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1、1,新乡医学院第三附属医院生殖医学中心罗秋燕（讲师、主治医师）,计划生育,Family Planning,2,世界人口增长情况,3,背景,实行计划生育是我国的基本国策,4,内容包括 晚婚 推迟3年以上结婚 晚育 推迟3年以上生育 节育 只生一个孩子 人口素质 控制人口提高素质,5,医务工作者的任务,1、普及节育科学知识，为育龄夫妇 推荐、指导和实施安全有效的节 育方法，降低人工流产率。2、保证和提高节育手术质量，减少和 防止手术并发症的发生，加强并发 症的管理。,6,问题,您所知道的节育方法有哪些？,作用的环节在哪儿？,7,节育措施,工具避孕,药物避孕,输卵管绝育术,避孕失败补救措施,8,作用
2、环节,9,节育方法的作用环节,避孕套(condom）阴道隔膜(contraceptive diaphragm）外用杀精剂（spermicide）输卵管绝育术（tubal sterilization）,阻止精卵相遇,10,阻止受精卵着床,宫内节育器（intrauterine device，IUD）,抑制排卵不利于受精卵着床 影响精子通过,药物避孕,节育方法的作用环节,11,阴茎套(condom),12,避孕套,13,安全套的其他益处,预防性传播疾病 降低CIN及宫颈癌的发生,14,阴道隔膜(contraceptive diaphragm),选用者不多,15,阴道隔膜法,16,避孕宫颈帽,17,外
3、用杀精剂（spermicide),有各种剂型表面活性剂,18,输卵管药物堵塞绝育术,19,输卵管绝育术（tubal sterilization）,安全、永久性节育措施,用各种方法阻断输卵管腔，使精子与卵子不能相遇。方式:结扎、切断、电凝、钳夹、经腹输卵管结扎术等。,20,禁忌症 各种疾病的急性期；全身情况不能胜任手术；严重神经官能症；24小时内体温两次在37.5度或以上。,适应症 要求绝育而无禁忌症者,21,手术时间,月经干净37天；人工流产或分娩后48小时内；哺乳期和闭经先除外妊娠。,22,输卵管结扎方法,23,抽芯近端包埋法（1）,1,2,24,输卵管双折结扎切断法,25,双折压挫切除法,
4、双折压挫结扎法,伞端包埋法,26,环套法 弹簧夹法,27,术后并发症 很少发生 出血、血肿感染脏器损伤再孕,28,经腹腔镜输卵管绝育术（Laparoscopic tubal sterilization),禁忌症 腹腔广泛粘连；膈疝；心肺功能不全；余同经腹输卵管结扎术。,29,自然避孕法,30,宫内节育器宫内节育器（intrauterine device，IUD）一次放入宫腔，避孕多年；安全、有效、简单、经济、可逆。IUD 使用 全世界1亿 我国8千万,31,1909年：德国，Richard Richter，蚕肠线19世纪20年代：德国，H-Graefenberg，银环1933年：日本，太田（T
5、ota）金属环问世19世纪50年代：报道大量太田环的临床应用，推 动IUD的发展和普及19世纪60年代末：发明了带铜丝的IUD19世纪70年代：出现了释放孕激素等药物的IUD我国：1957年开始推广运用金属环，1993年停用，而改用第二、三代IUD，我国妇女约50%使用IUD，占全球80%,32,分类1.惰性IUD：第一代IUD由惰性材料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。1993年已停止生产。2.活性IUD：为第二代IUD，其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等。提高避孕效果及降低副作用。,33,活性 带铜IUD：T型、V型、宫型、母体乐、固定式。药物缓释IUD：孕激素 progesta
6、sert T-IUD、LNG-IUD其他活性物质 药铜 IUD。,34,带铜IUD,（1）带铜T型IUD（TCu-IUD）：我国首选，铜丝、铜管及铜套，放置时间延长至15年。TCu-200，TCu220，TCu-380。T环中以TCu-200应用最广。TCu-380A的铜丝内有银芯，能延缓铜的溶蚀，延长使用年限。,35,（2）带铜V型IUD（VCu-IUD）：其形状更接近宫腔形态，以不锈钢作支架，外套硅橡胶管，铜套面积为200mm2。带器妊娠及脱落率低，但出血较多，因症取出率较高。,36,金属宫内节育器,37,塑料宫内节育器,38,混合型宫内节育器,39,药物缓释IUD,（1）含孕激素T型IU
