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1、影响高龄胃肠道肿瘤患者术后康复的因素及围术期护理中国误诊学杂志2007年9月第7卷第2l期ChinJMisdiagn,Sep2007Vol7No,215181影响高龄胃肠道肿瘤患者术后康复的因素及围术期护理【主题词】胃肠肿瘤/护理;康复;围手术期护理【中图分类号】R735.053;R473.73【文献标识码】本文旨在观察影响高龄胃肠道肿瘤患者术后康复的相关因素,并探讨科学有效的围术期处理措施.1临床资料1.1一般资料高龄胃肠道肿瘤患者148(男95,女53)例,年龄7O88(平均76.1)岁.其中胃癌108例,结肠癌4O例.术前合并呼吸系统疾病15例(10.1),合并心血管系统疾病28例(18
2、.9),合并其他疾病19例(12.8),有明显营养不良者l18例(79.7).本组均经上消化道钡餐检查及胃镜肠镜病理活检确诊.术前均经积极治疗合并症并作充分的营养支持治疗,病情稳定后,再择期手术治疗.1.2影响因素1.2.1围术期营养不良本组术前已有明显营养不良者118例(79.7),说明术后6例切口裂开(4.1)与此相关.1.2.2病情危重,合并症较多该类患者及其家属可能因年龄因素,常就诊较晚,人院时已病情危重.且多伴有心肺功能不全且储备能力显着下降.术后并发肺部感染27例,除原有合并呼吸系统疾病外,还可能与全麻气管插管有关,不排除术后呼吸管理因素(1例为合并呼衰竭死亡).术后并发心功能不全
3、5例(3例术前就有心功能不良),2例与低蛋白血症纠正不善,围术期补充晶体液过多相关.1.2.3对手术,麻醉耐受性差,风险大高龄患者由于全身性生理功能降低,对手术,麻醉耐受性较差,且并存其他疾病的发生率高,因而麻醉和手术的风险较大.对原发病和并存病积极治疗,使其在最佳生理状态下接受麻醉和手术,这是提高麻醉,手术成功率及安全性,降低术后并发症和死亡率的重要环节.2护理对策2.1术前处理除常规进行准备外,应注意两方面:一是对合并症进行针对性,有效的治疗和护理;二是对营养不良者进行术前营养支持治疗.(1)手术前做好人院宣教,对合并肺部疾病者,术前戒烟,酒,给予祛痰药物,促进排痰,改善通气功能,适当锻炼
4、深呼吸运动,提高肺活量,改善肺功能,必要时使用抗生素,防治肺部感染.对合并心血管疾病者积极治疗原发病,纠正患者的心脏功能,注意评估患者对手术打击的耐受性,同时决定麻醉的方式.对其他合并症者也应积极治疗和采取有效的护理措施.(2)高龄胃肠道肿瘤患者营养不良的发生率高,文献报道可达85l_1,本组为79.7.术前确定营养不良类型,程度,估计可能引起的危险性,要求我们医护人员掌握简单的判定标准:体质指数(BMI,kg/m)是一个测定体重及营养状态的客观作者单位:南阳医学高等专科学校附属医院外科,河南南阳473058郑佳B【文章编号】10096647(2007)21-5181-02指标,BMI<
5、18.5,血浆白蛋白量浓度<35g/L时,表示营养不良,这类患者术后发生感染率高,所以术前营养支持很重要.2.2麻醉方式及术式选择术中监测是高龄患者手术成功的有力保证.由于此类患者对手术,麻醉耐受性差,合并症多,术后容易出现并发症,所以对术者是一种挑战,要求术者动作熟练轻柔,器械护士配合默契,尽可能缩短手术时间,强调手术方式个体化,提高生存率与保证良好的生活质量并重,是高龄患者手术的原则.麻醉的选择以全身麻醉效果更佳,全麻对心血管系统影响小且安全,还能保证供氧,麻醉连续性好.腹肌松驰,从而使手术顺利进行,为缩短手术时间提供可靠的条件.2.3术后护理术后密切观察患者的生命体征变化,加强抗感
6、染和营养支持治疗及基础护理.定时翻身拍背,按摩受压部位,防止褥疮的发生.对合并心血管疾病者,应加强对血压和心率的监测,必要时监测中心静脉压,合并肺部疾病者,加强呼吸功能的监测,加强体疗排痰,痰液黏稠时可雾化吸人或体外排痰机振动排痰,防止肺部感染及坠积性肺炎的发生.同时,液体均匀输入,防止循环负荷过重,引起心肺衰竭.3结果148例患者中,125例能手术切除肿瘤并可一期进行肠道重建,手术成功率84.5;术后并发肺部感染27例(18.2),并发心功能不全5例(3.3),切口裂开6例(4.1),应激性溃疡出血3例(2.3),死亡2例(1.4)(1例死因为晚期肿瘤器官衰竭死亡,1例为合并呼吸衰竭死亡).
