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1、提高病案首页完整率品管圈,圈活动主要内容,圈名及圈徽确定,现状把握,主题选定,活动计划拟定,解析,目标设定,对策拟定,标准化,对策实施,效果确认,检讨与改进,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,圈名的选定,圈名及圈徽确定,圈徽含义：病案首页完整无缺就像一个圆一样，满指的是病历数据填写完整准确，各部门对各种统计数据统计满意。圆满合起来也期待圆满完成工作的意思。人代表工作人员，红心代表责任心 用负责的态度去书写病历。,圈 徽,圈 名：圆满圈,我们的圈成员,让我们一起成长,我们的圈成员,召开第一次品管圈会议，制定圈名、圈徽；确定活动计划、人员分工、各级职责及现状把握,大家加油哟！,圈长职责
2、,1、领导品管圈活动。2、决定品管圈活动的进行方向。3、拟定每次会议的议题。4、督导每次交办事项完成情况。5、建立圈员协助，全员参加，全员发言，全员分担的体制。6、建立全体圈员的良好人群关系。7、指导圈员有关QCC方法等。,圈员职责,1、热心参加圈会，积极参与活动。2、圈会时积极发言，建立活泼的开会气氛。3、扎实落实所分配的项目。4、将发现的问题积极向小组汇报。5、确实遵守作业标准、实施作业。,一、主题选定,主题选定说明,对医院而言,患者参与信息采集，保证信息客观、准确，给患者诊疗提供正确数据。,对医生而言,对患者而言,提高病案的质量，使病案更具有医学价值和社会价值，使医院的管理制度更完善,选
3、题理由,采集信息准确完整，便于医生了解患者住院信息，为医疗安全提供依据。,二、活动计划拟定,圈员工作分配表,脑力激荡,三、现状把握,2015年9月归档病历1544份，质控999份，首页缺陷446，完整率55.4%；10月份归档病历1478份，质控1478份，首页缺陷590份，完整率60.1%说明：完整率=（质控份数-缺陷份数）质控份数100%,问卷调查说明：为收集病案首页缺陷原因，制作问卷调查表（一）发放15张，质控病历150份，调查结果与实际不符，随机制作问卷调查表（二），发放15张，质控病历150份。,问卷调查汇总,说明：随机发放调查表15张，质控病历150份。,问卷调查原因百分比,问卷调
4、查结果,四、目标设定,目标值：至2016年3月底，将病案首页完整率从改善前的60.1%提升到96.7%。,目标值=现状值+（现状值改善重点圈能力）=60.1%+（60.1%78%78%）=60.1%+36.6%=96.7%,改善前完整率：60.1%,改善幅度=100%=60.8%,改善后-改善前,改善前,五、解 析,临床医师给出疾病诊断、手术名称与ICD编码不对应,重要要因选取方式,历史资料,圈员选择,问卷调查,临床科室对ICD10知识缺乏了解质控员审阅不认真采集病史不细致,习惯性用IND疾病命名标准患者未携带身份证习惯质控员审阅不认真患者未携带身份证习惯临床科室对ICD-10知识缺乏了解陪护
5、人员不固定、容易忘出生地、籍贯、现住址混淆,质控员审阅不认真患者未携带身份证习惯临床医师给出疾病诊断名称、手术名称与ICD10名称不能对应或不能归类临床科室对ICD10知识缺乏了解采集病史不细致,重要要因选取结果,问卷调查：,六、对策拟定,实施对策整合,对策（一）诊断信息：开展ICD10编码知识培训对策（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD10编码对应对策（三）诊断信息：加强责任心教育对策（四）患者基本信息：完善基本信息填写对策（五）管理信息：质控员严格审核、规范管理,七、对策实施,（2016年2月2016年6月）,（一）诊断信息：开展ICD-10编码知识培训,对策实施：负责人：马小玲
6、实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前：疾病诊断编码空缺，12月份出现频次83次。对策内容：1、2月份组织ICD10编码知识培训，加大培训力度，提高临床医生对疾病分类重要性的认识，改变以往习惯。2、编码员统计外科系统常见疾病诊断及对应编码，并对外科医生进行针对性培训。3、到病案室轮训，编码员一对一传授国际疾病分类知识，使之熟悉疾病分类标准。4、病案室编码员不定期外出参加上级举办的ICD10编码知识短期培训，进一步巩固疾病编码知识。5、选择书写优秀的病历进行展评。,对策实施：负责人：马小玲实施时间：2016.2.1-2016.2.28实施地点：临床科室
7、,持续改进：1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；2、改变以往用IND疾病命名标准，熟悉正确疾病分类编码方法及标准。,效果确认：12月出院诊断空缺83次，2月出院诊断空缺64次,病案首页 培训,（二）诊断信息：完善疾病诊断、手术名称与ICD-10对应,对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前：HIS中的疾病编码不够完善，有的疾病在ICD-10中找不到对应的编码，如12月份病理诊断及手术编码空缺34次。对策内容：1.病案室编码员首先掌握国际疾病分类ICD10编码标准。2.编码员日常收集常用诊断，将疾病诊断与ICD10编码一
8、一对应，对在HIS ICD10中找不到对应的编码，及时添加导入数据库。3.对常用ICD-10编码，编码员及时添加到对应疾病诊断与ICD-10对照表,对策实施：负责人：亓毅实施时间：2015.2.1-2016.5.31实施地点：病案室,持续改进：1、经效果确认制定的对策为有效对策，长期坚持；2、通过及时维护，逐步完善ICD10编码数据库及对照表。,效果确认：12月病理诊断、手术编码空缺34次，4月病理诊断、手术编码空缺26次（完善中）,维护ICD-10编码数据库及对照表,维护ICD10编码数据库及对照表,（三）诊断信息：加强责任心教育,对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.
