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1、,血管性抑郁-新观念及其临床意义,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病,患 病 率,血管性抑郁VASCULAR DEPRESSION,In the era of biological psychiatry,血管性抑郁的研究历史,1905年：Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post 提出“脑血管病介导的抑郁”1980s：MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出“血管性抑郁”的概念目前：多项临床试验开展,血管性抑郁的支持证据,流行病学神经
2、影像学症状学病理学神经生化学,流行病学社区非痴呆老年人MRI上的WML与抑郁关系，有严重WML者的抑郁发生是无WML者的3-5倍（控制认知、卒中和脑萎缩因素后）3704例60岁以上人群（Cardiovascular Health Study）中，MRI提示动脉硬化者发生抑郁的OR为1.24，发生符合DSM-IV标准的抑郁的OR为1.45,血管性抑郁的研究证据,血管性危险因素与抑郁的发生而非抑郁程度相关。83例老年抑郁者中，血管性危险因素是独立于生活事件的发病危险。,血管性抑郁的研究证据,Br J Psy 2001,J Affe Disord 2003,老年抑郁者的血管性危险因素是年轻者的3倍6
3、75例老年康复患者中，无卒中但有血管性危险因素者中抑郁的发生随危险因素的增加而增高,Am J Geriatr Psy 2004；12:84,血管性抑郁的病理生理理论假说,额-纹状体-丘脑通路,情感调节执行功能注意运动调节,血管病变好发部位创伤和肿瘤类似,John T OBrien 2003,血管性抑郁的临床特点,老年期起病（3/4）老年抑郁的1/3遗传因素少生活事件少生物学因素多（血管危险因素，脑改变）,血管性抑郁的临床特点,精神症状学特点：精力不足有关的症状（乏力，长期疲劳，无兴趣，少说少动）多淡漠，无内省易伴认知功能损害（注意、执行）精神运动迟滞躯体症状多自卑、自杀和激越少，错觉和疑病不多
4、多为轻性抑郁对药物敏感（抗胆碱，抗多巴胺）,临床特点：有心脑血管危险因素易有神经系统体征（锥体束，锥体外系，“软体征”，精细动作）均有皮质下神经影像学证据（静息梗死、WML，CBF）对治疗反应差,血管性抑郁的临床特点,血管性抑郁的神经影像学检查,头CT：发现大的梗死灶，对白质改变不敏感MRI：T1，T2（敏感但缺乏特异性，不能提供病灶的病理生理意义）；FLAIR,MRI研究,分析3657例患者的MRI表现与抑郁表现关系：脑血管病变与轻度抑郁相关；眶前额内侧白质重要,Steffens 1999,随访3236例患者MRI和抑郁状况7年：大的皮质白质灶/底节小灶与症状持续有关；严重皮质下病灶与症状恶
5、化有关,Steffens 2001,比较89例抑郁患者用MRI评估的脑血管病变：有血管病变者年龄大，少有酗酒和滥用药物史，日常生活能力差，多有兴趣缺乏，治疗反应差,MRI研究,T2高信号(白质脑病，白质稀疏，静息梗死）针尖（3mm）：血管间隙扩大5mm圆：不明5mm不规则：缺血有关的髓鞘苍 白，梗死T1低T2高信号不规则：腔隙性梗死，梗死WML皮质下深部（意义大）脑室周围（意义小）,血管性抑郁的神经影像学检查,PWI/DWI（对急性缺血病灶意义大）MRS（神经元）DTI（anisotropy对白质病变的意义大于T2）,PET/SPECT（CBF，代谢，特异配体）,血管性抑郁的神经影像学检查,血