7、其余均治愈或好转出院.4讨论高龄胃肠道肿瘤患者加强围术期的护理和积极有效的营养支持治疗是手术后顺利恢复的重要保障.手术前能进行肠内营养的,一般以肠内营养为主,由于肠内营养能维护肠黏膜屏障,更符合生理,品种齐全,使用方便,费用低等优点.肠内营养的方法较多,术前可采用口服,经鼻饲管,内镜置管,经皮腹腔镜下空肠造口等.但如果患者病情不允许经胃肠道进食,胃肠功能紊乱,不能吸收的情况下,可采用肠外营养,经中心静脉或周围静脉输注.经过积极有效的营养支持,待病情缓解,合并症控制情况下,择期行手术治疗.充分的术前准备,严密的术中监测是术中,术后恢复顺利的前提.加强术后护理和积极有效的营养支持治疗,对术后患者提
8、高免疫力,减少并发症,改善预后有至关重要的作用.本组并发症发生率27.9,低于文献报道的38.5%l_3,手术后肠内营养主张在术后4872h肠功能恢复后逐渐过渡.进行鼻饲时一定注意滴人速度均匀,温度保证在45C左右,量由少到多逐渐增加.对于肠内营养不能使用的患5182中国误诊学杂志2007年9月第7卷第21期ChinJMisdiagn,Sep2007Vol7No.21者应先进行肠外营养,而后逐渐过渡.不论何种方式,保证患者的营养供给是高龄胃肠肿瘤患者顺利恢复的关键.【参考文献】1陈双,吴一冲.肿瘤病人的营养支持EJ.中国实用外科杂志,2003,23(2):7375.E2陈峻青.胃癌外科治疗的现
9、状和未来EJ.中国实用外科杂志,1999,19(1):3031.E3嵇振岭,李俊生.高龄胃癌患者的临床特点与麻风险及外科处理EJ-I.临床肿瘤学杂志,2001,6(4):320322.收稿日期:20070520;修回日期:20070621责任编辑:牛松涛心率变异性测试音乐对手术患者的生理影响姬海霞,赵施竹【主题词】音乐疗法;心率;血压;人类【中图分类号】R45【文献标识码】B【文章编号】10096647(2007)21518201我院手术室199712开始对手术患者播放背景音乐,经随访满意率达到95.7.为进一步探讨音乐对人体的生理作用,我们对22饼行甲状腺切除手术患者进行血压,心率,心率变异
10、性的测试,观察音乐对手术患者的植物神经系统影响和患者情绪变化,结果报道如下.1临床资料1.1一般资料本组男7例,女15例,年龄1662(平均42)岁.麻醉选择:全麻3例,颈丛麻醉19例.文化程度:大学2例,高中(中专)12例,初中7例,文盲1例.1.2方法1.2.1测试项目用Spacelabs多功能监测仪监测收缩压(SBP),舒张压(PBP),平均压(MAP),心率(HR);用HDX-I型多功能监测仪测定心率变异性(HeartrateVariability,HRV)各项指标:低频成分(LF),高频成分(HF),低高频均衡性(L/F),总频谱(L+H).1.2.2测量方法患者进手术室即刻测量HR
11、V上述各项指标,接着在不昕音乐的情况下5min,10min,15min各测量一次,然后开始播放音乐,听音乐情况下同样在5min,10min,15min各测量一次.音乐选择慢节奏,抒情,流畅的轻音乐,曲目基本相同.为避免术前镇静剂的影响,本组测试前均不用术前用药2结果2.1血压,心率变化没听音乐情况下,血压,心率所有指标与基础值相比较P均>O.05.听音乐前后血压无明显改变.听音乐前心率无明显差异,但在听音乐后5min,10min时逐渐减慢,15min时心率减慢明显,与听音乐前及基础值相比,P<0.05.2.2HRV各项指标反映心脏交感和迷走神经活性的低频成分(LF),听音乐5min
12、时P为0.05;10min时P为0.019;15min时P为0.0048,与听音乐前基础值比较差异有统计学意义.高频成分(HF)受迷走神经张力的调节,是迷走神经活性的,指标.当听音乐到15min时,其P<O.037.总频谱(LF+HF)听音乐15min时,P<O.04.与听音乐前基础值相比较都显示作者单位:鹤煤集团总医院急诊科,河南鹤壁458000有显着差异.高低频均衡性指标(LF/HF)听音乐前后差异无统计学意.3讨论3.1心率变异性特性心率变异性是指逐次心搏间期的微小差异,它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调节,使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动.迄今已有大量研究揭示,H
13、RV正常心血管系统稳态调节的重要控制,反映了心脏交感迷走神经活动的紧张性和均衡性.近年来,围术期心率变异性(HRV)的研究已开始得到关注,围术期创伤,应激等多种因素均可影响患者的自主神经系统,使HRV出现显着改变】.HRV分析方法为深入了解围术期自主神经活性与均衡性的改变及其与各种因素的互动关系提供了一种新的定量测试手段.3.2心率变异性分析方法嗍HRV的分析方法主要有时域分析法和频域分析法两种.时域分析法计算较简单,指标意义直观,但灵敏度,特异性较低,不能进一步区别交感或迷走神经|的作用及均衡性.故在围术期HRV的研究中使用较多的方法是频域分析法即心率功率谱分析法(heartratepoue
14、rspectrum,HRPS).本组实验采用频域分析法另外HRV的变异性很大,个体差异非常明显,但每个个体在整个过程中的变化均有一定规律,故本组实验采用自身对照法.3.3心率变异性测试结果分析从测得的各项指标进行分析,当患者听音乐后,血压无明显改变,心率逐渐减慢,LF,HF,LF+HF指标与听音乐前比较都显示有意义下降,说明交感和迷走神经活性,随着播放音乐时间的增加而逐渐降低,从而显示整个植物神经系统兴奋性减弱.由此可见,优美,动听的旋律,通过听觉产生美感,会使人产生安宁,愉悦的心情【3.【参考文献】1王晓阳,李玉琢.老年患者围手术期心理护理EJ.中国实用护理杂志,2005,21(10B):6970.2王丽云,冯淼,李丹,等.音乐疗法对产后抑郁症患者的影响EJ.中国实用护理杂志,2005,21(12B):3435.3LisaSM,Albertl.ConsideringthefutureofmusictherapyJ.Artsych0therapy,1997,24(1):7577.收稿日期:2007一O420;修回日期:20070522责任编辑:牛松涛
