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1、青少年认知行为治疗(CBT),程明湖南省脑科医院临床心理科,青少年常见心理问题,情绪问题抑郁、焦虑、空虚等行为问题叛逆、厌学、网络成瘾、强迫等,2023/2/11,CBT是多种精神障碍治疗指南推荐的一线治疗方法,抑郁障碍焦虑障碍强迫症及相关障碍成瘾行为人格障碍,CBT的魅力,着重于目前的问题或困扰的解决稳固的、平等的合作联盟引导性发现教授患者或来访者学会如何自己帮助自己,心理干预工作的立足点,改变或拯救自己的人是自己，而非任何其他人。这个世界的救世主是人类自己。个体有自我成长的驱力，即具有保护自己心理健康和寻求恢复心理健康的自然能力。心理干预需要营造关心、支持、相互信任、尊重、平等、稳固的合作
2、联盟。,CBT基本概念与认知理论,什么是认知治疗?,以精神病理学的认知模型为基础的一种相对短期、以问题和目标为取向的心理治疗。运用多种“常识”技术达到治疗目标。运用认知模型对患者及其主要问题进行案例概念化是关键点。强调目前的行为、想法试图发掘规则、价值取向与假设。,Beck的认知模型,心理或精神障碍与功能不良性思维有关。个体如何看待自我经历影响他的情绪、行为和生理反应，即思维影响情绪、行为和生理反应。改变功能不良性思维可导致症状的改善。改变影响功能不良性思维的功能不良性信念（中间信念、核心信念）可导致更持久的改善。患者不断练习所学认知治疗的方法才能获得症状改善。,Beck认知理论模型,事件或情
3、景,思维或认知,行为,情绪,生理反应,李同学是数学课代表，和小陈原本是好朋友，小李的数学成绩很好，但上周段考小李的数学考的很差。这几天小李总觉得周围同学在心理瞧不上自己了，下课时小陈有一个题目不会做，小陈对前面的小王说，“请问你会做这个题目吗”，李同学听后就开心心理犯嘀咕了，以前小陈都是问自己的，这次怎么不问自己了，是不是看自己成绩不好了所以看不起自己了。接下来上数学课的时候，小李发现张老师没有问自己问题而是问了小陈，小李就更加不开心了，心理想老师也觉得自己不是好学生了，这可怎么办。,放学回家后小李原本要做数学作业，但一看到数学书就烦躁，想到成绩下降同学们就不理自己，老师也认为自己是坏学生，越
4、想越烦躁，于是把书一扔就开始玩起游戏了。,2023/2/11,区分事件、情绪、行为和生理反应,事件与想法的区别？想法和情绪的区别？描述事件、情绪行为与生理反应,自动化思维的特征,它们通常自发产生。它们常常不会被留意到。较容易觉察到的是与其有关的情绪和身体感觉。它们与比较明显的思维流共存。其内容和寓意与具体的情绪有关。它们常常是短暂的、一闪即逝的；有时象电报。它们可以是言语和/或想像。即使留意到，常常会把它们看作正确的加以接受，不会有反思。,引发自动化思维的情境,具体的外在事件其它想法、意象或记忆情绪行为生理反应,引出自动化思维,基本的问题：“刚才你脑海中出现了什么想法？在治疗过程中你注意到患者
5、的情绪变化或加重时，问这个问题。当患者向你介绍其问题情境或一段时间他的情绪有变化，问这个问题。如果需要的话，让患者运用想象介绍具体的情境或时间（好像发生在现在一样），然后问这个问题。如果需要或想要的话，让患者和你做角色演练，重现具体的情境，然后问这个问题。敏感到谈话中掺杂的自动思维。注：回到具体情形下引出自动化思维。,找出有用的自动化思维,将疑问句和用“如果怎么办？”句型表达的自动思维转换成具体预测的陈述句如果我无法应对怎么办?我没法应对。“如果她离开我怎么办?”她会离开我。,常见的认知歪曲,两极化思维/全或无思维：看问题的极端灾难化思维：将事情的后果灾难化低估正性信息情绪推理：感情用事、情绪