6、管性抑郁者左额区的CBF降低，5-HT2结合率低；症状缓解后局部CBF改善,Kimura 2003,检查2093例患者的TCD，结果示：有抑郁者的脑血流速度慢，对CO2引起的血管反应性下降。Tiemeier 2002,血管性抑郁的神经影像学检查,血管性抑郁的分型,血管性抑郁（广义）血管性痴呆小血管型（狭义）SIVD大血管型（PSD）MID混合型混合型,血管性抑郁的诊断,Overdiagnosed：躯体症状多 Fedoroff（Am J Psychiatry 1991）不支持Underdiagnosed：失语，疾病感缺失,忽略,血管性抑郁的诊断,老年抑郁类型，精神运动迟缓和淡漠是特征有血管性危险
7、因素MRI见额、底节的病变，静息卒中和广泛WML有意义Krishnan 1998,实用标准：符合DSM-IV的抑郁诊断GDS（可用HDRS、BDI、Zung）有明确的血管病变证据（MRI）,血管性抑郁的预后和影响,预后较年轻人的抑郁差有抑郁者较无抑郁的CVD预后差（仅次于心梗和心衰的重要死亡原因，OR为3.6）随访10年卒中者，有抑郁的存活为30%，无抑郁的存活为60%卒中后1/3月发生PSD会影响1-2年的功能及死亡率,血管性抑郁的预后和影响,抑郁者卒中和其他心脑血管疾病的发病率高（901例随访10年，控制其他因素后，抑郁仍是危险因素）抑郁症状60%复燃，40%持续对治疗反应差,卒中后抑郁P
8、OST STROKE DEPRESSION,神经科疾病 卒中后抑郁（PSD）,在急性卒中后，发生PSD率：50%卒中后的门诊病人患病率：30%卒中后1年，有56%的男性和30%的妇女抑郁,脑卒中后抑郁,Robinson et al.(1982):脑卒中后抑郁的发 病率为47%，其中重度抑郁27%，且往往发生于卒中后3月-2年。病死率为无抑郁病人的3.4倍。Wade et al.(1987):社区调查，卒中后抑郁占30%，1年后达43.5%。Astrom et al.(1989):随访3年，卒中3月内抑郁症 31%，1年内47%，2年50%，3年60%。丁关庆(1997):112例，31.2%，
9、重症9.8%，认为患病率高于骨科疾病患者,脑卒中后发生抑郁的比例,脑卒中后抑郁,Fruhwald S.在调查奥地利卒中后病人的生活质量(Quality of Life)时发现，有20%-50%的卒中后病人患焦虑或抑郁，严重影响了卒中后病人的生活质量(Quality of Life)，呼吁全社会给予重视。,Fruhwald S,Loffler H,Eher R,Psychopathology 2001 Jan;34(1):50-6,脑卒中后抑郁,Aben I.在荷兰近半数的卒中后患者有抑郁，常发生于卒中后的最初几个月内，但在2-3年期间还存在一个小的增长高峰。,卒中后抑郁的发病机制,属于广义的血
10、管性抑郁（重要部位）精神心理因素与具有相同残疾程度的外伤和骨科患者相比，抑郁的发病率高卒中后长时间内仍有抑郁，难以用功能障碍导致的心理因素解释残疾程度与PSD发生无关脑代谢和神经化学改变的证据,病变部位与PSD发生,多个研究认为抑郁发生与左侧、前部和底节有关。,病变部位与PSD发生,META-分析,部位研究数目相对危险（95%CI）L/R半球350.95（0.8-1.1）L前/全脑71.1（0.9-1.4）L/R前71.1（0.8-1.50L/R中41.7（0.8-3.7）L/R后50.8（0.4-1.4）全前/后51.1（0.7-1.6）,Carson 2000,血管性抑郁的治疗,血管性抑郁
11、的治疗,非药物治疗重要（换位思考，去中心，情感表达）注意老年人群的特点（药物清除慢，敏感性增加，合并用药多）经颅磁刺激社会家庭支持,冲动,突触后神经元,突触前神经元,小泡,突触间隙,受体,血管性抑郁药物治疗,常见的抗抑郁药物,类型 药物 SSRIs氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普兰SNRI文拉法辛杂环类 黛力新NaSSA米氮平TCAs阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明四环类马普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮，奈法唑酮MAOIs吗氯贝胺5-HT再摄噻奈替汀 取增强NRI瑞波西汀,有关SSRI比较的RCT总的结论:氟西汀起效最慢 氟伏沙明的耐受最差 舍曲林的抗
