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1、入 院 记 录姓名：XXX 工作单位： 性别：女 住 址：年龄：87岁 入院日期：2013年1月24日14时30分职业：退休 病历采集日期：2013年1月24日15时00分籍贯： 病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族 病史可靠程度：可靠婚姻：已婚 主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。 现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。患者自起病
2、以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。否认家族遗传病史。病史供诉者：体 格
3、检 查T：36.2，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，无病容，平车入院。皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及湿度正常。淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物， 乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇红润，口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。咽充血，扁桃体无肿大，舌居中，
4、声音无嘶哑。颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。肺脏：视诊：呼吸动度一致，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界正常，肺下界移动度6cm。 听诊：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。 心脏：视诊：心前区无异常搏动。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5 cm，搏动范围1cm，剑下末见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5 cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界无扩大。 听诊：心率78
5、次/分，节律齐。各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无 脉搏短绌，无交替脉。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，末见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕，其他无。 触诊：腹软，无压痛，无反跳痛, 末扪及包块,肝脏剑下末触及，右肋下 末触及，无压痛，胆囊末触及，莫菲氏征阴性，脾脏末触及，双 肾末触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。 叩诊：肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无 叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音3次/分，无血管杂音。肛门直肠外生殖器：无肛裂、外痔；外阴正常。脊柱四肢: 脊柱无畸形，无侧
6、弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。无杵状指（趾）无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿。无水肿。神经系统：详见专科情况。 专科情况：右利手，神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球各向运动可，无眼震。眼底检查：双眼底无渗出及出血，A:V=1:3，双侧视乳头无水肿。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧软腭上抬可，双侧咽反射灵敏，饮水试验I级。双侧颜面、四肢针刺痛觉对称。四肢肌张力正常，腱反射（+），四肢肌力5-级，双侧上肢Hoffmann征（-），双侧下肢Babinski征、O
7、ppenheim征、Gordon征、Chaddock征（-）。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准。颈抵抗一横指，双侧Kernig征、Brudzinski征（-）。 辅助检查结果：2013年1月23日头部及胸腰椎CT：左侧颞叶血肿（亚急性-慢性期），双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。胸8、12和腰2椎体多发压缩性骨折，其中胸8及腰2椎体为新鲜性压缩性骨折。胸椎间盘退行性改变。1月22日血糖：9.14mmol/L，心肌酶正常，钠：111mmol/L，氯：74mmol/L，PT:13.7s，FIB：4.48g/L，D2聚体：12.6ug/ml，1月24日电解质：钠：133.4mmol/L，氯：98.8mmol/L。入院诊断：1.发作性意识丧失伴上肢抽搐查因：继发性癫痫可能；2.多发性腔隙性脑梗塞；3.胸腰椎压缩性骨折；4.高血压病待诊5.高脂血症。上级医师： 病史记录者： 完成时间：2013年1月24日 17时00分诊断：1.继发性癫痫 ；2.多发性腔隙性脑梗塞；3.胸腰椎压缩性骨折；4.高脂血症。 XXX 2013年1月26日 11时00分出院诊断：1.继发性癫痫 ；2.多发性腔隙性脑梗塞；3.胸腰椎压缩性骨折；4.高脂血症。 XXX 2013年2月2日09时00分
