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1、Geriatric Medicine 404 Formosan J Med 2003 Vol.7 No.3 陈晶莹 台大医院家庭医学部 人口老化是人口转型population transition的必然结果，所谓人口转型系指人口自高出生率与高死亡率的均衡状态转变为低出生率与低死亡率的均衡状态。由於医药与公共卫生之进步使死亡率减少，但在家庭计画的推动下出生率的逐年降低以及战后婴儿潮之世代加入老年人口，台湾之老年人口将於民国104年后大幅增加。依照内政部的资料，民国90年的老年人口占8.8。台湾虽然人口转型的时机较欧美经济发达国家晚很多，但是增加的速度惊人，老年人口由7倍增到14的年数仅次於日本为
2、27年，估计在2030年代赶上这些国家的人口老化水准，台湾的老化速度，根据行政院经建会的人口推计的趋势，从1994年老年人口的7，於26年后的2020年加倍到14，而在16年后的2036年又增加为21。而年龄在80岁以上的老老人，其占人口比例之增加速度可能超过65岁以上的老年人口。台湾的生育率下降，至1984年人口净繁殖率低於替换水准replacement level，依据人口学者的推计，如果生育率维持低於替代水准，台湾的人口将於2025年后转为负成长，那时人口的老化状况，以65岁以上的老人人口而言，将由1990年的117万人，增加到400到500万人，老年依赖比也将由9增高到30。 而对长期
3、照护服务的需求，由台湾省家庭计画研究所举办之1989年第一次及台湾地区老人及保健与生活问题调查，60岁以上抽样调查，共完成4049案，完访率为92；及1993年第二次追踪，完成3151人，结果显示：由1989年到1993年的老人伤残disability比例减少，以日常生活活动ADL限制在1989年为7.5，在1993年为6.3；至少有一项复杂性日常生活活动IADL限制的百分比，也由1989年为7.5降为1993年的6.3。若将高性别比、年龄及教育程度的提高合并，可以解释70的伤残率下降。又依据吴淑琼教授1996年对台湾社区老人长期照护的需要量，推估65岁以上居家老人重度功能障碍有4万人左右，略
4、有障碍者有27万人，40年后将增为4倍。而根据胡明霞教授1998年的研究，65岁以上人口37健康良好，59健康不佳但可独立生活，4.63约5.5万需长期照护资源，其中6000人需机构照顾，约49000人需居家照顾。而依内政部2000年的资料，65岁以上需要长期照护者有9.1，估计约有17万老人需要长期照护。 再者 依照内政部民国89年老人状况调查，65岁以上老人样本数2807人，自觉自己健康好者41.19，普通者36.62，不好者21.91。65岁以上老人日常生活起居无法自行料理者占9.33，随著年龄增加而比例增加，80岁以上老老人可占19.82。主要照顾者在65岁以上老人以儿子或媳妇34.7
5、3为主，次为配偶17.90，再为看护工11.47，值得注意的是Title: Long-Term Care for the Elderly Author: Chin-Yin Chen Department of Family Medicine National Taiwan University Hospital Key Words: long-term care elderly geriatric assessment 老年医学 台湾医学2003年7卷3期 405 仍有14.15的人虽然有需要，却没有资源可以帮忙；而80岁以上老老人的主要照顾者仍以儿子或媳妇40.21为主，次为看护工17.26
6、，有5.85的人虽然有需要，却没有资源可以帮忙。看护工在年龄越老的老人照顾角色越重要，照顾及管理的品质如何？每七个日常生活起居有问题的老人就有一位没有家庭资源可以帮忙，社会或医疗资源是否能落实到老人身上长期照护的需求是否有系统的建立需要我们的积极努力。 同一报告中显示：65岁以上老人居住在老人福利机构者占5.59，80岁以上老老人占10.93；对老人安疗养机构之需求情形，觉得需要或很需要者，在65岁以上老人占32.42，80岁以上老老人则占33.71。在实际与需求存在很大的落差，并和国外老人居住机构比例约7相比，究竟是供需不足还是缺乏替代照顾如社区照顾或是自付经济不足还是福利政策无法落实到需要
