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1、肝胆外科护理查房-胆石症,2014年11月19日 主持人：lili,胆石症(gallstones)或(choleliths)，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。在我国，胆石症的患病率为0.9%-10.1%，平均5.6%。近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变，我国胆石症已由以胆管的胆色素结石为主转变为胆囊的胆固醇结石为主。女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。,壶腹部嵌顿结石,概述,病例介绍,12床，季霞，女，42岁诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎，胆管梗阻。,病史简介蒋德霞,病程：患者因“上腹部疼痛不适15
2、天”由门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎，胆管梗阻”于2014年11月13日收入院。入院后完善术前准备，与2014年11月17日在全麻下行“胆囊切除，胆道探查，“T”管引流术”。现患者二级护理，流质饮食。切口敷料清洁干燥，腹腔引流已拔除，“T”管引流通畅。,胆石症的相关知识-陆玲,分类,按结石成分:胆固醇结石胆色素结石混合型结石,分类,按部位分:胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石,壶腹部嵌顿结石,胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物 其他因素,病因,机制,代谢异常胆道梗阻细菌感染胆管异物,临床表现,胆囊结石：症状：腹痛是主要临床表现腹膜刺激征墨菲氏（Murphy）征阳性右上腹触及肿大而有触痛的胆囊静止性结
3、石,临床表现,肝外胆管结石：原发性 继发性消化道症状Charcot（夏柯）三联症：1.腹痛 2.寒战、高热 3.黄疸当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症：Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。,临床表现,肝内胆管结石 临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有Charcot（夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,诊断,主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。,辅助检查,1、
4、B超检查2、口服胆囊造影3、实验室检查4、其他检查,胆石症的治疗,胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。,非手术疗法,1.卧床休息2.控制饮食3.缓解疼痛4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗6.降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8.溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括
5、约肌切开取石术（ERCP）,ERCP,胆石症的治疗,手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿胆结石大于2cm，症状发作频繁者胆囊造影时胆囊不显影病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人胆囊萎缩或瓷样胆囊,手术治疗法,1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。,2.肝外胆管结石常用的手术方法：（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜Oddi括约肌切开取石术,3.肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石（2）去除肝内病灶（3）胆肠内引流,术前护理-蒋德霞,术
6、前护理,1心理护理 2严密观察病情变化 3缓解疼痛 4改善和维持营养状态 5维持皮肤完整性 6术前准备,术后护理-李黎,术后护理,1生命体征观察。2病情观察。3保持呼吸道通畅。4基础护理。5管道护理。6饮食指导。7心理护理。8“T”管的护理。9“T”管术后并发症的护理。,主要护理问题及措施-宋冬梅,主要护理问题及措施,P1:焦虑 恐惧 与腹痛不适，担心预后有关。措施：1提供安静、舒适的环境，病房通气良好，空气新鲜。2给病人进行各项操作和检查前，应详细解释目的、过程、方法及注意事项。3以温和态度与病人交谈，鼓励其说出自己的顾虑，耐心解答病人疑问，减轻其紧张焦虑情绪。4向患者介绍手术的重要性及必要
7、性，同时告其术前、术中、术后可能出现的并发症，避免不必要的医疗纠纷。,主要护理问题及措施,P2：疼痛 与手术切口有关。措施：给予舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧位或侧卧位，以降低腹壁张力，使腹痛减轻。必要时遵医嘱应用解痉止痛药物。,主要护理问题及措施,P3:营养失调 低于机体需要量 与食欲不振、手术创伤等有关。措施 1不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外途径补充能量、氨基酸和维生素等。2病人恢复进食前或进食量不足时，肠外途径补充营养素。3病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食,主要护理问题及措施,P4:皮肤完整性受损 与引流液刺激有关。措施:保护T管周围皮肤，如有渗液，及
8、时更换辅料，应用氧化锌软膏保护管口周围皮肤。,主要护理问题及措施,P5：清理呼吸道低效 与伤口疼痛，咳嗽无力、痰液粘稠有关。措施 1指导病人有效咳嗽，指导其做深呼吸,如何保护切口进行咳嗽。2指导病人多翻身活动，协助并教会家属叩背利于痰液的咳出 3注意保暖，严防呼吸道感染,主要护理问题及措施,P6 自理能力下降 与手术创伤、管道牵拉有关。措施：1按时巡视病房，满足病人的需求。2鼓励病人尽早下床活动，逐步恢复自理。3将所需物品放置病人随手可及处。,主要护理问题及措施,P7:潜在并发症 胆道出血、胆漏。措施：1严密观察生命体征和腹部体征.2引流胆汁，将漏出的胆汁充分引流至体 外是治疗胆瘘的重要原则；
