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4、评审材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日期：姓名性别2寸彩照民族出生年月（以身份证为准）身份证号码文化程度职业职务/职称联系电话电子信箱通讯地址邮编从艺起始年项目认定为昆山市级非遗项目时间（具体到年月）个人简历（字数不超过300字）传承谱系擅长技艺与特色成就成果填写本人从艺以来在所传承项目的技艺方面所取得的成果：包括所获得的奖励、荣誉称号、公认的技艺革新成果、创作作品被收藏情况等。近5年来的实践活动本人在近5年中开展生产、演出等实践活动的基本情况，年均生产创作作品数量、演出场次、在所传承项目所获得的奖励或突出成果。授徒传艺情况徒菊那匕姓名、所达到的医艺水平（职
5、称、成就等）。近五年来开展公益性活动情况开展资料收集整理研究与进行展示、展演、培训等公益性传播活动及所获奖励（荣誉称号）。照片著作权人姓名：拍摄时间：拍摄地点：照片说明（80字以内）：昭v片著作权人姓名：拍摄时间：拍摄地点：照片说明（80字以内）：昭v片著作权人姓名：拍摄时间：拍摄地点：照片说明（80字以内）：申报 材 料 授 权 书 与 履 行 代 表 性 传 承 人 义 务 承 诺 书本人自愿申请为昆山市级非物质文化遗产代表性传承人，同意昆山市文化行政主管部门无偿使用本申报材料。本人承诺在申报成功后，积极履行相关法律法规文件规定的各项传承义务，接受各级文化行政主管部门的业务指导，配合其开展与非遗保护相关的各项工作。签字（盖章）专家评审委员会名单姓名性别年龄专业职称单位联系电话签字专家评审委员会意见专家组组长（签字）年月日昆山市文化行政主管部门认定意见（盖章）年月日申报第三批昆山市级非物质文化遗产传承人推荐表区镇或行业协会（盖章）序号项目类别入选市级名录时间项目名称申请人信息姓名性别民族生月出年从艺起始年工作单位备注
