）：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气量，正常成年男性603ml，女性为487ml，平均500ml。,补吸气量（IRV）：平静吸气后，用力做最大吸气时所能吸入的气量，男性2.16L，女性1.4L。,补呼气量（ERV）：平静呼气后，用力做最大呼气时所能呼出的气量，男性0.91L，女性0.56L。,残气量（RV）：深呼气后再也不能呼出的肺内残气量，男性1.53L，女
4、性1.02L。,概念和正常范围生理作用临床意义：增高 减少RV/TLC评价肺气肿的严重程度：20-35%正常；36-45%轻度肺气肿；46-55%中度肺气肿；56%重度肺气肿。,深吸气量（IC）：平静呼气后，作最大吸气所能吸入的最大气量，即潮气量与补吸气量之和，正常成年男性2.66L，女性1.9L。,肺活量（VC）：最大吸气之后最大呼气所测出的气量，正常成年男性为3.47L，女性为2.44L。,临床意义实测VC/预测VC（%）判断限制性通气功能障碍的程度。,功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内所残留的气量,正常成年男性为2.33L，女性为1.58L。,概念：ERV+RV生理作用和临床意义：FR
5、C在呼吸气体交换过程中，缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇时对肺泡内气体交换的影响，FRC减少说明肺泡缩小和塌陷。,肺总量（TLC）：最大吸气后存留于肺部的全部气量,正常成年男性为5.02L，女性为3.462L。,（二）动态肺容量,通气量（VE）在静息状态下每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量与每分钟呼吸频率。正常值：男性6.6L，女性4.2L。肺泡通气量（VA）在静息状态下每分钟吸入气量中所到达肺泡进行气体交换的有效通气量。VA=f（VT-VD）。正常值：4.2L。,分钟通气量和肺泡分钟通气量,分钟通气量=VT x RR分钟肺泡通气量=（VT-VD）x RR分钟通气量正常值6-8L/min，1
6、0-12L/min提示过度通气，3-4 L/min则通气不足。分钟肺泡通气量正常值4.2 L/min，反映肺真正的气体交换。,用力肺活量（FVC）,概念：FVC，FEV，FEV 1.0，FEV 2.0，FEV 3.0正常值 FEV 1.0 2.83L，FEV 2.0 3.30L，FEV 3.0 3.41LFEV 1.0%为83%，FEV 2.0为96%，FEV 3.0为99%临床意义判断较大气道的阻塞性病变，其中FEV 1.0 和 FEV 1.0%VC意义更大。,最大呼气中段流量（MMEF或FEF25%-75%）,概念正常值：男性3.36 L/s，女性2.28 L/s临床意义：是反映小气道通畅
7、程度的指标,最大呼气流速-容积曲线（MEFV曲线或F-V曲线）,概念简称为流量容积曲线，是指受试者在作最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积与相应的呼气流量所描记的曲线。正常值 实测值/预测值80%为异常临床意义 主要用于对小气道功能阻塞性病变的监测。,最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）,概念正常值男性为104 L/min,女性为82.5 L/min。临床意义,流量-容量环,在作最大用力吸入和呼气过程中，将其呼出的气体容积与相应的呼气流量所描记的环。反映了肺容积和整个呼吸周期气道的状态。,（三）小气道功能监测,小气道：吸气状态下内径 2毫米的细支气
8、管闭合容积（closing volume，CV）和闭合容量（closing capacity，CC）动态顺应性的频率依赖（frequency dependence of dynamic compliance，FDC）FEF 25%-75%MEFV,闭合容积（CV）和闭合容量（CC）,概念正常CV/VC%为12.7 0.5正常CC/TLC%为37.8 1.0临床意义,生理死腔量（VD）由解剖无效腔与肺泡无效腔组成。解剖无效腔：口鼻气管和细支气管这一段呼吸道，正常值：男性0.128L，女性0.119L.肺泡无效腔：一部分在肺泡中未能与血流发生气体交换的空间VD/VT正常值：0.20.35L.,（四
9、）死腔率（VD/VT）,死腔率（VD/VT）,概念：生理死腔量（VD）/潮气量（VT）Bohr公式：=（PaCO2-PECO2/PaCO2正常值：0.2-0.35反映通气效率,用于评价死腔对患者通气功能的影响,寻找死腔增加的原因。,（五）动脉血二氧化碳分压(PaCO2),反映通气功能呼气末二氧化碳(endtidal CO2 gas tension,PETCO2),PETCO2可反映肺通气和肺血流量PETCO2PACO2PaCO2如肺泡通气或肺血量减少通气/血流（V/Q）和肺内分流（Qs/Qt）发生变化，PETCO2不能完全代表PaCO2,上升支、肺泡平台、下降支、基线P、Q、R为呼气相R、S、
