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1、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的相关知识,总医院肾内科 傅胜惠,相关知识,连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念CRRT管路的护理CRRT的基本操作CRRT的报警监测,CRRT基本概念,CRRT：所有连续性清除水和溶质的治疗技术。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHFCBP：连续性血液净化 2000年提出1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议,CRRT水和溶质清除原理,清除水 超滤 Ultrafiltration 清除溶质 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption,影响超
2、滤的因素,半透膜两侧压力梯度差（TMP）压力梯度差形成液体移动，不能通过膜的溶质做成胶体渗透压 透析器特性（膜超滤系数、膜面积）UFR=Lp*A*TMP Lp：膜超滤系数、A：膜面积,CRRT溶质清除原理,清除溶质 Diffusion Convection Adsorption,Efficient for removing small molecules,小分子物质血液浓度高膜内外浓度差大小分子物质易于扩散相同膜对小分子物质阻力小,不同物质的分子量,小分子物质：分子量500 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168 葡萄糖 180中分子物质：分子量5005000 绝大多数炎症介质 多
3、肽 778 维生素B 1355 胰岛素 5200大分子物质：分子量5000 肝素 11200 微球蛋白 11800 肌红蛋白 17000 白介素 31000 蛋白酶 35000 肿瘤坏死因子 39000225000 IgG 160000,影响弥散作用的因素,1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法：选择一块更易于溶质通过的薄膜 增加超滤出来的容量 溶质随水流移动，“溶剂拖移”,血滤器,通量（fulx）指滤器对于水的通透能力，通过超滤系数（Kuf）来定义 Kuf=ml/h/mmHg 高通量滤器 Kuf
4、20ml/h/mmHg 低通量滤器 Kuf10ml/h/mmHg通透性（permeability）指滤器对中分子量物质的清除能力 高通透性滤器：在常规流量和超滤速度情况下，对2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超过20ml/min,Adsorption,有些膜材料带有吸附特性：例如AN69膜发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 有饱和性,CRRT特点,稳定的血流动力学持续稳定的控制氮质血症和水电酸碱平衡能够不断清除循环中的毒素或中分子物质按需提供营养补充和药物治疗,CRRT病理生理指征,1.液体过负荷-保持水平衡2.代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物3.
5、严重的酸碱失衡-恢复酸碱平衡4.严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡5.容量治疗受限-营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应-清除或吸附炎症介质8.中毒-清除毒物或药物9.恶性高热-降温,CRRT临床指征,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS-重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARFCRF,CRRT会带来某些并发症,血栓出血：血液通路建立与拔除；抗凝感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量,CRRT临时管路建立,CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症导管置入血管通路性能
6、（血流量的保证以及再循环率）,理想临时血管通路需具备的条件,能在床旁简单、迅速置入使用简单安全无严重并发症能提供充足的血流量（100400mlmin）生物相容性好再循环率低,临时血管通路的模式（1）,动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环缺点：效率低（平均动脉压812kPa,流量50120mlmin）并发症多（血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血）目前很少应用,临时血管通路的模式（2）,静脉-静脉：利用血泵驱动血液循环优点：效率高 并发症相对少 广泛应用于临床,临时血管通路的建立,直接穿刺外周静脉 难以保证足够的血流量和治疗的连续性 只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允
7、许中心静脉置管情况中心静脉置管 满足理想血管通路的条件目前最常用,置管部位的选择,1.颈内静脉 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚2.股静脉 优点：出血时容易压迫，无气胸并发症 缺点：活动受限制3.锁骨下静脉 优点：解剖标志清楚，便于固定 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进而血管狭窄,置管部位的选择,ICU中常用股静脉：1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学 2.患者大多卧床 3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加关键：根据患者的情况选择颈内静脉：股静脉局部有损伤股静脉：严重心衰不能平卧、呼
8、吸窘迫明显增加气胸发生率时,CRRT管路的护理,管路护理的重要性规范化与感染控制 血管通路 冲洗管路 配套,管路护理的重要性,保证治疗进行的前提减少感染等并发症的发生避免更换管路导致对病情的影响减轻患者的经济负担减轻护士的工作量,血管通路的护理,固定感染控制封管功能评估,固定,妥善固定防止滑脱避免扭曲保持通畅,感染控制,操作熟练者进行操作血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2%碘酊,感染控制,无菌操作 洗手 使用最大无菌屏障,感染控制,专管专用加强监测敷料的选择及更换,敷料的选择及更换,敷料选择：透明、半透明聚氨酯敷贴 纱布：高热、出汗较多、渗血多更换时间：透明敷贴：每