6、化贴标签夸大/缩小心理过滤读心症过度概括：以偏概全个人化：揽责上身“应该”或“必须”声明管状视野,认知模型:层次,自动化思维描述的是在意识中停留短暂、比较能够被个体察觉的想法。按照认知模型，这些想法是应激因素与潜在、持久的信念相互作用的结果。在案例概念化时我们将这些信念分成不同的等级：核心信念和中间信念，又被成为图式。,核心信念,最早期形成的、核心的且不可能再被简化的信念被称之为“核心信念”或图式。这些信念往往是一定方式个体组织信息的基础，以至于个体在意识层面都没有阐述或考虑过它们。这些信念可能被个体视为“绝对事实”或不需证实的公理，并在此基础上形成自己对现实的看法。,认知图式,图式这个概念是
7、指个体根据以前的认识组织起来的认知结构，这些认识是个体根据自己的特定经历总结出来的；图式指导新信息的加工过程以及已储存信息的提取过程。Beck&Kovacs,1986,核心信念或“图式”,可以将图式的功能的解释为“既像地图又像墨镜”。图式像地图，因为它反映的是组织信息的一种方式，这种方式能够预测行为的进程。图式像墨镜，因为它影响我们对外界的感知并影响我们关注什么信息。,核心信念和”图式”,图式可被描述为一个“认知三角”。这个三角的组成有：自我世界及他人未来,无助的核心信念：无能力的、无用的核心信念,我没有能力。我做什么事情也做不对。没有人或没有什么可以帮助到我。我无能为力。我无能。我软弱。我脆
8、弱。我是个受害者。我失去控制。我无法得到满足。我是个失败者。我有毛病。（我比不上别人。）我做得不够好（指成就感，不能获得别人的尊重）。,不可爱的、不讨人喜欢的核心信念,我不可爱。我不受欢迎。我不惹人喜欢。我没有吸引力。我是多余的。没有人关注我。我不好。我坏。我不值得。我没有价值。我是不同的。我有毛病（所以其他人不会爱我）。我不够好（以至于其他人不会爱上我）。我必定会被拒绝。我必定会被抛弃。我必定会孤单一人。,无价值的核心信念,我没有价值。我不会被人接受。我坏。我是个废物。我不道德。我是危险的。我有毒。我是邪恶的。我不配活着。,中间信念,通常含有布尔逻辑和条件包括“应该”、“必须”以及“如果.那
9、么.”的语句又称条件假设或规则常用词功能不良的假设,条件假设,认为核心信念是在生命的相当早期形成的假设中间信念是在儿童成长为成人阶段形成的。个体需要建立自己的策略、态度、规则以及用于组织自身经历的具体方法来形成适应性功能。如此就出现了中间信念和条件假设。,条件假设,认知模型没有假设核心信念直接引发自动化思维。根据认知模型，核心信念参与了中间信念的形成。,核心信念,假设,补偿/应对策略,情景,自动思维/表象,反应,CBT的认知概念化图表,童年期和早年经历,CBT基本技术介绍与练习,认知治疗所使用的技术,认知行为问题解决情绪环境生物人际关系支持试验心理健康教育,通用的认知治疗模式,情境自动化思维和
10、表象反应情绪行为生理,认知治疗清单,认知概念化稳固的治疗联盟日程设置家庭作业问题解决取向思维和信念的评估与改变复发预防,接诊开始建立关系评估与诊断建立初步的案例分析建立初始的治疗计划告知患者评估结果达成治疗协议治疗评估与结束,治疗流程,治疗的总体安排,评估第一次治疗挑战自动化思维、行为激活（十余次治疗）中间和核心信念的评估与改变（几次治疗或更长）准备结束治疗（1、2次治疗）巩固治疗、复发预防（几次）依据患者的治疗目标、时间、经济支付能力、改变动机以及治疗师的能力、时间不同而不同，无一定之规。,初始访谈（评估）,一般资料（民族、年龄、性别、受教育程度、婚姻、职业、宗教信仰、残疾等）主诉、现病史、