10、P为吸气相曲线与基线之间的面积是二氧化碳排出量,标准曲线分四部分,PETCO2的正常值为5kPa(38mmHg)左右，较PaCO2低0.40.8kPa(36mmHg)机械通气时维持正常通气根据PETCO2调节通气量,避免发生低或高碳酸血症确定气管导管的位置,如误插到食管内则没有CO2波形,避免发生麻醉意外及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障反映循环功能休克、心跳骤停、肺梗塞或空气栓塞、肺血流减少或停止，PETCO2分压可迅速降至零，CO2波形消失心肺复苏时，PETCO21.32.0kPa(1015mmHg),表示肺内有血流通过,可判断心脏按压的效果,二 换气功能监测,换气系人体通过呼吸作功，肺泡将
11、外界的氧弥散到肺毛细血管中，并把二氧化碳从血中弥散到肺泡，然后排出体外的过程。,一氧化碳弥散量（DLCO）,概念监测方法 单次呼吸法 恒定状态法 重复吸入法正常值 26.5-32.9ml/min/mmHg临床意义,肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）,概念正常值 6 mmHg，最高不超过15 mmHg意义 反映肺内气体交换效率的指标,肺内分流量和分流率,概念 Qs是指每分钟从右室排出的血流，未经氧合而直接入左心的血流量，Qs/Qt是指分流量和心排出量的比率。正常值7。监测方法：可计算分流率和分流量，计算公式如下：QS/QT=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2);其中CcO2代表肺泡毛细血
12、管末端血内的氧含量，CaO2为动脉血氧含量，CvO2为混合静脉血氧含量。意义：在排除存在心脏右向左分流的情况下，肺分流量增加是诊断呼吸衰竭的重要指标。,动脉氧分压（PaO2）与氧合指数（PaO2/FiO2）,氧合指数是常用的评价肺氧合和换气功能的指标。降低提示肺换气功能障碍正常300 mmHg200mmHg是诊断ARDS的诊断标准。,脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）,概念 通过动脉脉搏波动的分析，测定出血液在一定的氧分压下，氧合血红蛋白（HbO2）占全部血红蛋白的百分比值。成人SpO2正常值为 95%，新生儿第一天SpO2最低91%，27天SpO2为9
13、2%94%；成人SpO2 90%94%为氧失饱和状态（desaturation）；90%为低氧血症（FiO20.21）。,传统SpO2常见误差的原因,1.血红蛋白异常 SpO2仪有两个波长，所以仅能识别两种Hb，通常是O2Hb和Hb。如果出现COHb和MetHb时，SpO2便会出现误差。2.静脉内染料 存在于搏动性血液中的可吸收660nm和 940nm光的任何物质，都会影响SpO2的正确性。3.外周脉搏减弱 研究发现危重病人血流动力学波动较大，低灌注和末梢外周血管阻力会使SpO2信号消失或精确度降低。,4.运动伪差 病人活动对吸收信号会产生很大波动，而且是最难以消除的伪差。5.静脉搏动 SpO
14、2仪是以动脉血流搏动的光吸收率为依据，但静脉血的吸收光也有搏动成分，它可能影响SpO2值，故静脉充血时读数偏低。6.半影效应 如果传感器位置没有恰当的放在手指或耳垂上，传感器的光束通过组织擦边而过，产生“半影效应”，就会减少信号-噪音比例，使SpO2值低于正常。,第二节 呼吸运动监测,一般性监测呼吸肌功能监测呼吸力学监测呼吸中枢兴奋性监测,一 一般性观察,呼吸频率呼吸的幅度、节律和呼吸周期比率胸腹式呼吸活动的观察,二 呼吸肌功能监测,最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）最大跨膈压（Pdimax）,三 呼吸力学监测,气道阻力（airway resistance，RAW）,概念 气流在气道内
15、流动时所遇到的阻力。13 cmH2OLS。监测方法意义 升高常见原因：1）气管内径缩小；2）气管导管内径过小或接头过细过长。,肺顺应性（lung compliance，CL）,概念 单位压力改变时的容积改变测定方法意义 反映肺与胸廓弹性特征。总顺应性0.1L/cmH2O。,压力-容量环（P-V环）,概念：也称为肺顺应性环监测方法 围术期多采用旁气流技术意义 病人呼吸做功（WOBP）,（四）流速-容量环（F-V环）呼吸时流量和容量的动态关系。,（五）呼吸功（WOBp）监测：呼吸时所作的机械功压力容积。0.24kgm/min。,四 呼吸中枢兴奋性监测,第0.1秒驱动压的监测概念监测方法意义,第三节
16、 临床应用,围术期的应用呼吸治疗中的应用,围术期的应用,(一)、围术期呼吸功能监测的原则1、根据呼吸功能监测目的选择项目2、根据不同的呼吸疾病选择呼吸功能监测项目3、呼吸功能的监测必须与其他临床病情资料相结合,（二）对肺功能状态作出综合判断,1、对肺功能不全的严重程度作出分级2、对肺功能不全的病因学作出鉴别诊断3、对限制性和阻塞性疾病的综合判断,（三）对病人的麻醉手术耐受性作出评价,麻醉（全麻、中高位椎管内麻醉）、上腹部和胸部手术对病人呼吸功能有明显影响。MVV可作为胸部手术危险性的指标：MVV占预计值70%,手术无禁忌；50-69%应严格考虑；30-49%应尽量保守或避免；30%者禁忌手术。,（四）研究麻醉手术对病人呼吸功能的影响,通过对呼吸功能监测可对呼吸功能不全作出早期诊断和治疗，并指导麻醉手术方案的改进，有利于提高围术期病人的安全性。,呼吸治疗中的应用,（一）指导机械通气的实施1、指导呼吸机的使用与撤离2、指导通气模式的选择3、评价机械通气对肺功能的影响（二）评价呼吸治疗的效果,