7、的老人身上的确需要进一步的了解。而曾使用居家照顾服务者仅占2.1，但有23.51的65岁以上老人表示有居家照护服务之需求，供需之间有必要进一步探讨与规划。 而由现有的统计资料，卫生部门期望先由机构的普及满足无自我照顾能力中30的老人可得到机构式服务的目标，在1998年老人长期照护三年计画经费支持下，至2000年底，在各项长期照护资源，尤其是机构部分，已能满足民众的需求，如表一。台湾於2000年底老人人口数为1921308人，推估失能老人数105672人，需机构式照护者为31701人，而机构病床数为43921床。因此目前我国提供之床位数已不短缺，但是资源分布不均且品质有待提升。而社区化的意涵与目
8、标是否已在期望中前进因此，本文拟就社区化的长期照护、长期照护的体系及老年专科医师的角色，由巨观及微观来看老人的长期照护问题。 长期照护是指对失能者或失智者，配合其功能或自我照顾能力，所提供之不同程度之照顾措施，使其保有自尊、自主及独立性或享有品质之生活。其内涵为：?对身体功能障碍缺乏自我照顾能力的人，提供健康照顾health care、个人照顾personal care、及社会服务social services。服务可以是连续性或间断性，但必须针对个案的需求，通常是某种功能上的障碍，提供一段时间的服务?。因此长期照护应包含有诊断、预防、治疗、复健、支持性及维护性的服务。 评定长期照护的需求，基
9、本上需依照功能状态。身体功能障碍若以Katz氏日常生活活动activity of daily living ADL评估，包括：穿衣dressing、吃饭eating、活动移位ambulatory、上厕所toileting、洗澡或梳洗等个人卫生照顾hygiene，简记为英文单字DEATH；若以Lawton和Brody氏的复杂性日常生活活动instrumental activity of daily living IADL评估，包括：购物shopping、家务打扫housekeeping、理财accounting、备餐food preparing、交通运输transportation及电话使用te
10、lephone，简记为英文单字SHAFT，并加上服药medication、及洗衣laundry共八项。一位ADL正常和IADL大表一：台闽地区长期照护资源表 家数 床数 护理之家 175 8317 荣院护理之家 9 544 安养机构 610 32135 长期照护 9 182 荣家养护 14 2743 居家护理 313 居家服务 59 家支中心 104 日间照护 24 546 日间托老 28 管理示范中心 15 出院准备 84 呼吸治疗机构 27 居家呼吸治疗 10 失智照护 9 796 中华民国长期照护专业协会2001 Geriatric Medicine 406 Formosan J Med
11、 2003 Vol.7 No.3 部分正常的老人，有能力在家中生活；而长期照护系统的服务，可以协助一位IADL或ADL有部分障碍的老人仍可在家中生活，如：送餐服务使老人不需要自行购物及备餐；每周两到三次的协助洗澡服务使老人仍能在家中照顾自己。 而长期照护的模式到底应该如何提供呢 社区照顾community care的概念溯源於对十九世纪英国贫穷法案the Poor Law之机构式收容的批评，因为机构化的初衷原是为了改善收容者居住环境条件的美意，但由於将收容者与他人与社区隔离在没有隐私、选择权及单调的生活，收容者在机构中的生活并不愉快。1950年代后期，社区照顾也进入老人照顾的领域。1958年英
12、国卫生部长提出：?我们对老人服务的基本原则应该是：对老人而言最佳的地方就是自己的家，若必要时，可透过居家服务与以协助?。1989年英国社区照顾白皮书对社区照顾所做的界定为： ?社区照顾系指提供适当程度的支援，以使人们能获得最大的自主性，且掌握自己的生活。为了实现此目标，便有必要在不同情境裏，发展并提供各项服务。这些服务包括：从提供人民在自己家裏的家庭支援、对较需要密切照护者加强提供喘息照顾respite care和日间照顾、透过团体之家和临时收容所以增加可用於照顾之程度、到其他方式无法照顾者提供居家照护、护理之家及医院的长期照顾。? 这种社区照顾朝向去机构化de-institutionaliz
13、ation的改变主要目的在於： 1. 让人民尽可能在自己的家中或类似家中的社区环境中过著正常的生活。 2. 经由适当的照护和支援，以协助人民得到高度的独立自主性，并协助发挥最大的潜能。 3. 让人民对自己的生活方式及所需的服务有较大的决定权。 除了照顾品质上的考量，经济上的考量也是一个重点。社区照顾的花费约为长期机构照顾花费10。英国长期照护人口占用了社会局预算的四分之三强的经费，而住在自己家中的老人则仅花费社会局预算的五十分之一。绝大部分的人相信居家照顾是避免居住於机构中之最好方式，而长期照顾的病床可以留给最需要、最依赖的老人。而且能在自己家中安度老年，是绝大部分老人的愿望，以社区为基础的老