9、31实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前：血型、药物过敏史空缺，12月份出现频次12次。对策内容：1、加强与患者沟通，认真采集基本信息，及时完善首页内容。2.学习岗位说明书，落实岗位职责。3.科室通过不良事件警示教育，提高工作人员责任心。,对策实施：负责人：王东栋实施时间：2015.2.12016.2.28实施地点：普外科,持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；,效果确认：12月血型、药物过敏史空缺12次，2月血型、药物过敏史空缺9次,（四）患者基本信息：完善基本信息填写,对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前
10、：身份证空缺，12月份出现频次93次。对策内容：1、提醒病人及家属尽快提供，以完善身份信息。2、做好解释，尽可能固定陪护，如不能固定也不能更换频繁，并积极与其沟通。3、办理住院证时主管医师仔细询问患者基本情况，并将所有项目填写完整。,对策实施：负责人：杨娜实施时间：2015.2.12016.2.28实施地点：神内科,持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；,效果确认：12月身份证空缺93次，2月份身份证空缺26次,（五）管理信息：质控员严格审核、规范签名,对策实施：负责人：马小玲实施时间：2015.12.1-12.31实施地点：临床科室,P,D,A,C,改善前：医师、质控医师、护士、质
11、控护士漏签，12月份出现频次89次。对策内容：1、选择责任心强的医师担任科室质控员。2、加强培训，提高质控员对病案首页填写重要性认识。3、落实质控员质控工作与绩效挂钩。4、病案室下科收取病历时严格把关，对首页信息填写不全者，当即退回，整改后再上交。,对策实施：负责人：王东栋实施时间：2015.2.12016.2.28实施地点：普外科,持续改进：1、经效果确认，为有效对策，长期坚持；,效果确认：12月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名89次，2月医师、质控医师、护士、质控护士漏签名62次,科主任质控病历,八、效果确认,有形成果：2016年6月20日30日每个圈员对分管科室病案首页完整率进行改善
12、后现况调查，调查180份病历，首页缺陷17份，病案首页完整率90.6%。,改善前与改善后首页完整率对比,完整率提高30.5%,目标达成率=（改善后改善前）（目标值改善前)100%90.660.1达成率%=100%=83%96.760.1进步幅度=（改善后-改善前）改善前 90.660.1 100%=51%进步幅度%=60.1,目标达成率：83%,进步幅度：51%,注：由圈员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分45分,无形成果：,无形成果：,九、标准化,主管医师填写病案首页信息,质控员质控,科主任审核并签字,病案室收取病历进行再次审核,当即收取归档,退回科室,完善首页信息,自行上交归档,完整,不完整,十、检讨与改善,与目标相差6.1%,经过近一年的努力，我们取得的成绩是可喜的！目标值仍有6.1%的差距，大家需继续努力，力争实现目标！,大家共同努力，完成了阶段性任务，虽然很开心，但仍需加油呀！,圈成员感言,由不同科室的人员结合在一起组成品管圈，为了共同的目标，经常交流建立了友谊。每次活动的决策，都是大家集思广益、群策群力共同讨论的结果，每次都有收获，有惊喜。通过活动的开展，大家的努力，充分认识到团队的力量胜于个人的能力。,Thanks,提高病案首页完整性品管圈,
