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1、危急重症的识别,北辰医院急诊科 任思思,医生是与生命打交道的。致命问题以普通症状表现出来的应培养判断致命问题的能力,最重要的病情判断死亡,其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。要判断会不会死？即死？1-2小时？只有医生心中具有这种理念，才能作出正确决策、果断的急救措施正确的告知。使家属对死亡有心理准备,患者XXX，女，16岁。主因头晕乏力、咽痛关节酸痛2天伴恶心。附近地段医院给予上呼吸道感染药物治疗。家属不放心三级医院复诊，BP 80/40mmHg,口服药回家。患者转归？,患者XXX，男，52岁。主因头晕乏力关节酸痛2天。曾于另一所医院就诊查头CT未见异常，口服感冒药物，仍坚持
2、上班，头晕憋气加重伴呕吐2次，再次就诊，BP 80/50mmHg,心电图窦速。转归？,以消化道症状及上感症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。重视生命体征,快速评估要点,主要是生命体征的评估 快速判断有否生命危险 及时采取急救措施神志气道：气道是否通畅呼吸：呼吸频率、深度、节律循环：脉搏、心率、心律、血压、末梢循环指端血氧饱和度血糖、心电图,致命性生命体征,危重征象之一,呼吸困难,一、呼吸频率可初步判断病情,二、危重指征,三、最危急的,四、最常见端坐呼吸,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是的是心肺疾病，约占90%；先排除肺压缩疾病如气胸、胸腔积液等。,气胸,气胸是突然发生呼
3、吸困难，主要体征是病侧呼吸音减低。气胸误诊呼衰、心衰,五、最复杂ARDS,肺炎合并呼吸困难=病情急危重，提示病变广泛或ARDS老年人+肺部感染，糖尿病肺部感染低氧血症；ARDS：腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死,六、最隐蔽的,肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病,心包疾病,心包疾病很隐蔽。心电图：低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。,神经肌肉疾患,肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到憋气或SaO2下降常见病因：格林巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。有机磷中毒抢救过程，药物,四肢无力,女 27 上午因咽痛，发热当地卫生院输液，并用氟美松10mg下午4点头晕、四肢
4、无力来急诊，伴呕吐开单作CT，返回后取血，濒死状，心脏骤停,心肺复苏时；回报血钾1.85mmol/L.应吸取教训：1.病史决定检查；病史有甲亢;2.偏瘫CT；四肢瘫神经肌肉3.先看呼吸、心电图。,七、其他,肝硬化呼吸困难肝肺综合症。尿毒症呼吸困难肺水肿、尿毒症肺、酸中毒。严重贫血呼吸困难贫血晚期。,危重征象之二,意识障碍,意识障碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,嗜睡,昏睡,昏迷,病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡,处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再
5、入睡,觉醒障碍,浅昏迷,深昏迷,意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在,全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失,昏迷,意识障碍的原因,昏迷病人可能的十种原因脑间解毒尿，糖滴心肝肺脑脑病间癫痫解电解质紊乱毒中毒尿尿毒症糖低血糖、高血糖滴低血压心心脏病肝肝昏迷肺肺性脑病,任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。昏迷病人应迅速清理呼吸道，保持气道通畅永远优先放在的一位。,患者XXX，女，52岁。主因下肢浮肿1周，谵语1天来诊。头
6、CT,心电图，血糖，正常，轻度贫血，血压偏高。,患者XXX,女，45岁。主因低热、头痛乏力3天。T 37.7，精神差，回答问题反应迟钝。生命体征正常。,烦躁不安confusion,尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆全面检查 生命体征、血气等,患者XXX，男，54岁。糖尿病史，呕吐1天来急诊。考虑糖尿病酮症酸中毒急诊输液后住院。,危重征象之三,急性上腹痛,急腹症特点?,病例一,患者，男性，65岁。腹痛5天入院患者5天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀查血、尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗,病情变化,按急性胰腺炎处理三天后病情变化：浅昏迷，发热，气促 血
7、气分析:PO2 PCO2立即气管插管，呼吸机辅助通气重新评估病情,腹穿:血性腹水剖腹探查术：术中发现距回盲部开始有1.5米小肠 坏死，腹腔大量积液、积血，手术治疗修正诊断：小肠扭转并坏死,急腹症特点之一,临床常见，但雾里看花、确诊不易如：肠坏死，腹型癫痫、肠系膜上动脉栓塞。,病例二,患者张某，女，62岁，腹痛、呕吐2天查体：神清，R24bpm,HR110bpm 双肺（-），腹饱满，质软诊断：肠梗阻？急性胰腺炎？消化性溃疡？,查体：浅昏迷，球结膜水肿，HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀 膀胱压 36cmH2O，胃内容物潜血(+)血 AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L
8、,血气分析：PH 7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa，HCO3-15 mmol/L胸片：双肺广泛渗出病变,6小时后病情加重!,病例二,呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血,诊断：急性重症胰腺炎,急腹症特点之二,常以腹痛、呕吐非特异症状起病 病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭,病例三,患者男性，60岁，高血压十余年因“突发腹痛2小时”来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿诊断：腹痛查因？,胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层,病例四,患者陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎”回家用药后病情无好转，回院复诊 做ECG检查示：下壁心梗,急腹症特点之