11、既往史、个人史、家族史个人成长、学习、工作、社交等领域的特殊经历、应对模式、人生观（中间信念、核心信念）、出现的AT、资源和不足自杀危险性评估精神科检查综合医院的躯体检查和化验结果量表评估结果诊断营销CBT、治疗设置（次数、频率、每次治疗时间、费用、保密、法律问题等）,形成案例概念化表,童年早期的特殊经历核心信念中间信念（规条、态度和假设）补偿策略不同情境下出现的AT、情绪、行为和生理反应,首次治疗的结构,设置日程反馈评估结果回顾主诉、发现并列出问题和设定治疗目标认知模式的心理健康教育讨论患者关注的问题布置家庭作业总结引出患者的反馈,问题列表,简要描述+细节+病人的原话发生频率、场合、持续时间
12、、严重程度、涉及的人员描述与问题有关的情绪、认知、行为、生理反应和人际关系从行为层面描述，客观，可衡量包括酒精、物质滥用或依赖问题和患者一起制定,患者与治疗师要达成一致关注症状或问题的缓解促进期望的行为或结果切实可行可观察、可评估具体化列出优先次序,制定治疗目标,与病人一起制定治疗目标,你希望经过治疗你的生活有什么不同？你希望行为上有什么不同？确保所制定的目标是行为上的目标。把大目标分解成可处理的小目标。确保目标是患者能掌控的。,每次治疗的结构,心境检查日程设置简单回顾上次治疗、检查作业完成情况讨论本次治疗设置的日程内容布置家庭作业阶段总结和治疗总结询问患者的反馈,完善案例概念化表,童年早期的
13、特殊经历核心信念中间信念（规条、态度和假设）补偿策略不同情境下出现的AT、情绪、行为和生理反应,质疑自动化思维,证据是什么正反两方面的？支持这一想法的证据是什么？反对这一想法的证据是什么？有没有其它的解释？最糟糕或最坏会发生什么？我能忍受吗？最好会发生什么？现实情况下最有可能发生什么？我应该做什么？我继续相信这一自动化思维，结果会是什么？我改变我的想法后，结果又会怎样？,质疑自动化思维,如果你的一个朋友处在这样的情形下，且有这种想法，你会对他/她说什么？看待这一情形最合理的、最有利于自己的方法是什么？,功能失调性思维记录表(DTR)指导语:当你注意到自己心情不好时，问自己：“我现在脑子里在想什
14、么？我现在脑海里出现的是什么”然后尽快把这些想法和图象记在自动化思维栏内。,用下述问题帮助构想替代思维：支持自动化思维的证据是什么？反驳自动化思维的证据有什么？是否有其它的解释？(3)最坏会发生什么？我能挺过去吗？最好会发生什么？最现实或最有可能发生什么？(4)我这么相信自动化思维，结果会是什么？如果我改变我的想法，又会有什么结果？(5)对此我应该做什么？(6)如果_（朋友的名字）处在这个情景，而且有这种想法，我会对他/她说什么？,实例演练,提出自己来访者、患者或者自己的例子,认识重建,关注增加负性情绪的情景、想法、意象第一步 识别适应不良性的认知(有具体预测或解释的自动思维)第二步解释这样的
15、自动思维能如何影响个体的情绪反应和行为,第三步：检查思维逻辑并识别认知扭曲1.证据是什么?支持、驳斥想法的证据?2.我是否在看问题的极端?(全或无思维)3.我是否把一个特例视为常态?(以偏概全)4.我是否在筛选情况的负性细节，而忽略其它?(心理过滤)5.我是否在否定好的经历?(正性贬值)6.我是否过早得出负性结论，即便缺乏事实证据?(过早断论）,7.我是否放大事情的重要性或将事情的后果灾难化?(夸大)8.我是否因为某个感受而认为有什么将会发生?(情绪推理)9.我是否在运用满载情绪、容易激发负性感受的言词？(贴标签)10.我是否让自己承担不属于自己应承担的责任？(揽责上身),列出其它选择 自动思
