门诊病历书写范例(精品DOC) .doc

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1、门诊病历书写范例 一、 咽异物食鱼后咽部异物感 3 小时。 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。 PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物二、 急性会厌炎咽痛 5 小时 患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧,1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感, 同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。 各鼻甲无肿胀,双中鼻道无

2、脓涕无新生物。 张口无受限,口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡 增生。 无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。 诊断:急性会厌炎 R: 1留观,密切观察呼吸及生命体征 2向上级医师汇报 3静脉点滴抗生素及激素 4床旁备气管切开包 5病情平稳后行血常规检查 签名:xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突

3、无压痛。 鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体 1 度肿大,表面 无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。 Imp:急性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 签名:xxx 三、慢性

4、咽炎 2004.11.25 咽部异物感 6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃 体 1 度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及肿大

5、淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、中药:冬凌草片 100# / 4# Tid 签名:xxx四、 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。 患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。 既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。 五、 变应性鼻炎 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏, 每次平均连续 13 个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一

6、 小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也 有类似疾病病史,曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。 P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 六、急性鼻炎 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。 P.E:T 37.5,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。七、鼻中隔偏曲 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重, 曾在

7、外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲” ,用麻黄素治疗,无明显好转。 P.E:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈 C 形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻 道及嗅裂未见脓性分泌物。 八、急性化脓性鼻窦炎 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通” 三天,症状无明显好转。 P.E:T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液, 见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕 九、鼻出血 左

8、侧鼻腔反复、间断出血 3 天。 3 天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴 有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物 及食物过敏史。 P.E:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨 嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。十一、急性外耳道炎 年月日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。无耳溢液,无听力下降。 P.E:右耳屏压痛() ,耳廓

9、牵拉痛() 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓 膜看不见。 左耳() 鼻、咽、喉() Imp:急性外耳道炎(右) R: 12酚甘油 10 毫升/滴耳,3/日。 2抗生素。 3. 局部理疗。 签名:xxx十二、急性化脓性中耳炎 右耳痛 3 天伴流脓 1 天 3 天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕 吐。既往无中耳炎史。 P.E:右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。 左耳道清洁,鼓膜正常。 Imp:急性化脓性中耳炎(右) R: 1.全身应用足量的抗生素(应做药敏试验) 2.局

10、部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx 十三、分泌性中耳炎2 年来双耳听力下降,伴鼻堵、脓涕,偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫,经当地医院治疗,听力改善欠佳。 偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。 P.E:双耳鼓膜完整,内限,光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后,内窥镜检查见鼻咽顶 0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽:轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体 II ,无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋 巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋,PTA 右耳 58dB,左耳 52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示:鼻咽顶软组织影,光滑,境界清楚。 十四、良性阵发性位臵性

11、眩晕 无感冒等诱因出现眩晕 2 天。 患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕, 每次发作持续 40 秒左右。 伴有恶心、 呕吐,无听力下降,无意识丧失。 既往:3 个月前类似发作, 1 天后自发缓解,听力无下降。否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过 敏史。 PE:一般情况可,神清、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝 下时向左。 电测听(-) 声导抗(-) OAE(-) ABR(-) 前庭功能试验:位臵性和变位性试验(+)水平眼震,潜伏期 3 秒,持续时间 20 秒,有疲劳。 十五、梅尼埃病

12、4 年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续 3-4 小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失, 伴有右耳听力下降,低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听, 此次相同症状发作 1 小时。 既往:否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。 PE:一般情况可,神情、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度,向左。 十六、鼓膜外伤 右耳外伤 1 小时。1 小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼,右耳流血,右耳鸣,嗡嗡声,右听力下降。患者无眩 晕,无意识丧失,

13、无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往:否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无中耳炎病史,无药物过敏史。 PE:一般情况可,神情、精神可。Bp:110/80mmHg。 左耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。 右耳廓无畸形,右外耳道充血,无渗出。鼓膜标志清楚,前下方紧张部裂隙状穿孔,周围血迹,鼓室内无渗 出。 电测听:右耳传导聋,PTA35dB 声导抗:无法引出。 十七、上呼吸道感染主诉:咳嗽3天伴有发热1天病史:患者3日前自觉鼻塞、流涕,轻微咳嗽,自服抗感冒药物效果不佳,近1日觉畏寒,发热,体温37.7。遂来本院就诊。检查:患者神清,

14、查咽喉部红肿,扁桃腺()双肺呼吸音清,心脏听诊无异常,腹检无异常。血象WBC正常,L稍高。余()。十八、漫性胃炎反复上腹部隐痛3年,加重3个月。自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。过去健康,无肝病及胃病史。体检: p 75次min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查十九、消化性溃疡上腹部隐痛1年,伴头昏、黑

15、便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后23小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约1520分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 体检神志清楚,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+。 处理 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络,活血止血: 云南白药0.5qid

16、 白芨粉6g bid3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血二十、高血压【主诉】间断性头晕头痛10余年,加重1周。【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达160/100mmHg,间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症

17、状,不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状,无呕吐物,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰等不适症状,自行服用药物,症状可缓解。今日为求进一步治疗。患者发病以来,精神、睡眠可,大小便正常。二十一、糖尿病口干、消瘦X月 患者自XX月以来,无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进,伴体重下降XX公斤,病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症,患者未予重视,未行特殊诊疗,近日体检查血糖升高,达XXmmol/L,为求进一步诊疗,故来我院。二十二、急性胃肠炎腹痛、腹泻1天患者1天前因食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食。出现阵发性上腹部绞痛,无放射痛,解水样大便6次,伴恶心,呕吐6-8次,为胃内容物及水样

