连续性血液净化.ppt

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1、1,连续性血液净化并发症及其处理,1,内 容,CRRT治疗目的,CRRT原理和机制,CRRT适应证,与IHD比较的优点和不足,CRRT并发症,2,3,治疗目的,*清除体内致病物质*维护水电解质酸碱平衡*维持机体内环境稳定*调节细胞功能（免疫、内皮、上皮细胞）,3,CRRT原理和机制,弥 散,对 流,吸 附,不同治疗模式清除原理不同，不同物质被清除的方式也不同。根据不同需要选择恰当的治疗模式，确定治疗剂量。,4,5,*连续性血液净化技术一定程度上克服了间隙性血液透析的缺陷,成为危重肾脏病学的重要组成部分。*CRRT的适应证：肾脏疾病 非肾脏疾病,5,6,CRRT的适应证（肾脏疾病）,*急性肾衰（

2、ARF）ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿 ARF合并心力衰竭 ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢 ARF合并ARDS 血液动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗死 脓毒症,6,7,CRRT的适应证（肾脏疾病）,*慢性肾衰维持性血液透析 急性肺水肿 血液动力学不稳定 少尿又需大量补液：静脉营养、各种药物治疗 慢性液体潴留：肾性水肿、腹水 酸碱和电解质紊乱：代酸、代碱、低钠、高钠、高钾,7,8,CRRT的适应证（非肾脏疾病）,*全身炎症反应综合征*多器官功能障碍综合征*急性呼吸窘迫综合征*挤压综合征*乳酸酸中毒*急性坏死性胰腺炎*心肺旁路*慢性心力衰竭*肝性脑病*药物或毒物中毒,8,9,CRRT与

3、IHD的比较,CRRT IHD物质清除 缓慢、连续 间断、高效血流量 低 高治疗时间 长 短血容量变化 小 大内环境 稳定 波动酸碱失衡 缓慢纠正 快速纠正透析液流量 低 高置换液流量 低 高代谢控制 良好 间断性营养支持 有利 不易液体平衡 精度高 精度低,10,+3,+2,+1,0,-1,-2,Hours of observation,-3,-4,+20,+10,0,-10,-20,-30,110,100,90,80,70,60,Mean,50,40,dHD,CVVH,Art.Press.,(mmHg),Blood Volume,Variation,(%),Body Weight,Vari

4、ation,(Kg),dExtHD,10,11,与IHD相比CRRT的优点,*缓慢、连续性*主要以对流形式清除溶质*等渗性清除水分*大量清除炎症介质和细胞因子*临床耐受性好，血流动力学稳定*不同离子浓度置换液，利于纠正酸碱失衡和电解质紊乱*降低患者体温*溶质浓度不会反跳*有利于营养支持*膜生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强,11,12,CRRT的不足,*需要连续抗凝*间断治疗会降低疗效*丢失氨基酸、维生素等营养物质 及激素、儿茶酚胺等机体调节物质*电解质紊乱*能清除小分子量或蛋白结合率低的药物*患者活动性小*治疗费用高,12,CRRT并发症,13,14,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量

5、下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,14,15,技术并发症,血管通路血流不畅：严重并发症防治措施：恢复正常的血管通路,15,16,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,16,17,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,17,18,技术并发症,管路连接不良：严重可导致管道破裂防治措施：仔细检查，确保管路连接密闭完好,18,19,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞

6、*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,19,20,技术并发症,空气栓塞原因：*忘记预冲滤器及回路*管道连接不严*动脉补液时液体输完时未及时夹住*用空气回血操作失误,20,21,技术并发症,空气栓塞症状：*急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡 5ml空气进入体内即可引起死亡，但还取决于进入体内的速度、部位及患者的体位*小量 无症状*进入A 栓塞脑血管和冠状A 致命*进入上肢V（坐或头高位）腋、锁骨下、颈V 头V*左侧卧位 右房和右室 影响心脏排血功能*右侧卧位 肺毛细血管床 急性肺动脉高压 部分达左室和体循环 动脉栓塞 心律失常等,21,22,技术并发症,空气栓塞防治措施：*夹住V管道，头低左侧