14、人家庭服务，提供个人照顾、家庭事务协助、备餐服务等，可以避免、延迟或取代昂贵的机构照顾 依照卫生署的定义，长期照护的服务方式，依支援单位提供的资源不同，分为：居家式、社区式、及机构式。 居家式 1. 家庭照护：家庭照护是长期照护的骨干，由家人、朋友或邻居所提供之非正式性的服务 informal support，一般而言，占社区老人由非正式性照护的80。其成本较便宜 是台湾目前最普遍的照护型态 也是台湾老人认为最理想的养老方式。但缺点是: 照顾人力不足、照顾者长期身心负荷压力、照顾品质缺乏专业性及无法提供技术性服务。 2. 居家服务在宅服务：指社政单位对低收入户提供日常生活的照顾服务。 3. 居
15、家照护：指卫政单位所提供的居家照护。目前服务以居家护理及医师出访为主。 社区式 1. 日间照顾日间托老：为社政单位对低收入老人日间的照顾服务，内政部也奖励地方政府办理对日间就业而无法照顾老人之子女提供日间照顾服务，更奖励老人安养养护机构办理外展服务计画以充分利用资源。 2. 日间照护：由卫政单位提供，接受照护者仍留居於家中只有部分时间前去接受治疗或照顾。 机构式 机构式应更细分为： 1. 居住照护residential care：居住照护依照 老年医学 台湾医学2003年7卷3期 407 Hawes的定义，是指在社区当中的一个限定空间中，群居两个或以上的无亲属关系的老人，并提供复杂性日常生活活
16、动IADL的协助，如洗衣服、备餐、打扫居住环境、监督按时服药、提供团体活动及运输等。居住照护在我国现行长期照护体系包括：老人安养服务及老人养护服务。 1 老人安养服务：申请对象必须符合年满65岁以上，身体健康行动自如，具生活自理能力者，院内提供居住服务、生活照顾服务、三餐饮食供应、疾病送医、文康休闲活动、亲职连谊活动。入住须洽社会局及各安养机构。 2 老人养护服务：申请对象必须符合年满65岁以上，生活自理能力缺损，且无技术性护理服务需求者，院内提供的服务比老人安养服务多增加了护理及复健服务。 2. 护理之家nursing home：提供24小时的日常生活功能、行动上、精神上及监督按时服药的个人
17、及护理照顾，并有物理治疗、职能治疗、营养谘商等，也提供临时性非重症的医疗服务。 根据多国的统计资料显示，大约有5到8的老人需要长期机构照护，其中3到5只需要一般性的居住照顾，2到5需要护理之家的照顾。但这个比例随著年龄有很大的差别，以护理之家的照护而言，在65到74岁的老人需要率为2，75到84岁为7，85岁以上就跳到20以上了。长期追踪研究显示65岁以上的老人在辞世前，有40的机会会住进护理之家，一但住进护理之家，55的人会住一年以上 而21的人会住五年或更久。老人大多能享有独立性的健康状态，只在生命的最后几年有功能上的障碍而成为医疗资源的显著利用者。 以社区为基础的照顾应能满足老人家居的支
18、持需求，可使老人生活的有尊严独立性、有参与性、并兼顾安全、公平、及减少机构照顾费用支出之考量。理想的老人长期照护系统应能促进个人的成长并尽量维持外在资源如: 居住环境，支持性及医疗系统的稳定性。 理想的长期医疗照护政策，是以社区为基础community-based、消费者为中心的照护模式 client-centered model。这个模式之特色为： 1. 长期照顾是社会整体的责任Care is the responsibility of the whole society：老人照顾并不是女性的责任而已，而是社会整体的责任。社区的资源依照老人的需求而取用，包括：运输transportation
19、志工陪同购物送餐到府计画meal programs及家庭协理员服务homemaker services等以维持老人尽可能独立在家中生活。 2. 去机构化Deinstitutionalization：工作人员协助老人尽量利用资源，维持在地老化aging in place的构想，政府也希望藉由支持老人的独立来减少健康支出。 3. 去中央化Decentralization：强调社工或护理人员背景担任之个案管理人case manager的判断，单一窗口的政策，不论在医院或社区，均能得到良好的服务。这个服务也具有医院社工与社区个案经理人相互转介的特色。 4. 健康社会及房屋政策整合以周全性的方式提供服务
20、Health social and housing policies are integrated so that care can be provided in a comprehensive way: 个案管理人负责安排在宅服务in home support services居住服务特殊支持服务及机构照顾服务。以消费者为中心的照护模式client-centered model，病人本身也参与决定接受服务项目的选择，而不是被动的被安排。 5. 访视医师访视护士物理治疗师及职能治疗师的到府服务使得老人得以在家中接受长期照顾System of home doctors visiting nurs
