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1、积极谨慎的开展 2型糖尿病患者血脂异常的治疗,朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院2012-04-18 南京,纲 要,糖尿病是冠心病的等危症2型糖尿病调脂治疗的干预效果2型糖尿病合并血脂异常的行动策略,糖尿病患者更容易发生心血管事件,需要积极控制危险因素,糖尿病与心血管疾病密不可分,本世纪初，ACC和ADA共同认识到DM对心血管系统的危险性，初诊DM患者及全部DM患者中有心血管并发症分别占25%和50%以上，且DM患者的60-80%最终死于心血管疾病；DM罹患CVD的危险是无DM的2-4倍2型DM最常见的死亡原因心血管系统疾病,1059例2型DM冠心病死亡与1378例非DM+有/无MI史死亡情况,
2、糖尿病-冠心病的等危症,中国成人血脂异常防治指南指出：既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。,糖尿病易并发心血管疾病的重要原因糖尿病，血脂异常的高发人群,胰岛素抵抗不是一种疾病，而是一种病理状态它使人发生与心血管疾病关系密切的异常的代谢异常的危险大为增加50%2型糖尿病患者同时合并有血脂异常。另外，还有很多患者虽然血脂指标异常，但也同时存在脂蛋白结构的异常（如糖化LDL、小而密LDL、氧化LDL）,血脂异常是诱发2型糖尿病的危险因素,血脂代谢异常加重胰岛素抵抗血脂异常加重胰岛细胞功能缺陷McGarry等于200
3、2年提出了2型糖尿病即“糖脂病（Diabetes mellipitus）”的概念,血脂异常与2型糖尿病发病,n=432随访6年,中国大庆调查资料,基线血清TG(非糖尿病),糖 尿 病 发 病 率(%),2.5倍,血脂异常是导致糖尿病血管并发症的重要原因,冠心病（心绞痛心肌梗死）缺血性心肌病,脑梗死脑出血,肾梗死肾性高血压肾功能衰竭,下肢动脉梗塞肢体干性坏疽,眼动脉梗塞,动脉粥样硬化,血脂异常,糖尿病,糖尿病合并大血管病变的危害性,循证医学证明：调脂治疗有效降低糖尿病患者发生心血管疾病的危险,4S：主要冠脉事件 糖代谢异常与糖尿病患者,糖尿病患者患冠心病的危险性-55%IFG人群中：总体死亡率-
4、46%冠心病死亡率-56%主要心血管事件-36%血管再通手术-43%糖尿病患者中 主要心血管事件-42%血管再通手术-47%,Diabetes Care.1997；20（4）：614-620,CARE:糖代谢亚组分析的结果,糖尿病586例的亚组分析（与对照组比较）重大冠心病事件-25%(p=0.05)血管重建术-32%(P=0.04)IFG342例的亚组分析(与对照组比较)非致死性心血管事件-50%血管重建术-29%重大冠心病事件-23%,Circulation.1998；98：2513-2519,HPS：糖尿病亚组调脂治疗与安慰剂事件发生比较,The Lancet;Jun 14,2003;3
5、61：2005-2016,CARDS：主要心脑血管事件,东西方人群存在明显差异，西方循证医学给予我们很好的参考，但不能完全照搬到东方人群,东方人群(CCSPS),西方人群(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID),差 别,血脂水平,CHD发病率死亡率,膳食,遗传基因,生活方式,在“血脂指南”指导下，2型糖尿病合并血脂异常的行动策略,项目 危险因素变化 CHD危险性,LDL-C 1mmol/L（40mg/dl）57%1mmol/L 36%,HDL-C 0.1mmol/（4mg/dl）15%,HbA1C 1%11%,收缩压 10mmHg 15%,吸烟,Turrner RC，et al.
6、BMJ 1998,316:823-828,UKPDS-致冠心病的危险因素重要性,要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，糖尿病患者调脂首要控制目标是LDL-C;降低TC及LDL-C,首选他汀类药物;他汀类药物治疗在糖尿病患者心血管病二级预防中的作用十分明确.,中国成人血脂异常防治指南指导精神,当前我国他汀类药物应用的问题:不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎,心血管病综合危险的评价,(血脂以外的心血管病主要危险因素),我国人群最重要的危险因素高血压（BP140/90mmHg或已接受降压药物治疗者）其它危险因素吸烟低HDL-C血症*（40mg/dl）肥胖（BMI 28kg/m2）或
7、中心性肥胖（腰围：男性 90cm，女性 85cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性45岁，女性 55岁）,中国成人血脂异常防治指南人民卫生出版 2007年6月,*当个体HDL-C 60mg/dl时，综合危险评估时其它危险因素的数目减“1”,危险分层 确定高危病人,其他危险因素包括:年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史,高高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,关于“达标”问题的思考,中国2型糖尿病的控制目标:,26,2010年中国2型糖尿病防治指南,他汀类药物降
8、脂疗效“5-7定律”剂量增加1倍,调脂疗效在原有基础上仅增加约5-7%,Circulation,2000;101:207,20 40 80-32%-41%4-8%-15-25%,由于阿托伐他汀的耐受性问题,13%患者从80 mg换成40 mg，14.5%患者换成其他的他汀，更有8.2%患者换成辛伐他汀,%,p3x 正常值上限,p0.001,肌痛和肝酶升高情况(%),Pedersen TR et al.JAMA 2005;294:2437-2445.,IDEAL-严重不良反应结果分析,PI=placebo Rx=treatment,%with CHD event,Mean LDL-C level