7、D：采用T型支架，缓释药物储存在纵管内，管外包有一层膜，以控制药物释放。优点：妊娠率、脱落率低，且月经量少。主要副反应为闭经和点滴出血。（2）含其他活性物质IUD：如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等，但尚未大规模临床应用。,40,含活性物质或药物的宫内节育器,41,第三代IUD,正在研制，致力于降低脱落率和其他并发症。,42,两大类IUD,43,IUD避孕原理 主要通过异物反应，改变宫腔内环境。,44,IUD原理无菌性炎症；破坏胚激肽作用；产生PG，影响输卵管正常蠕动；纤溶活性增强，囊胚溶解吸收。Cu的吸收后，改变依锌酶活性；影响精子获能5.孕激素使子宫内膜的改变；宫颈黏液变稠；6
8、.抑制精子获能与生存。,45,1惰性IUD,1）长期异物刺激 子宫内膜无菌性炎性反应 白细胞及巨噬细胞增多 破坏胚激肽 受精卵着床受阻；2）异物反应 损伤子宫内膜 产生前列腺素 改变输卵管蠕动 受精卵运送速度与子宫内膜发育不同步 影响着床；3）子宫内膜受压 缺血 激活纤溶酶原 局部纤溶活性增强 致使囊胚溶解吸收。,46,2带铜IUD,1）异物反应更重2）长期缓慢释放铜 子宫内膜吸收 局部铜浓度增高 改变内膜依锌酶系统活性 影响DNA合成、糖原代谢及雌激素摄入 干扰子宫内膜细胞代谢 不利于受精卵着床及囊胚发育3）铜还可影响精子获能 增强避孕效果,47,3含孕激素IUD,1）IUD释放孕酮 内膜腺
9、体萎缩及间质蜕膜化 不利于受精卵着床；2）孕酮 使宫颈粘液变稠 妨碍精运行 对精子的氧代谢及葡萄糖的利用 产生影响。,48,IUD放置术适应症凡要求节育而无禁忌症的育龄妇女,49,IUD放置术禁忌症生殖道急、慢性炎症生殖道肿瘤子宫畸形（uterine malformation）严重的全身性疾病铜过敏宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂月经过多、过频；,50,放置时间,月经干净37天 剖宫产术后半年 正常产后3个月 闭经、哺乳期需除外妊娠人流时可同时放置,51,放置术,52,IUD在宫内的位置,53,注意事项术后休息数日，至少2周内禁性交及盆浴月经期注意有无IUD脱落定期随访:3、6、12个月
10、及每年一次,54,IUD的副反应 出血 疼痛近（远）期 分泌物增多,55,IUD的并发症感染节育器嵌顿子宫穿孔、节育器异位IUD脱落与带器妊娠脱落带器妊娠,56,IUD取出术适应症不需避孕；期限已到；改用其他节育方法；绝经半年以上；带器妊娠；副反应治疗无效或出现并发症。,57,取出时间月经干净37天；出血多随时取，同时诊刮。取出方法,58,药物避孕,女性口服避孕药（Oral contraceptive，OC）：人工合成的雌激素和孕激素的复合制剂。临床应用：1956年。发明：美国人 Picus；美籍华人 张明觉。国内应用：1963年。,59,OC主要有五类：1.短效口服避孕药;2.长效口服避孕药
11、;3.长效避孕针;4.速效避孕药或探亲避孕药;5.缓释系统避孕药。OC：安全、高效、可逆。,60,药物避孕,根据给药途径分为：,口服避孕药(oral contraceptive)长效避孕针(injectable contraceptive)缓释避孕系统(delivery system contraceptive),61,根据药物组成分为：,复方制剂（雌、孕激素衍生物合成）单一孕激素制剂（孕激素衍生物合成）,62,根据药效时间长短分为：,短效避孕药：复方炔诺酮片 复方去氧孕烯片（妈富隆）2.长效避孕药：复方左旋18甲长效避孕片 三合一炔雌醚片 3.探亲药：炔诺酮探亲片 甲地孕酮探亲避孕片,63,