21、es physiotherapists occupational therapists has made it possible to be assured of receiving long-term care at home.社区健康中心内由洽询护士接案，初步根据问题安排需要的人员访视，如：单纯伤口护理，安排居家护理师，若需要进一步评估的，由个案管理人访视后，视需要安排各种医疗或非Geriatric Medicine 408 Formosan J Med 2003 Vol.7 No.3 医疗人员提供照顾，若需要进一步周全性老人评估comprehensive geriatric assess
22、ment CGA者，可由中心安排家庭医师作家庭访视，严重需要住院评估或日间病房照顾者，可转介医院老人短期评估及治疗中心Short Term Assessment and Treatment Center STAT center，老人科医师或老人精神科医师则是属於被谘商的医师。 由表二可以看出在90年代初期，相关国家中65岁以上的老人约有10-17住在家中或社区中，接受来自社区之外展服务，另外约有5-7住进机构中，社区照护与机构照护的使用比率约为2:1。而日本实行介护保险一年后，也显示在其介护保险对象中，32住在机构中，68 在家中接受居家服务，因此社区照顾已成为高龄化先进国家多年来发展老人照护
23、之主流。 根源於此，描绘长期照护体系之架构如表三。 一.长期照护中周全性老人评估的需求 一位老人在进入长期照护系统时，尤其是进入机构中，应该经过老年专科医师的评估。研究显示：以社区为基础的老人评估门诊，可以预防不适当的护理之家入住。护理之家入住前的周全性老人评估comprehensive geriatric assessment可以避免对可治疗的疾病和功能障碍treatable illness and functional disabilities之诊断不足underdiagnosis或未加以报告underreporting。同时，预防上的考量，如：流行感冒疫苗及肺言双球菌疫苗的注射、视力及听
24、力障碍的筛检、牙齿的照顾、行动力ambulation的评估等。而一般性的失智症、情感性疾病、甲状腺疾病、癌症的筛检也应在入住前依据病人状况及需要性加以安排。 综上所述，入住前或进入长期照护系统前的周全性老人评估目的在於： 1. 建立病患基本资料，以便长期追踪变化。 2. 了解进入系统前的状态。 3. 发掘医疗上功能上、社会上、及心理上的问题。 4. 了解病患本身的偏好或对其较安全的方式。 5. 安置场所合宜性的评估。 6. 预估出院或离开长期照护的可能性。 7. 拟定病患为中心的个人照顾计画。 二.长期照护中周全性老人评估的时间和地点 评估的需求常在依赖性增加的时候，通常是在需要住院的重大疾病
25、之后。如果是在医院中，老年专科医师的照会有助於出院计画的拟定，没有老年专科医师的地方也可由老年专科护理师或个案管理人，针对功能及心理社会层面的需求，加以评估及安置，并决定进一步照会的需求，评估地可以在医院复健中心门诊或家中。 表二：相关国家老人长期照护方式 国家 年代 65岁以上老人占全人口之百分比 65岁以上老人接受居家/社区式照顾百分比 65岁?陨侠先私邮芑故秸展税俜直热鸬?1990 17.8 13 5.4 挪威 1990 16.3 14 7.1 英国 1990 15.6 13 5.1 丹麦 1990 15.6 17 6.4 芬兰 1990 13.4 24 7.0 美国 1990 12.5
26、 4 5.4 台湾 2001 8.8 1.5-1.6 2.0 资料来源：OECD1996内政部2001卫生署2001 老年医学 台湾医学2003年7卷3期 409 三. 长期照护中周全性老人评估的流程 依据各医疗单位的组织不同，评估可以是： 1. 由具社工或护理背景的个案管理人一人负责，先就功能及心理社会层面的需求加以评估，再依问题转介给团队成员。 2. 由评估团队各成员负责，评估团队的成员及工作分配例如表四，团队成员再共同讨论交换资讯以决定治疗计画目标及安置，即所谓科际整合照护计画interdisciplinary care plan。 基本团队成员或照会成员尚可包括营养师药师神经心理师ps