9、 at follow-up(mg/dL),0,5,10,15,20,25,30,90,110,130,150,170,190,210,CARE-Rx,LIPID-Rx,4S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,1级预防,HPS-Pl,HPS-Rx,70,CCSPS-Rx,CCSPS-PI,血脂达标，LDL-C降幅大小，并非绝对反映降低心血管事件的有效性。调脂治疗的最终目的是控制危险因素，降低心血管事件的发生率。争取达标的同时,要考虑效益与风险的关系。,2级预防,达标问题:绝对?相对?,小 结,现今首要问题是使糖尿病人群尽早、广泛的进行调脂治疗。“达标”观念虽然越来越成为热门话题
10、，但我们要冷静看到目标值是很难正确划分的，是相对的，可能还会根据更多的循证医学进行修订。达标将其作为我们工作中的重要参考，但并不是需要一味的追求指标。调脂治疗是手段，临床转归终点减少的获益才是最终的目标。对糖尿病患者应结合血脂水平，进行全面评价，按照个体化治疗的原则，决定治疗措施。,糖尿病患者应用他汀类药物调脂治疗安全需谨慎,他汀类药物疗效和安全性的总体评价（一）,指南指出：他汀类药物治疗在降低高危患者的主要CHD事件、手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。目前，这些作用尚未得到充分的发挥，许多患者并未接受这些药物的治疗。因此，应该积极在临床上推广使用他汀类药物。,他汀类药物疗效和安全性的
11、总体评价（二）,指南同时指出：他汀类药物随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反应也会增加。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。我国已有个别因他汀类药物不良反应而造成死亡的事件。说明在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定进行严格监测，谨慎使用,以达到安全。作为东方人，可能治疗用合适剂量甚至药代学会与西方人有所不同，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。,基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低.肝损害 血肝酶升高,须注意，严重者极少 肌损害 可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕易致肌病的情况：高龄,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统
12、疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大监测预防严重危害 用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状,他汀类的安全性,发生横纹肌溶解的原因,他汀类与贝特类合用或者使用大剂量他汀药物 容易引起横纹肌溶解他汀类药物减少胆固醇合成致使肌细胞膜含量减少而不稳定减少辅酶Q的产生而引起肌肉改变增加细胞凋亡，可导致骨骼肌细胞损害贝特类药物可加重他汀类引起肌肉病变贝特类抑制他汀类的葡萄糖醛酸化作用，降低了他汀类的清除,安全有效推广应用他汀,指南要求严格
13、他汀类使用的注意事项:-根据不同对象进行危险评估,设定起始要求、治疗目标值-按需要降脂的强度和安全性合理选用药物-争取达标或LDL-C值降低30-40%-应用他汀单药或合并应用其他类药物-起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状-合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,2型糖尿病患者血脂异常较复杂，为治疗带来困惑,糖尿病发生高脂血症机理,胰岛素抵抗,血糖,胰腺胰岛素分泌,脂肪动员增强,TC,TG,LDL-C,HDL-C（混合性高脂血症）,病情加重,胰岛素分泌,VLDL,LDL受体数量减少、活性降低,LDL分解,TC合成,脂肪分解增强,病情较轻,致动脉粥样硬化脂蛋白表型,富含TG（TRL）的脂
14、蛋白升高,HDL降低,sLDL升高,AS,VLDL、CM残粒,sLDL比正常LDL具有更强的致AS作用,小而密的LDL-的百分比(LDL-100mg/dl时),sLDL使CHD的危险性增加4倍；使心梗的危险性增加6倍以上,Griffin BA,Freeman DJ,Tait GW,et al.Atherosclerosis.1994;106(2):241,糖尿病调脂药物选择的建议,糖尿病的主要死因是冠心病，而通过调脂治疗防治冠心病的首要目标是降低LDL-C，首选药物应是他汀类药。在临床的具体工作中，可根据糖尿病患者的不同类型血脂异常，做如下处置：当TG500mg/dl（5.65mmol/L）时
15、，首要任务是降低TG以防止急性胰腺炎的发生，可先使用贝特类药物。当TG200mg/dl（2.26mmol/L），可在他汀类基础上加用一些贝特类药。当若TG500mg/dl 且LDL-C 已达到治疗目标时，则应以降非HDL-C 作为治疗目标，此时可用贝特类药物或缓释烟酸。,糖尿病患者升高HDL-C,关于HDL-C，目前未见特别理想的药物。对于HDL-C偏低的患者，可建议适当增加体育锻炼或其他体力活动，必要时可适当选用贝特类药物、血脂康及缓释烟酸。但烟酸制剂在糖尿病患者中应用是否合适，目前仍有分歧意见。,糖尿病患者调脂联合用药,除特别严重的血脂异常外，一般应选择一种药物进行治疗。必要时，谨慎地进行
16、联合用药也是安全的，但剂量应小，同时对患者进行严密监测与随访。当他汀类药同贝特类药联用时，应首选血脂康与非诺贝特合用，而不是吉非贝齐，随访中除监测ALT、CK、BUN、Cr外，还应问是否存在肌无力、肌痛等症状，如有明显异常应及时停药。对轻、中度混合性血脂异常（TC和TG同时升高），也可先选用中药中药血脂康进行单药治疗。血脂康含有天然他汀及多种成分降低TG作用强于常规剂量他汀类药。,总结：糖尿病合并血脂异常的处理建议,控制高血糖,使血糖达目标值控制引起血脂异常的继发因素改善生活方式首先控制LDL-C水平,争取达到目标值,同时兼顾其它多种血脂指标调脂首选他汀类（血脂康），同时根据患者血脂特点及全身情况，注意用药的安全性，考虑是否使用贝特类或联用，个体化治疗血脂康含有天然他汀及多种成分，有效改善多种血脂异常，同时带来更多益处，副作用小，推荐糖尿病患者使用。,南京鼓楼医院,Thankyou for your attention,