12、焦虑作用最低 帕罗西汀最容易产生停用综合症 西酞普兰抗焦虑最强,有关SSRI比较的观察报道总的结论：过量时西酞普兰产生严重反应的危险大 氟伏沙明和帕罗西汀伴多的嗜睡作用 氟西汀最少需要剂量加量 氟伏沙明的胃肠道反应最重 舍曲林的性功能障碍最多,黛力新的治疗优势:,1)起效快2)无明显毒副作用3)对伴有焦虑症状的病人更适用,黛力新治疗脑卒中后抑郁症例疗效观察,病例选择:男例，女例。年龄岁，平均.岁。患者入组标准：符合脑血管病诊断标准（）。按汉密尔顿（）抑郁量表（）评定总分分。有意识障碍、失语或无法完成评分的病例剔除。入组前所有患者的血尿常规、肝肾功能均正常。,治疗方法：全部患者均在脑卒中常规治疗
13、的基础上加用黛力新丹麦灵北（）制药公司生产每晨片，连服四周。有例在治疗前已有失眠者晚睡前临时口服舒乐安定。,疗效及副作用评定：应用和抑郁自评量表（）进行评分，观察疗效。应用治疗中需处理的不良反应症状量表（）及复查血尿常规、肝肾功能观察副作用。分别在用药前、用药后周末及周末各评定及检测一次。,统计学处理：评定结果应用配对检验进行统计学分析。,治疗前后、评分比较,治疗前 治疗2周末 治疗4周末 行为毒性反应 8.73.2 9.53.2 9.5 3.1 神经系统 11.23.1 12.4 3.1 11.33.0 植物神经系统 8.6 3.1 14.63.2 11.73.1 心血管系统 3.32.2
14、3.62.1 3.22.2 p0.01,表例脑卒中抑郁症治疗前后两种量表的评分比较（）,表显示，应用黛力新治疗周末，患者评定总分由分减至分，降低了.，抑郁症状减轻（.）；治疗周末总分减至分，降低了.（.）。治疗周末患者总分由分减至分，降低了.（.）；治疗周末减至分，降低了（.）。,治疗前后评分比较,治疗前 治疗2周末 治疗4周末 HAMD 23.17.3 10.14.8 7.33.6 SDS 68.311.6 52.110.1 42.88.6P0.05 P 0.01,表例脑卒中抑郁症治疗前后评分比较（）,表显示，行为毒性反应、神经系统及心血管系统因子分治疗前、治疗后周末、周末均无显著变化（）。
15、植物神经系统因子分治疗周末高于治疗前，有显著差异（.），但治疗后周末较周末评分又有所降低。植物神经系统反应以轻微口干、头晕多见，在未加特殊治疗，继续使用黛力新治疗后好转。,血尿常规、肝肾功能变化与治疗前相比，治疗周末，周末复查均无异常变化。,黛力新治疗血管性抑郁案例,马某某 男 74岁 高血压病史年，糖尿病史年年，年第一次脑梗塞，右侧肢体轻瘫年第二次脑梗塞，言语呐吃自此心情不佳，自觉“不会好了”，“活着没意思了”失眠，入睡难，早醒，不愿“锻炼”，整天乏力，提不起“精神”，胃纳差，肢体疼痛,体检：右侧肢体肌力，针刺觉存在，双眉紧锁，颅（）疑:抑郁症处方:Tab Deanxit 1#Bid 二周后
16、,夜寐宁,心情好转,有兴趣下棋,嘱坚持服药.三月后,情绪稳定,停服.一月后又有心情不良,头昏,失眠等症状出现,给予左洛复.胃肠反应严重,1/2#也引起恶心呕吐.仍改服黛力新,情绪稳定.,潘某某，男，岁月日，脑梗塞，左侧偏瘫，针刺觉减退，言语含糊，住院天出院经努力锻炼，左侧肌力自到原不能独立行走到可以独立行走近半月余来出现乏力，失眠，早醒，无愉快感，原来有兴趣的事物如下棋看体育节目等均无兴趣心烦不宁，自我评价降低，并常对家人说还是死了好，经常哭泣,来院就诊拟血管性抑郁，除给予活血化淤，控制血压等措施再给予黛力新每日早午各一粒，二周后好转第三周复诊时已可谈笑家属反映好象换了一个人,用SNRI（mi