12、（一）短效口服避孕药,应用最早、最多、最为广泛。剂型有片剂、纸型片及滴丸雌激素为炔雌醇孕激素主要有：炔诺酮，18甲基炔诺酮，左旋18甲基炔诺酮，甲地孕酮等。,64,避孕原理,1）抑制排卵：E2、P可抑制下丘脑释放GnRH 垂体分泌FSH、LH减少 无LH峰 不能排卵；2）改变宫颈粘液性状：变稠 不利于精子穿透；3）改变子宫内膜形态和功能：影响受精卵着床；4）改变输卵管蠕动速度，使受精卵与内膜发育不同步；5）抑制精子获能。,65,用法：复方炔诺酮片（避孕1号）：D5服第一片，连服22天，停药7天后服第2周期复方去氧孕烯片（妈富隆）：D1服第一片，连服21天，停药7天后服第2周期,66,（二）长效
13、口服避孕药,1原理：由长效雌激素和人工合成的孕激素组成。利用长效雌激素：炔雌醚，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放而起效。服药一次，避孕一月，96%98%。,67,2.代表药：复方左旋18甲长效避孕片、三合一炔雌醚片3.用法：D5服第一片，D10服第二片，此后每月D5服一片；或D5服第一片，D25服第二片，此后每隔28天服一次。在准备停用时，应过度运用短效避孕药三月。,68,（三）长效避孕针,主要为雌、孕激素复合物，肌注1次可避孕一月，有效率达98%。包括：复方避孕针、单孕激素避孕针用法：月经D5和D12各肌注1支，以后每次月经D10D12肌注1支。,69,（四）速效避孕药（探亲避孕药）
14、,避孕原理主要是：改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床；宫颈粘液变稠，不利精子穿透；月经前半期服用还有抗排卵作用。代表药：炔诺酮探亲片、甲地孕酮探亲避孕片,70,（五）缓释系统避孕药,将避孕药（主要为孕激素）与具备缓慢释放功能的高分子化合物融合而制成，在体内通过持续恒定微量释放，而达到长期避孕目的 包括：皮下埋置剂、阴道避孕环,71,1.皮下埋置剂：国外常用，称Norplant，有6个硅胶囊，每个含左旋18甲基炔诺酮（LNG）36mg。第二代Norplant只有2个硅胶棒，每支含LNG70mg。用法：于D7内在上臂内侧做皮下扇形插入，可避孕5年，停用或更换时需取出，有效率99%。Norpl
15、ant不含雌激素，随时可取出，恢复生育功能快，不影响乳汁质量，使用方便。主要副反应是不规则少量出血或点滴出血，偶有闭经。可用止血药或雌激素治疗。,72,作用机理：同单一孕激素避孕药。特点：长期、可逆、用于对雌激素有禁忌者放置时间及部位：月经来潮7天内将药管于扇形置于上臂内侧皮下,73,皮下埋植术,74,2缓释阴道避孕环：国内生产，硅胶避孕环，称甲硅环，为孕激素，不含雄激素及雌激素。每36月取出更换，临床上较少用。3微球及微囊避孕针：较新型，药物缓慢释放，载体可在体内降解吸收，每3月注射2次，不必取出，前景好。4透皮贴剂避孕：美国，与口服避孕药作用相同的局部用药，依次用3片贴剂，每片7日，休息7
16、日，以后重复。贴剂中含有人工合成的雌、孕激素，能按一定剂量及比例释放。,75,国内常用避孕药,类别 名 称 雌激素含量（mg）孕激素含量（mg）给药途径,复方短效,复方炔诺酮 炔雌醇0.035 炔诺酮0.625 口服复方甲地孕酮 炔雌醇0.035 甲地孕酮1.0 口服复方去氧孕烯片 炔雌醇0.03 去氧孕酮0.15 口服复方孕二烯酮片 炔雌醇0.03 孕二烯酮0.075 口服,探亲药,炔诺酮探亲片 炔诺酮5.0 口服甲地孕酮探亲避孕片1号 甲地孕酮2.0 口服53号避孕药 双炔石碳酯7.5 口服,复方长效,三合一炔雌醚片 炔雌醚 2.0 炔诺酮6.0、氯地孕酮6.0 口服复方左旋18甲长效避孕
17、片 炔雌醚 3.0 左炔诺酮6.0 口服,长效针剂,复方己酸羟孕酮 戊酸雌二醇5.0 己酸羟孕酮250.0 肌注醋酸甲羟孕酮 醋酸甲羟孕酮150.0 肌注,缓释,左炔诺孕酮埋置剂I型 左炔诺酮36/支 埋植,76,适应症 生育年龄健康妇女,77,禁忌症 严重心血管疾病；急、慢肝病或肾病；血液病、血栓性疾病；内分泌疾病；恶性肿瘤、癌前病变；子宫或乳房肿块；哺乳期(breast-feeding period)；产后未满半年或月经未复潮；月经过少(oligoamenorrhea)；年龄大于45岁、或大于35岁吸烟者；精神病生活不能自理者。,78,服用方法：复方短效避孕药（short-acting O