7、卧位 空气进入右房顶端而不进入 肺A和肺，当血液到达右室时，不断有少量空气中氧溶解到 血液中，不致产生栓塞症状*进入气体量大而影响心脏排血时，可行右室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左室*吸氧(高压氧仓)*激素 减少脑水肿*肝素和低分子右旋糖苷 改善微循环*治疗困难，预后差，预防是关键精确的监测和报警系统,22,23,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质失衡*滤器功能丧失,23,24,技术并发症,水电解质平衡失衡：液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡 防治措施：精确的容量控制系统,监测进出液体总量 定时监测：电解质、酸碱

8、平衡、血糖、代谢状态、抗凝指标（ICU病人一般4-6h监测一次）,24,25,技术并发症,*血管通路血流不畅*血流量下降和体外循环凝血*管路连接不良*空气栓塞*水电解质平衡失衡*滤器功能丧失,25,26,技术并发症,滤器功能丧失：常见于滤器凝血防治措施：有效恰当的抗凝，充分预冲排气,26,27,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,27,28,临床并发症,出血：最常见 深静脉置管相关的出血和体外抗凝引起的出血 抗凝剂过量、出血倾向、体外循环失血（管道破裂、连接脱落、滤器和管

9、道凝血）防治措施：*怀疑局部严重动脉粥样硬化时选择其他通路*抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，出血倾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、体外肝素法、无肝素抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法等,28,29,抗凝技术,*普通肝素抗凝*小剂量肝素抗凝*低分子量肝素抗凝*局部枸橼酸抗凝*无肝素抗凝*新型抗凝剂：水蛭素、萘莫司他甲磺酸盐(Nafamostate Mesylate,NM)*局部肝素法、前列环素等抗凝因效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃,29,30,枸橼酸抗凝与危重病存活率,*研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCA和肝素抗凝的安全性和效果。*研究人群：需要接受CVVH治疗的

10、急性肾衰患者，无出血风险；分别接受RCA或LMWH。*研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床结果；体外循环寿命；*共有200例患者入选并接受CVVH，其中RCA 97例，103例接受LMWH。,Crit Care Med 2009;37:545552,30,31,结论：RCA可降低危重病患者死亡率。尤其对外科手术后、脓毒血症、重症 MODs有效，可能通过干预炎症起作用。,31,阿加曲班的应用,*明确活动性出血或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长，推荐阿加曲班*合并肝素诱导的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下患者，推荐阿加曲班

11、*HD、HF、HDF或 CRRT:一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注*CRRT:12g/(kgmin)持续滤器前输注*治疗结束前2030分钟停止追加*监测部分活化凝血酶原时间调整剂量 2010血液净化SOP,32,33,高容量血液滤过治疗中阿加曲班抗凝剂量的探讨研究,*目的：探索阿加曲班用于HVHF的最佳抗凝剂量*方法：交叉对照研究，10例CRF分别行3次HVHF A组:首剂0.05mg/kg，追加0.02mg/kg/h；B组:首剂0.07mg/kg，追加0.04mg/kg/h；C组:首剂0.09mg/kg，追加0.06mg/kg/h。

12、检测治疗开始后1h、4h和8h的凝血指标，观察结束时滤器 凝血情况和结束后12h内出血事件*结论：在0.02-0.06mg/kg/h范围内，阿加曲班应用于HVHF是安全有效的，0.04mg/kg/h是较理想的抗凝剂量。王涌、陈香美中国危重病急救医学2009；21（4）240-243,33,34,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,34,35,临床并发症,血栓*动脉局部血栓较常见（约3%），动脉粥样硬化发生率更高*静脉局部血栓可扩展至腔静脉*导管相关的血栓与插管时损伤和留置