17、lnacipran）对照治疗PSD6周，70%的完成治疗者的抑郁症状缓解。,治疗血管性抑郁的其他药物试验,在标准抗抑郁治疗的同时，对84例患者DB-RCT比较尼莫地平和维生素C，尼莫地平组HDRS改善明显，治愈率高。,早期报道用阿米替林和去甲替林短期治疗有效,Int-J-Geriatr-Psychiatry.2001;16:254,注意不良反应,血管性抑郁的药物治疗,种类不良反应TCA抗胆碱能，心毒性，体位低血压SSRI焦虑，睡眠，激越，GI，性功能MAOI体位低血压，周围神经病，高血压危象,不良反应,血管性抑郁的药物治疗,药物相互作用 影响CYP抗胆碱能青光眼，前列腺肥大，口干，认知功能心脏
18、传导阻滞血压体位低血压，高血压危象精神焦虑，激越，幻觉，瞻妄胃肠道恶心，纳差性功能性欲低下，勃起障碍睡眠失眠神经系统锥体外系，周围神经病跌倒,S afetyT oleranceE fficacyP aymentS implicity,血管性抑郁的药物治疗,如何选择抗抑郁剂：,重视药物相互作用和蛋白结合率：患者1年内所用药物7-11种，每个时刻平均用4-7种。,正确认识难治性,It is likely that depression represents a common final pathway of multiple underlying pathophysiologies.Thus ou
19、r inability to find completely effective treatments may be hampered by the difficulty in defining specific depression subgroups because it is probable that groups with neurobiologic disturbances will respond differently to a given treatment.Charles B.Nemeroff 2002,应注重血管性危险因素的治疗应注重多种治疗方法的结合,血管性抑郁存在的问
20、题,缺乏充分的科学证据，相关大于因果关系（要排除共同因素导致的相关性）病理证据尚不足（有报老年抑郁者额叶皮质薄，胶质增生，神经元体积减小）部位的意义有血管性危险因素者是否在生活事件后容易发生抑郁血管性危险因素是否导致抑郁时的CBF改变,有待解决的问题,有待解决的问题,MRI上T2高信号的意义降低血管性危险因素是否降低抑郁的发生长期药物治疗的可行性及促进恢复作用与非血管性抑郁的结局比较抑郁量表选择（SADS？痴呆）,总结,血管性抑郁是特殊类型的老年抑郁具有特征性的临床神经心理学表现神经影像学检查重要重视早期发现注重综合处理，特别是非药物治疗注意神经、认知、情感和血管性危险因素的综合我国急需对此开
21、展更多的研究,黛力新在临床应用中有待探讨的问题,1)起效时间、疗程与减、停药：黛力新起效快于SSRIs药物。但一般也要一周见效，两周效果明显。一个月左右疗效才较肯定。所以用药前要与患者交代清楚，以免三天无效就停服,2)药物依赖问题：生理依赖：由于反复用药所造成的适应状态，表现为耐受性增加和停药或减药后的戒断症状。心理依赖：用药后使患者产生一种愉快满足或欣快感，驱使患者为了满足这种感觉，不择手段的去获得和使用该药物。在使用黛力新的患者中，未见有戒断反应。只见减停药后症状的再现或加重。被称为复发和复燃。此外只见有患者担心用药成瘾，而未见患者为获得黛力新而不择手段。,3）共药治疗问题：说明书指出不要与巴比妥、乙醇、单胺氧化酶抑制剂、神经阻滞剂等合用。与镇静剂合用要逐渐减量停用。我们感到有些病人开始治疗时加用一点安定剂还是有效，但与黛力新要隔开6小时以上用为好。在与SSRI类药物合用时未见不良反应。并可减轻它们的副反应。但还是不要长期两药合用。,谢谢大家！,