9、三,非腹腔急危重症，以腹痛为首发症状 起病多样（急/不急），容易漏诊 腹痛腹腔疾病（1）主动脉夹层可表现为腹痛、腰痛、少尿（2）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊，年龄40岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,女高中生，17岁，既往体健2011-12-8 15:00急诊PE:T 37.5,P 156,R 22,Bp 133/68辅检：血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 P 128bpm,病例六：腹痛、恶心、呕吐伴心悸1天,实验室结果,GLU 17.82 mmol/L(输注GS)Na+132.8 mmol/L K+3.59 mmol/L 心功酶正常 WBC 10.06109/L拟诊：急性胃炎；室上速 2
10、1:00 收住心内科,诊断？,缺少什么应做但没做的检查？,12-8 23:00 T:35.4,P:150;R:25;Bp:136/96 GLU:24.19mmol/L Na+:125.9mmol/L K+:4.19mmol/L 心功酶正常 血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出,诊断：糖尿病酮症酸中毒,危重征象之四,胸痛,常引起胸痛疾病,胸壁病变：带状疱疹、肋间神经炎等胸腔脏器病变（1）心血管：心绞痛、ACS、心肌炎、急性心 包炎、主动脉夹层、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神经症等（2）呼吸系统疾病：张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等（3）纵膈疾病：食管
11、破裂、纵膈肿瘤、食管炎等（4）腹部脏器疾病：肝脓肿、胆石症、胰腺炎等,临床表现,发病年龄、既往史胸痛部位、放射部位胸痛性质胸痛持续时间影响疼痛因素及伴随症状,诊断思路,一、以ACS为核心。心电图正常二、主动脉夹层、肺栓塞三、三个“全”：症状考虑；分析结果；检查项目（化验：心肌酶、D-二聚体）四、监测病情，观察动态变化五、非致命性症状：胸痛随躯干活动、进食、呼吸加重，有局灶性压痛。六、对消化道症状者易误诊。七、重视患者主诉，对症状持续不缓解的要重视。,注意,胸痛、背痛只要还有腰痛的，一定要想到夹层老年人突发心衰休克恶性心律失常，要排除急性心梗 住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，
12、需高度怀疑肺动脉血栓栓塞凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，均属危急状态。,危重征象之五,晕 厥,一、定义,晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失，伴随跌到的症状。主要是心血管疾病，神经系统疾病（次）,二、病因,1.神经反射性晕厥2.直立性晕厥3.心律失常性晕厥4.结构性心脏病及心肺疾病5.脑血管性晕厥6.类晕厥代谢（低血糖、缺氧、贫血）,三、致命性晕厥,宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、心肌梗死致命性心律失常（阿-斯）结构性心脏病（严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄）蛛网膜下腔出血,四、高危要点,1.年龄45；60岁更甚2.有心脏病3.无先兆4.坐/卧位5.劳力中6.家属猝死史 7.
13、反复晕厥（2次以上）8.其他症状不缓解,五、低危要点,1.年龄45岁2.无心脏病史3.有先兆症状4.站立5.恢复后无症状及体征,对中老年昏厥患者，不管既往有无类似发作史都要优先考虑心源性的。应快速排除急性心梗、夹层动脉肺栓塞等严重高危病例。心电图记录显示严重窦性心动过缓，高度房室传导阻滞，QRS波增宽，QT间期延长，Brugada图形，多形性室早等提示有严重心律失常。TIA和脑梗塞也可能会以晕厥的形式出现，但此类患者恢复清醒的时间长，且可能遗留有神经症状。急性失血也会以晕厥为首发表现。年轻女性宫外孕不能忽视。,危重征象之六,抽 搐,抽搐,抽搐=危重症状不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外
14、：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,药物与毒物,三环类抗抑郁药、吩噻嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（毒鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、,危重征象之七,呕 吐,呕吐急症,呕吐不能进食；呕吐中枢、反射 致命：头颅：胸腔：心梗、食道穿孔 腹部：重症胰腺炎、肠梗阻、肠坏 死，肠系膜血管栓塞、尿毒症 全身：糖尿
15、病酮症酸中毒、中毒,危重征象之八,休克,休克的诊断标准,有诱发休克的病因意识异常脉搏细速，100次/分或不能触及四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿收缩压80mmHg脉压20mmHg原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上几符合以上，以及中的两项，和中的一项者可诊断为休克。,病因分类,低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,休克的快速目测识别,四肢视触诊：毛细血管再充盈2S，皮肤冰凉、苍白、潮湿，判断休克？休克颈静脉充盈心源性休克颈静脉萎陷低血容量休克、分布性休克,早期休克临床特点,意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀常伴恶心呕吐，心率加快呼吸频率增加，脉细速血压尚正常，甚至稍高或稍低脉压缩小，尿量减少注意：一旦血压降低往往已非早期,休克的无创监测,精神状况皮肤色泽、温度血压：收缩压2.0严重休克尿量：30ml/h,休克纠正,74,实验室监测,血常规检查血细胞比容尿液及肾功能肝脏功能监测出血凝血监测乳酸监测胃肠黏膜PH监测,75,患者XXX，女，82岁。主因咳嗽有痰3天，喘息加重1天。来院血压90/60mmHg，双肺较多湿罗音,HR 140次/分，心电图窦性心动过速，ST-T异常。,善于总结，多学勤问,谢谢聆听,