18、物,无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛,无出汗,无发热。无胸闷、心悸,小便正常。无抽搐,无意识不清,无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊,给予口服药物(具体不详)治疗后仍有恶心、呕吐,伴有腹泻、腹胀,无发热。既往体健。未发现药物、食物过敏史。体格检查:T:37.1 0C,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/70mmHg。神志清楚,无脱水貌,查体合作。瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律齐,无杂音。腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛,麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进,约7-8次/分。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:血常规:WBC 17.810

19、9/L,N 83.9。便常规:WBC:8-10/HPF,无粘液及脓血。二十三、流行性腮腺炎主诉 一天前开始发烧,恶心,呕吐,现病史: 患儿首先是腮腺肿大,以耳垂为中心,向前、后、下发展,状如梨形,边缘不清;局部皮肤紧张,发亮但不发红,触之坚韧有弹性,有轻触痛。, 体格检查:呈足月儿外貌,发育良好 ,营养良好,面色红润,神志清楚,呼吸平稳,无发绀,无兴奋、激惹、抽搐、昏迷,无脱水貌。皮肤温湿度正常,弹性正常,无水肿,无黄疸,颜面、躯干、四肢、手足心,无皮疹,出血点全身散在、颜面、躯干、四肢,腹壁脂肪厚/cm,皮肤硬肿无,部位:小腿、大腿、臀部、上肢、躯干、颜面、全身,头颅五头颅正常,无畸形,骨缝

20、无开裂。耳无畸形,外耳道无分泌物。鼻无畸形,无分泌物,咽无充血。颈对称,颈软,呼吸均匀,双肺呼吸音清晰 ,未闻及啰音 。心率 /次/分,律齐,无杂音。腹正常,全腹柔软。肝脏未触及 ,脾脏未触及 。叩叩鼓音,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音。肠鸣音正常,无血管杂音二十四、慢性支气管炎-急性发作间断性咳嗽、咳痰10 年,加重5 天。 于10 年前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽为间断性,较剧烈,痰为白色粘痰,量多,不易咳出,治疗后症状消失,此后每年经常发作,持续时间3 月以上,均治疗后症状消 失。近5 天来上述症状加重,无恶心呕吐,无头痛,无视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、 胸闷等症状,未进行治

21、疗。今特来我院治疗,发病以来,食纳少、睡眠差,大便少,小便正常。 既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史,否认有重大外伤史,否 认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍,长于本地,生活居住条件一 般,否认有疫水、疫区接触史,否认有毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。家 人均健康,否认家族遗传性疾病,否认家族中有传染病史者。 查体:T:36.3 P:70 次/分 R:20 次/分 BP:130/50mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,自动体位,查体配合;全身皮肤粘膜 未见黄染、皮疹;全身各浅表淋巴结均 未触及;头颅五官无异常外形正常,咽无充血,扁桃体无肿大、

22、脓点;双腮 腺区无肿大,无压痛;颈软,两侧对称,双肺呼吸运动对称,呼吸活动度对称,语颤正常,无胸 膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,肺界正常,呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,未闻及哮鸣音,语音共振无异常,未闻及胸膜摩擦音;心率70 次/ 分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,生理反射正常。二十四、尿路感染主诉:尿急,尿频,尿痛一周现病史:该患一周前服用排石药物,结石颗粒随尿液排除,引起尿路滑伤,后又上去浴池泡浴,在洗浴回来的路上,就有尿急,尿痛症状,在家自服氟派酸三天后,尿急尿频缓解,但此期间,发现有尿道口流黄色脓样分泌物,并有痒感,自觉得会阴部有肿胀。至来诊

23、时。 检体:T36.5,R20次/分,P75次/分,BP140/90MMHG 二十五、 原发性高血压主诉:头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1 天。 现病史:20 年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力 减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断 为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。1 天前晨起出现头晕、头胀 痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片 病情无缓解,于今日来本院求诊,门诊既往史:“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,无传染、遗传病史,否认药物过敏史,无外伤及手术史

24、, 无输血史。 个人史:生于原籍,无烟酒等不良嗜好; 家族史:原发性高血压否认家族、遗传、血液性疾病。 体 格 检 查 T 36.5 P60 次/分 R 22 次/分 BP 150/90mmHg。 发育正常,肥胖,神清合作,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄 染、瘀点、瘀斑;头颅五官无畸形,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。颈部对称,颈软、双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心率 60 次/分,心律,心音正 常,各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦,肝脾肋下未扪及,无压痛及反跳痛,未 触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,生理反射存在,未引出病理反射二十六、急性胃肠炎主诉:上腹部疼痛、腹泻3天伴乏力

25、1天 现病史:3天前患者因过食油腻食物和喝蜂蜜开水后感上腹持续性隐痛,伴腹泻、解水样便约10次每天、阵发性加重,无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、咯血,无血尿及二便失禁等不适,1天前上述症状加重伴乏力。未就医。于今日6时30分来我院就诊,门诊以“急性胃肠炎”收人院,患者病来精神、饮食、睡眠差,二便通畅,体重明显下降。既往史:既往体健、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认“糖尿病”等遗传病史,无外伤史、手术,无药物、食物过敏史,预防接种史不祥。个人史:生于原籍,近期未到过流行病疫区,无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。家族史 :无类似病史及遗传病史。体 格 检 查T 36、2 P 78次/分 R 24次/分 BP 50/46mmhg,发育正常,营养差,自动体位,急性病容,神志清醒,表情淡漠,眼睑凹陷,皮肤弹力消失。查体不合作,记忆力、理解力、判断力未完全消失,言语不清。全身皮肤、巩膜无头颅五官无畸形,咽红,扁桃体不大,颈软,双肺未闻及干湿性罗音,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,无压痛,反跳痛,肝脾未扪及,Murphy征,全腹叩诊鼓音,肠鸣音8次/分,生理反射存在、病理反射未引出。

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