27、ychoneurologist等。 四.长期照护中周全性老人评估之内容 表三：长期照护体系之架构 体系类别 职责及工作概要 . 1. 长期照护专责机关 如：长期照护管理局，掌理行政管理与研究事宜。 2. 经费支付中心 办理长期照护支付的行政管理。 3. 个案管理中心 办理长期照护个案转借追踪研究事宜。 4. 品质管理中心 办理长期照护研究管理事宜。 5. 人力培训中心 办理长期照护服务人员义工等之培训等。 . 1. 门诊医疗服务 提供门诊诊疗及病情追踪等之服务。 2. 急诊医疗服务 提供急诊治疗服务。 3. 住院医疗服务 提供一般住院治疗服务。 4. 短期评估及治疗中心 提供短期住院或日间病房
28、，作为老人评估以及后续安置计画或日间治疗之用，包括：医师、护理师、复健治疗师、营养师、社工等之评估与服务。 5. 紧急处置服务 提供紧急庇护场所，特别是精神疾患的短期留置。 6. 医师出诊服务 为社区独居不良於行或严重失智的老人，提供老人评估、诊察及治疗。 . 1. 机构照护服务 如护理之家、老人安养及养护机构。 2. 日间照护服务 如日间照顾或日间照护服务，日间照护也可提供护理、复健、营养、社工等之服务。 3. 居家护理服务 办理临床居家护理评估及服务，包括监督正确用药。 4. 居家复健服务 包括物理治疗及职能治疗，及居家安全评估。 5. 个案管理人服务 统整老人问题及现有资源，评估安置及安
29、排其他社区照护或支持服务。 6. 社工员服务 提供以个案为中心的相关社会资源。 . 1. 餐食服务 提供居家照护、日间照护等个案饮食服务。 2. 个人卫生 提供居家照护、日间照护等个案之洗澡等。 3. 家事服务 提供居家照护、日间照护等个案之家务整理。 4. 交通运输服务 提供居家照护、日间照护等个案，移动到他处之交通服务。 Geriatric Medicine 410 Formosan J Med 2003 Vol.7 No.3 一般周全性老人评估的内容 本期中另有专文介绍，仅列出摘要性内容参考。除了一般性主诉现病史过去病史用药史及目前用药外，尚须评估： 1. 智力状态Mental stat
30、us： 1 是否有失智症若有失智症应检查是否有可回复的reversible原因，如：TSH Vitamin B12等。 2 是否有瞻妄delirium若有瞻妄应检查是否有可回复的reversible原因，主要大类包括：代谢性metabolic感染性infective神经性neurologic药物引起drugs toxicity简记为MIND，但也要考虑眼耳等感官剥夺所致sensory deprivation及便秘等。 2. 情绪状态：是否有忧郁症等，可询问老人是偶有忧郁或心情不好若是，可再以老人忧郁量表Geriatric Depression Scale测试。 3. 沟通能力： 1 视力：询问
31、看电视阅读或其他日常生活活动，是否会因为视力不佳而有困难若有，则进一步测试。2 听力：老人评估的第一步，要先询问老人的听力如何或以你叫什麼名字来测试。 3 语言能力。 4. 活动力状态： 1 活动力变化：最近是否有活动力减低的情形若有，是否已有适当的医学诊断可以解释还是有因未诊断或治疗不充分的其他疾病所导致的活动力限制例如巴金森氏症等。 2 基本身体功能：测试是否能将双手掌置於头的背部双手臂能否高举过头双手能置表四评估团队的成员及工作分配例 成员 目标 工具或评估方法 社工人员 1.对背景资料之了解 2.了解个案的个人偏好 3.确认个案的家庭医师 4.目前所使用的长期照护系统 5.了解经济状况
32、及是否合乎补助款之申请6.提供给付方式的讯息 结构式或非结构式之会谈 护理师 1.病历回顾 2.身高及体重测量 3.忧郁症筛检 4.视力及听力筛检 5.日常生活活动及复杂性日常生活活动评估 1.老人忧郁量表Geriatric Depression Scale short form2.Katz ADL scale 3.Lawton IADL scale 4.Barthel Index 物理治疗师 1.步伐及平衡评估 2.行动所需辅具之选择 1.Timed Get Up and Go Test 2.Berg Balance test or 3.Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment Scale POMA 职能治疗师 1.日常生活活动所需辅具或居家环境配合事项 2.居家安全评估home safety assessment Safety assessment of function and the environment for rehabilitation 医师 1.病史及理学检查 2.智能试验 Folstein Mini Mental State Examination MMSE Barthel Index：为现行健保局要求居家护理的收案标准之一，也是外佣申请的标准。 老年医学 台湾医学.