18、C）月经周期第1或5天（D5D26）连续服用，不能漏服。复方长效避孕药（long-acting OC）停药后,加用复方短效避孕药过渡。探亲避孕药（vacation pill）服用不受月经周期影响。,79,服用避孕药注意事项,月经周期D5D26，每晚一片，不能漏服，若漏服可于次晨补服一片一般在停药后23天月经来潮若停药7天尚无月经来潮，首先应排除妊娠再于当晚开始第2周期药物有效率99.95%,80,OC的益处 减少贫血、异位妊娠、良性乳腺疾病 和盆腔炎发生。缓解痛经和经前期紧张综合征。减低子宫内膜癌和卵巢癌发生的危险。,81,副反应及其处理,1）类早孕反应：由雌激素刺激胃粘膜所致，可对症处理。2
19、）体重增加：孕激素有弱雄激素作用，促进 体内合成代谢；雌激素致水钠潴留。3）色素沉着：4）其他影响：白带增多头痛、乳房胀痛、食 欲增强及皮疹等。,82,5）月经影响：突破性出血：即服药期间发生不规则少量出血，多为漏服所致。月经前半期出血，即：雌激素不足：加服炔雌醇0.0050.015mg，与避孕药同时停药；月经后半期出血，即：孕激素不足：每晚增服避孕药1/21片；闭经：药物对下丘脑-垂体轴抑制过度，应停用避孕药，改用雌、孕激素替代治疗或加用促排卵药物。,83,紧急避孕,紧急避孕（emergency contraceptive，EC）无防护行性交后72120小时内，采取的避孕方法，是防止意外妊娠
20、 的重要措施。,84,药物避孕机制 与服药时的月经周期有关。药物 米非司酮 口服25gm或10mg药物避孕，均在性交后72小时内使用紧急避孕不能作为常规避孕反复使用。,85,IUD,时间 120小时内放置。避孕机制 干扰受精卵着床；以Cu-IUD效果更好。取处时间 下一周期月经干净后取出；如长期避孕持续放置。,86,人工流产（artificial abortion）,因避孕失败所致的意外妊娠，早期采取措施予以终止，此措施即为人工流产。为意外妊娠的补救措施。目前终止早期流产的方式有药物流产和手术流产两种。,87,药物流产,米非司酮&米索前列醇1982年法国Roussel-Uclaf公司首先合成，
21、为抗孕激素的甾体激素，孕激素拮抗剂，称之RU486。1992年国产RU486配伍PG大规模应用于临床，完全流产率达90%以上。,88,作用机理,米非司酮与孕酮受体的亲和力比孕酮强5倍，阻断内源P活性，干扰妊娠。妊娠蜕膜坏死，释放内源性PG，促进子宫收缩及宫颈软化，扩张，胎囊排出。,89,RU486：每片25mg，共6片；PG：每片200g，共3片。服药方法 分次法 注意事项随访 用药后2周及6周到医院随诊,90,手术流产,负压吸引术 采用负压吸引的方法，将胎囊及蜕膜组织吸出。钳刮术 胎儿形成后采用钳刮术；近来大月份钳刮已由药物引产所替代。,91,测量宫腔,作标记,扩张颈管,送吸引管,92,负压
22、吸引术,93,适应症：1）因避孕失败要求终止妊娠者；2）因各种疾病不宜继续妊娠者。禁忌症：1）各种疾病的急性期或严重的全身性疾病；2）生殖器官急性炎症；3）妊娠剧吐未纠正；4）术前两次体温超过37.5。,94,近期并发症：1）子宫穿孔；2）人流综合征：阿托品0.51mg iv/im。3）吸宫不全；4）漏吸；5）术中出血；6）术后感染；7）羊水（空气）栓塞。远期并发症：1）月经不调；2）宫腔粘连；3）不孕。,95,药物流产和手术流产的比较,终止妊娠方法 适应症 禁忌征 并发症 优点 缺点,药物流产,年龄2039岁；停经天数小于或等于49天；确诊宫内孕高危妊娠者。,肾上腺疾病；肝肾疾病；血液及血栓性疾病；糖尿病等内分泌疾患。,心血管疾病、高血压、青光眼、哮喘；癫痫及胃肠道紊乱等；贫血及呕吐等；疑为宫外孕者。,出血；流产不全；感染；贫血。,手术流产,避孕失败要求终止者；因病不宜继续妊娠者；负压吸引：10周以内钳刮术：1014周,疾病的急性期；严重的全身性疾病；生殖器急性炎症；妊娠剧吐，酸中毒尚 未纠正；术前隔4小时体 温2 次在 37.5度或以上。,出血；人工流产综合症；子宫穿孔；吸宫不全；漏吸或吸空；宫腔积血；宫腔粘连综合征；月经紊乱。,使用方便；适合于高危妊娠；痛苦小；隐私性好,出血时间长随访次数多,出血时间短随访次数少,痛苦大,96,