9、周更换两次 纱布：两天更换一次 敷料潮湿，松动或受到污染应及时更换,封管,封管液的配置 凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml 隔日一次 凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间封管方法 正压封管,导管功能评估,上机前回抽导管去除导管内肝素确认是否通畅血流量是否满足血滤要求 使用20ml空针连接动脉腔，在6sec内被充满，相当于血流量200ml/min,导管功能异常处理,贴壁、引血不畅调整病人体位调整导管位置或方向适当减低血流速度动静脉反接 血栓形成尿激酶溶栓拔管,血滤配套的管理,选择配套正确安装妥善连接预防空气预防凝血感染控制,CRRT基本操作,护理相关CRRT基础知识概述CRRT
10、流程及护理关注内容 1.准备 2.连接 3.运转 4.结束,治疗方式比较,SCUFCVVHCVVHDCVVHDF,滤器前稀释pre-dilution,减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝治疗首选可用较高的超滤率（增加置换量）滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里的离子成分清除效率比后稀释低30%,滤器后稀释post-dilution,滤器内血液浓缩，增加出现凝血治疗时间短只可用较低的超滤率（置换量较少）需要抗凝血（使用抗凝剂如肝素）滤出液化学检测数据反映真正血浆里离子成分清除效率比前稀释治疗高30%,流程（CRRT的主要环节）,准备、配套安装连接（上机）运转（运行中）结束（下机）,
11、准备、配套安装,当病人确实需要行CRRT时医生 开立医嘱护士执行 确认 准备,CRRT前准备医护共同需要,了解患者：综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神智、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理,确认医嘱的所有项目,稀释法配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,物品准备护士完成,专用机器预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支置换液：12袋配套抗凝剂（肝素盐水或低分子肝素）,安装与预冲,从电源插头开始至开始治疗 应严格按机器指示的步骤进行，不可
12、提前操作顺序 可根据不同的机型按从上至下，从左至右的顺序安装管路和滤器，要求安装准确无误，连接紧密预冲 应充分排气，预冲完全，观察配套的情况，预防空气进入,管道连接,可靠、安全 护士操作，另一护士或医生检查再循环率 导管尽量正接,运行中平衡的控制（单位时间）,平衡=总入量（静脉补液量+胃肠入量+冲洗盐水量）-总出量（尿量+大便量+引流液量+Fluid Removed）Fluid Removed=滤出液（超滤液+透析液）-(置换液+透析液),参数调整,平衡设置平衡调整可以调整的参数 血流量 置换液速度 透析液速度 Fluid removed影响液体平衡的参数：Fluid removed,低血压,
13、原因 与引血有关，常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关前兆表现 HR 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解处理 减慢速度、补液、升压药,出血倾向,局部 穿刺点、皮肤、粘膜全身 消化道 胃液：OB阳性、咖啡色、血性 大便：OB阳性、柏油样、血性 神经系统：神智意识的改变处理 抗凝剂减量或停用,内环境紊乱,表现 血糖 电解质，变化过大 渗透压变化过大 血气：酸碱处理 修改配方及CRRT方案,低温,血液体外循环有关保暖 暖风被 电热毯 管路加热,确认治疗结束,如需要，为病人回血断开病人将配套从机器上撤下使用历史信息 病人治疗终止,下机,管道内血液处理物品处理导管护理,CRRT报警：预兆与处
14、理,CRRT报警源CRRT常见报警预兆及其处理报警处理,机器监测的项目,压力 传感器容量、重量 称气体 气泡捕捉器 设置允许范围报警,监测的压力,动脉压 Access pressure滤器压 Filter pressure静脉压 Return pressure废液压 Effluent pressure,CRRT常见报警,压力报警 动脉压 静脉压 其它压力 TMP P空气报警 血液中有气泡 血液中有微量气泡重量报警 置换液袋已空等 错误的重量变化,治疗中的典型压力,动脉压-50-150mmHg 滤器压+100+250mmHg 静脉压+50+150mmHg 废液压+50-150mmHg,动脉压-3
15、50mmHg,动脉压力呈极端负压状态原因 处理动脉管道夹住或扭结 手动解决问题，继续动脉采血导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管病人身体移动 恢复，寻找舒适体位血液流速过快感受器失灵 调整POD,静脉压350mmHg,静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结 静脉管道内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵,TMP,跨膜压，中空纤维膜两侧压力差TMP=（滤器压+静脉压）2-废液压正常范围 0300mmHg,TMP报警判断,TMP=（滤器压+静脉压）2-废液压 伪：压力壶膜复位 真：300400mmHg 偏高,TMP报警处理,减低置换液流速减低
16、病人脱水速率增加血流速增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P滤器下降压,P=滤器压-静脉压正常范围0150mmHg 150200mmHg 偏高,报警预兆,压力 逐渐升高接近上下限 升高或减低的速度 升高或减低的幅度设备异常声响（空转声、管道跳动）,P过高处理,200mmHg以上 考虑更换配套处理：降低血流速（但仍100mlmin）无有效降低应在15min内更换配套或停止治疗当P已达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓,滤器阻塞判断标准,滤器凝血TMP达到或超过 450mmHg P达到或超过 250mmHg,空气报警：AIR IN BLOOD,原因气泡配套安装不够紧密气泡捕捉器其它：利器,预防血液中有气泡,预冲时检查更换置换液 针头斜面置换液称 不能悬挂重物冲洗时 不能离开,其它报警,置换液空透析液空抗凝剂空废液袋满仪器晃动,报警处理SOP,静音检查原因解除原因继续,小结,CRRT报警 报告危急情况 发出紧急信号报警源 导管 设备 病人 CRRT常见报警理解CRRT,预防是最好的策略报警处理：静音、检查、解除原因、继续,谢谢！,
