《神经内科入院记录.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经内科入院记录.doc（2页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、 姓名：* 出生地：山东省嘉祥县 性别：女 职业： 农民 年龄：42岁 入院时间：2012-03-30,05：56 民族：汉族 记录时间：2012-03-30,10：00 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 主诉：头晕、恶心、呕吐3小时。 现病史：患者于3小时前无明显诱因突感头晕，视物旋转，恶心、未呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰及胸闷、憋喘，无耳鸣、耳聋及视物成双，无饮水呛咳及吞咽困难，起病后未特殊处理，休息后未见好转，遂来诊。门诊行颅脑CT检查后以“后循环缺血”收入院。患者自发病以来，神志清晰，精神不振，言语流利，无肢体麻木及活动障碍。 既往史：否认高血压，糖尿病，冠心病史。否认肝炎，结核等
2、传染病史。既往有腰椎间盘脱出并手术史。否认外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。无放射物、毒物接触史。 月经及婚姻史：月经色红，量中等，无痛经史。适龄结婚，生育子女4人，子女身体健康，配偶身体健康，夫妻关系和睦。 家族史：家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。体 格 检 查 T：36.5； P：75次/分； R：18次/分； BP：156/91mmHg 中年女性，发育正常，营养良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结
3、无肿大。头部无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动，未触及震颤，心界不大。听诊：心率75次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩疼。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。 神经系统查体：神志清楚，精神不振，言语流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，未见眼震及复视， 双鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，腱反射（+），左侧肢体肌力级，余肢体肌力级，双侧巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。双侧感觉对称、正常，双侧指鼻稳准，无不自主运动。 辅 助 检 查 2012-03-30 颅脑CT示：未见异常。 初步诊断：后循环缺血 腰椎间盘脱出手术后 高血压病 */*病历记载病史与患者或家属陈述相符患方签字：