16、维只是事件的一种解释解释在很大程度上受扭曲的信息处理的影响在假定某个解释为正确前，让患者考虑所有可能的解释目的是让患者跳出负性信息处理模式,第四步：拟定合理的替代思维一旦列出了证据、检验了认知歪曲、探讨了其它解释，接下来的任务就是要根据逻辑推理来拟定一个“合理的替代思维”，比如对某个情景或事件更准确的评价。,问题解决治疗,解决问题的步骤：列出可能存在的所有问题明确选出一个要解决的关键问题：与自杀直接有关的问题，即自杀要解决的问题产生多个解决办法并分析每种方法的利弊选择一个或几个利多弊少的解决办法贯彻执行选定的办法评估其效果，修改方案再实施修改后的方案,作业,家庭作业是治疗不可分割的一部分目的是
17、提高依从性 在治疗中设定次数/天数，为患者开“处方”对指导如何进行练习的治疗部分录音(如：放松、认知休息、担忧暴露)运用监测记录表请患者打电话或发电子邮件汇报结果 在治疗中回顾上期作业 就不依从进行探讨、解决不要将患者理解为有“阻抗”请患者开始监测情绪反应的触发因素:想法和症状（思维记录）,Beck认知理论模型,事件或情景,思维或认知,行为,情绪,生理反应,从事愉快的活动,泡澡、淋浴、按摩、洗脚整理东西、做家务、种植花草放松、慢跑、快走听音乐、看电影或电视冥想回想已经完成的事回忆过去的愉快聚会打太极拳、做操、瑜伽,躺在阳光下笑旅行或远足与人聊天、与好朋友共度傍晚阅读结识新人穿性感的衣服骑自行车
18、,活动计划,核心信念,假设,补偿/应对策略,情景,自动思维/表象,反应,CBT的认知概念化图表,童年期和早年经历,识别信念和图式,识别出以自动化思维形式出现的中间信念给出假设的前半句直接引出规条或态度使用箭头向下技术检查患者出现的多个自动化思维并找出其中共同的主题直接问患者请患者完成信念调查表,运用箭头向下技术引出核心信念,治疗师：当小王说他工作太忙，没有时间和你一起吃饭时，你脑子里出现什么想法？患者：他不想和我在一起。治疗师：如果他真的不想和你在一起，那又意味着什么？患者：他不够在乎我。治疗师：如果他真的不够在乎你，那又意味着什么？患者：他真的不爱我。治疗师：那又意味着什么？患者：如果他真的
19、不爱我，没有人会爱我。治疗师：那又意味着什么？患者：我不可爱。治疗师：那又意味着什么？患者：就这个，我不可爱。没有人会爱上我。,“那又意味着什么？”,“如果那是真的话，有关最糟糕的情形是什么？”“有关比较差的情况是什么？”“如果那又怎样？”“那对你来说，意味着什么？”,终止治疗,第一次治疗就开始让患者为终止治疗做准备 探讨持续治疗的好处和坏处 逐步减少治疗频率来练习终止治疗 检验完全终止治疗的反应 鼓励患者进行自我治疗来为终止治疗做准备 鼓励患者坚持对治疗做笔记 安排“巩固治疗”预防复发，制定预防复发计划（治疗的收获、目标、复发的诱发因素、复发的征兆、发现征兆后做什么应对、有规律地做什么预防复
20、发）,讨论与答疑,对CBT的常见误解,CBT就是只想好的方面CBT太简单了CBT是自欺欺人、阿Q精神、自我愚弄、一叶障目CBT是让人脱离凡尘、不思上进、被动放弃和听天由命接受CBT治疗就意味着我的想法有问题，就是我错了，就是我在让步CBT就是辩论或者说服对方,那么如何看待CBT？,答案不止一个，但绝非前面所言学会朝向合理目标主动改变既往功能失调性的模式一步一步学习应对，而非顿悟后突变,认知行为治疗,与我们每个人的日常生活密切相关。有助于自我帮助，改善心理健康状况，提升生活质量。学习认知行为治疗先从自我治疗开始。安排专门的时间做认知行为治疗。严格按认知行为治疗模式开展治疗是真正掌握CBT的必要条件。接受案例督导是掌握CBT的关键。,2023/2/11,“湖南心理治疗”交流微信群,谢谢大家！,