13、时间有关*抗凝剂不足导致体外循环凝血防治措施*常规多普勒超声监测血管灌注*充分抗凝、注意封管、导管留置时间，溶栓？,35,36,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,36,37,临床并发症,感染和败血症 导管局部感染（严重的并发症）导致导管失功原因*细菌易入侵部位：管道连接、取样 处 管道外露部分*免疫抑制*透析液污染:配制与使用中液体污染导致感染 防治措施*高度重视，避免出血和血肿,37,38,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和

14、过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,38,39,临床并发症,生物相容性和过敏反应*膜材、血膜反应、残存消毒剂(环氧乙烷)等 激活 细胞因子、补体 全身炎症反应综合征*ACEI 缓激肽积累 细胞因子增加,39,40,临床并发症,生物相容性和过敏反应 症状*皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑*呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛*循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停防治措施*高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等,40,41,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液

15、净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,41,42,临床并发症,低温*适当的温度降低有利心血管功能稳定*大量液体交换 体温不升*高容量血液滤过易出现*未加温的置换液导致患者体温过低或寒战 措施*加热置换液*计算热量摄入、评估营养和能量平衡 注意体温负平衡,42,43,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,43,44,*危重病人不能因ARF而限制营养治疗*MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身*肾替代治疗对分解代谢的影响很少*CRRT为营养治疗提供“空间”和“时间

16、”*CRRT相比IHD氨基酸丢失无差别*控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷IHD与,44,45,CRRT对营养的影响,*CRRT降低基础代谢率，降低体温，减少蛋白分解*改善水电解质平衡，维持内环境稳定，改善组织氧供*长时间体外循环可导致热量丢失*计算能量平衡时需考虑增加相应能量供应（葡萄糖、脂肪乳等）Druml W.Kidney Int Suppl 1999;72:S56-61,45,46,CRRT对营养的影响,*CRRT清除炎症介质和细胞因子。炎症介质或细胞因子与蛋白代谢有关，如TNF-a和IL-6可调节骨骼肌蛋白降解，刺激或诱导骨骼肌蛋白降解增强*CRRT丢失一些营养物质，如分子质量较小

17、的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，加重营养不良Druml W.Kidney Int Suppl 1999;72:S56-61,46,47,临床并发症,营养丢失*平均每周丢失40-50g蛋白质，并不多于PD和IHD*蛋白质能量缺乏造成：体重下降、虚弱、低蛋白血症和水肿,47,48,蛋白质缺乏,*内脏蛋白丢失*脂肪储存正常*低蛋白血症*水肿,48,49,能量缺乏,*体重/身高低*脂肪储存减少*肌肉组织萎缩*血浆蛋白正常,49,50,微量元素,*血循环中微量元素以蛋白结合的形式存在，不易滤过*CRRT时水溶性维生素大量丢失 研究发现CRRT时每天丢失 维生素C 100mg 叶酸 265mgBello

18、mo R,et al.Am J Kidney Dis 1993;21:508-18,50,51,脂 肪,脂肪主要以脂蛋白或与白蛋白结合的形式存在，由于直径大而不能滤过，丢失的量可以忽略。,51,52,营养不良的后果,*营养不良与脱机困难、脓毒症发生率、病死率增加有关，影响病人的预后*营养不良增加CRRT病人的并发症Fiaccadori E,et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:581-93,52,53,Prevalence and clinical outcome associated with preexisting malnutrition in acuter re

19、nal failure:a prospective cohort study,*A prospective cohort of 309 patients with ARF*Severe malnutrition was found in 42%*Severely malnourished patients,as compared to patients with normal nutritional status,had significantly increased morbidity for sepsis,septic shock,hemorrhage,intestinal occlusi