9、维持水、电解质平 衡；防止胆汁刺激和损伤皮肤.,主要护理问题及措施,P8：有T管脱出的危险措施：1妥善固定T管。2指导患者及家属活动时先保护好T管，避免牵拉脱出。,主要护理问题及措施,P9 潜在并发症：有肠粘连的危险。措施：鼓励患者早期下床活动，已促进肠蠕动早期恢复。必要时可用开塞露纳肛刺激肠蠕动。,T型管引流的护理,T型管引流护理,T型管引流的目的：引流残余结石引流胆汁，避免胆汁性腹膜炎支撑胆道胆道减压治疗作用,T型管引流的护理,T型管简介：T型管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。,T型管引流护理,1妥善固定2有效引流3评估记录4预防感染5拔管护理,
10、T型管引流的护理,T型管要标示清楚,1妥善固定,将T型管用缝线固定于腹部皮肤躁动病人应专人看护，加以适当约束引流管的长度要适宜,1妥善固定,可将引流管用胶布交叉固定在皮肤上;并交待患者注意事项翻身或活动时一定要先提引流袋再进行活动。,2有效引流,经常检查引流管是否通畅,注意引流袋放置的高度：平卧时不能高于腋中线，站立活动时不能高于腹部切口,2有效引流,切忌将管随意放于床上,平卧位时,引流袋不高于腋中线,2有效引流,半卧位优点：,1腹部盆腔术后半卧位，利于渗出液流入盆腔，使感染局限；也利于有效引流；2 减轻腹部切口缝合部位张力，缓解伤口疼痛，利于伤口愈合；3重力作用使膈肌位置下降，胸腔容积扩大，
11、利于呼吸。,3评估记录,有无结石、沉淀、絮状物,4,3评估记录,有无结石、沉淀、絮状物,4,3评估记录,正常成人胆汁分泌量为8001200ml/d胆汁一般应由少到多,再从多到少；术后观察引流量一般为300500ml/d;若1000ml/d,应查明原因；,3评估记录,管受压、打折或部分堵塞或半脱出,突然增加,胆道下端阻塞、十二指肠液倒流,突然减少,甚至无胆汁引流出,异常原因,3评估记录,有无结石、沉淀、絮状物,4,3评估记录,正常,胰液,出血,异物,术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、呈黄色如引流液颜色较红，即怀疑有胆道出血的可能，需严密观察,3评估记录,3评估记录,胆汁颜色异常应如何解
12、释？草绿色白色红色脓性及泥沙样混浊,3评估记录,有无结石、沉淀、絮状物,4,4预防感染,保护好引流管周围皮肤定时更换引流袋严格无菌操作,5拔管护理,术后2周左右，在T管腹腔段周围由大网膜等组织包绕粘连形成牢固窦道，此时拔管，不会使胆汁漏入腹腔。年老体弱或合并低蛋白血症、糖尿病、长期应用皮质激素的病人应延长拔管时间,拔管前的健康教育鼓励患者早期活动，注意劳逸结合；指导患者进低脂、高糖、高蛋白、高维生素饮食，多食蔬菜水果，忌油腻食物及饱餐。养成良好的工作、休息和饮食规律；保持切口清洁干燥，若伤口愈合好，术后1周即可恢复日常生活，1个月之内基本可恢复正常的社会活动。,5拔管护理,5拔管护理,拔管指征
13、无腹痛、发热，黄疸消失，血象正常；胆汁引流量减少至200ml/日、清亮无脓液、结石、沉渣、异物等；T管造影显示胆道通畅；夹管试验无不适：开始时：每日23小时，逐步延长时间至全天T管造影后应开放引流2日，使造影剂完全排出，避免逆行感染,拔管时间为术后1014天左右；临床上常常让患者带管出院，1-2月回院拔管。拔管前夹管12天，病人无腹胀、腹痛及黄疸经T管进行胆道造影，无异常影像，引流管开放23天，方可拔管；残留窦道用凡士林油纱填塞，12天后自行封闭。,5拔管护理,5拔管护理,T型管造影是判断肝内外胆道通畅与否的重要方法,T型管造影,拔管前,拔管,拔管后,5拔管护理,5拔管护理,拔管后护理：拔管时
14、指导病人与医生配合，避免腹肌紧张拔管后可用凡士林纱布填塞残留窦道，12日后可自行闭合卧床休息小时，注意有无拔管引起的胆汁性腹膜炎,并发症的观察和预防-丁明彩,并发症的观察和预防,黄疸：术前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能损害者，术后可出现黄疸，一般于术后3-5日减退。护理：密切观察血清胆红素浓度，发现问题及时报告医生，并遵医嘱肌注维生素K1。将病人指甲剪短，防止因黄疸所致皮肤瘙痒时抓破皮肤。以温水擦洗皮肤，保持清洁。,并发症的观察和预防,出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管脱落所致。观察病人出血量，若每小时出血大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立
15、即与医生联系，并立即配合医生进行抢救。,并发症的观察和预防,胆漏：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱落所致。注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，应疑有胆漏，立即与医生联系。长期大量胆漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。长期胆汁丢失将影响脂肪消化、吸收，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏，应补充热量和维生素。能进食者，鼓励进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。,长期带管的并发症：水电解质失衡脱管感染 患者出现高热、腹痛、腹胀疑为胆道感染,并发症的观察和预防,健康教育-张成艳,饮食指导,术后营养支持：早期以胃肠外营养为主，静脉输入水电解质、氨基
16、酸等改善全身营养状况，鼓励病人早期活动，促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连。胃肠功能恢复有肛门排便、排气后，指导病人采用少量多餐的方式进食高蛋白、高热量、富含维生素易消化的低脂饮食。指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。,带T管出院病人的健康指导,注意劳逸结合，避免过度活动衣服应宽松柔软，勿使引流管受压用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管而致其脱落在T管上标明记号，以便观察其是否脱落指导病人自己换药，保持局部清洁干燥指导患者如何记录引流量，以及如何观察引流量、色、性状,谢谢！,祝大家工作愉快！,