20、on,cardiac dysrhythmia,cardiogenic shock,and acute respiratory failure.Hospital length of stay and inhospital mortality were significantly increased.Fiaccadori E,et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:581-93,53,54,Magnesium,calcium,zinc,and nitrogen loss in trauma patients during continuous renal replacemen

21、t therapy,Adult men with traumatic injuries were recruited;one-half of recruits required CRRT for acute renal failure.All urine and effluent(from CRRT)were collected for 72 hours.Urine,effluent,and dialysate were analyzed for magnesium,calcium,and zinc.Blood was analyzed for magnesium and calcium as

22、 part of routine care.Intake was calculated from orders and intake records.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2002 Mar-Apr;26(2):77-92.,54,55,Magnesium,calcium,zinc,and nitrogen loss in trauma patients during continuous renal replacement therapy,55,56,Magnesium,calcium,zinc,and nitrogen loss in trauma pat

23、ients during continuous renal replacement therapy,CONCLUSIONS:CRRT caused significant loss of magnesium and calcium,necessitating administration of more magnesium and calcium than was provided in standard parenteral nutrition formulas.However,additional zinc was not required.JPEN J Parenter Enteral

24、Nutr.2002 Mar-Apr;26(2):77-92.,56,57,经常监测超滤液和血液中的电解质、营养素和药物浓度，及时在置换液中予补充，可避免这些物质的不平衡。,57,58,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低血压、低血容量*清除药物的所致并发症,58,59,临床并发症,血液净化不充分 CAVH由于超滤不足，高分解 代谢患者，不能充分清除体内 毒素。目前已很少发生。,59,60,临床并发症,*出血：血管通路建立和拔出、抗凝*血栓*感染和败血症*生物相容性和过敏反应*低温*营养丢失*血液净化不充分*低

25、血压、低血容量*清除药物的所致并发症,60,61,临床并发症,低血压、低血容量：透析中SBP下降20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 伴低血压症状（恶心、呕吐、出汗、心慌等）超滤率0.25ml/min/kg时，低血压发生率呈指数型上升常见原因：低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素，再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮细胞屏障 完整的前提下血浆的胶体渗透压*容量相关性因素*血管收缩功能障碍*心脏因素*其它：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应等,61,62,超滤率与低血压的关系（Ronco 1998）,超滤率 ml/min/kg,低血压发生率%,62,63,临床并发症,

26、措施：*采取头低位*停止超滤*补充生理盐水或白蛋白等*如血压好转，则逐步恢复超滤，监测血压变化；如血压无好转，再次予以扩容，减慢血流速度，寻找原因，对诱因（如心脏因素）进行干预*进行透析中血容量监测，避免超滤过快,63,64,临床并发症,清除药物所致并发症*抗菌素*血管活性药物,64,65,临床并发症,影响CRRT患者药物代谢及药效的因素：*药物因素*病人因素*血液净化方式和相关参数,65,66,药物因素,*分子量*尿液中药物原型清除比率*药物分布容积*血浆蛋白结合率,66,67,病人因素,*残肾功能*容量状况*其他脏器功能：特别是肝功能，对药物清除、蛋白结合、分布容积均有影响,67,68,血

27、液净化方式和相关参数,*血液净化方式 不同净化方式（CVVH、CVVHD、CVVHDF)，药物清除率不同，取决于透析液或置换液 的流量、超滤率和血流量*相关参数 滤器特性，透析液流量、超滤率和血流量丁卡、亚胺培南、万古霉素等在CBP时清除率与超滤率呈正相关,68,69,APACHE-SOFA,MOST Score,RRT,1,2,3,4,5,RRTSCUF,RRTSCUFECLS,RRTSCUFECLSLiverS,RRTSCUFECLSLiverSHVHF-CPFA,%Mortality,Kidney,K+1,K+2,K+3,K+3+Sepsis,69,70,未来CRRT的发展趋势,*调节免疫是关键*选择性吸附是趋势*细胞治疗具有广阔的前景*合适的治疗时间,70,Thank You!,71,