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1、2023/2/21,1,糖尿病及其进展,天津市公安医院 朱玉霞 主任,2023/2/21,2,由多种病因引起的胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群。病情严重或应激状态时可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。,一、定义,2023/2/21,3,2023/2/21,4,中国糖尿病患病人数居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition,2006,百万,2023/2/21,5,2023/2/21,6,糖尿病已成为全球的流行病新增DM患者2/3或
2、3/4以上在发展中国家，21世纪将在印度和中国流行我国流行特点：城市大于农村、富裕农村大于贫困农村、子代发病低于父母发病年龄、儿童2型糖尿病发病增加。目前有DM患者5000万，未诊断的占1/3。占世界DM患者1/4,IGT患者6000万 糖尿病并发症成为致残早死的主要原因 美国每年用于糖尿病治疗的费用达1000亿美金，在中国无并发症的3700元/年，有并发症的达14000元/年是因病致穷的主要原因,流行概况,2023/2/21,7,2023/2/21,8,Janka HU.Fortschr Med 1992;110:63741.,糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在,2023/2/21,9,
3、2023/2/21,10,如何认识糖尿病的进展,正常人 糖调节受损 糖尿病,空腹糖调节受损糖耐量降低(餐后),2023/2/21,11,糖代谢的分类,血糖值为mmol/L,*为单纯性IGT或IFG,2023/2/21,12,糖尿病诊断标准,2023/2/21,13,就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查,2023/2/21,14,葡萄糖调节受损（IGR）,IFG及IGT可单独或合并存在两者均为正常与糖尿病之间的中间状态，既有重叠，又可单独存在。但很显然两者均是糖尿病、CVD的危险因子，当两者合并时危险
4、更高。,2023/2/21,15,糖尿病的筛查与监测指标,症状体征变化血糖(空腹血糖和餐后2h血糖）糖化血红蛋白(HbAIc)尿糖（四段尿糖和24h尿糖定量）尿微量白蛋白血压血脂血粘度其它：电解质、尿酮体,2023/2/21,16,糖尿病控制目标,空腹血糖 67 mmol/L 餐后2小时血糖 78 mmol/L糖化血红蛋白 6.5%24小时尿糖 5 g血压130/80 mmHg甘油三脂1.7 胆固醇4.5,2023/2/21,17,糖化血红蛋白(HbA1c),治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的HbAlc 测
5、定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法,2023/2/21,18,糖尿病的药物治疗,磺脲类 格列奈类双胍类 a-糖苷酶抑制剂类噻唑烷二酮类胰岛素和胰岛素类似物 7 中药类,2023/2/21,19,口服降糖药分类,磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康)格列吡嗪(瑞易宁)，格列喹酮(糖适平)第三代：格列美脲(亚莫利)非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈(诺和龙)，那格列奈(唐力)，米格列奈（日本）双胍类 苯乙双胍，二甲双胍(格华止)糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜糖苹)，伏格列波糖(贝欣)，米格列醇胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 罗格列酮(文迪雅)，吡格列酮(艾可拓
6、),2023/2/21,20,2023/2/21,21,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒 高渗性非酮症性酸中毒 合并感染、创伤或大手术 妊娠 使用口服降糖药，血糖控制不满意者,2023/2/21,22,口服药物的联合应用,联合治疗提出的基础 单一药物疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制，保护 细胞功能，延缓其衰退，减轻胰岛素 抵抗，延缓、减少并发症的发生和死亡,2023/2/21,23,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂
7、 噻唑烷二酮类,那格列奈快速恢复胰岛素分泌的第一时相,Dunning BE.Diabetes 1999;48(Suppl 1):446.,60300306090120150180210,80604020020,时间(分钟),给药,对照,那格列奈,瑞格列奈,61,胰岛素的变化(U/ml),那格列奈模拟生理性胰岛素分泌,30025020015010050050,胰岛素变化(pmol/l),时间(小时),0123456789101112,B355,胰岛素 AUC(012 h)和基线相比的变化p0.05 格列苯脲 和那格列奈 vs 安慰剂p0.05 格列苯脲 vs 那格列奈,基线=1周,Holland
8、er PA,et al.Diabetes Care 2001;23:983-988,2023/2/21,26,唐力常规剂量降低HbA1c优于双倍剂量（100mgtid）阿卡波糖,阿卡波糖（n=119）,唐力（n=118）,在中国由解放军总医院、北京大学一附院、中日友好医院、上海中山医院和上海华山医院共同完成的随机双盲试验，共治疗12周，常规剂量唐力（120mg）与 阿卡波糖(100mg)的疗效比较。,-0.95,-0.90,-0.85,-0.80,-0.70,-0.75,-0.60,-0.65,HbA1c的平均变化（）,-0.90,-0.83,120mg tid,100mg tid,2023/
9、2/21,27,HbA1c7患者比率,E.standl,D.Raccah,M.quesada,et al,Diabetes 2001,50,A 445,N=70 N=74,那格列奈组与阿卡波糖组2型糖尿病患者HbA1c7达标情况比较,唐力常规剂量HbA1c达标率优于双倍剂量阿卡波糖,2023/2/21,28,内 容,基础+餐时的治疗模式,2023/2/21,29,Adapted from Riddle MC.Diabetes Care.1990;13:676-686.,基础-餐时治疗:空腹,餐后血糖,300,200,100,0,血浆葡萄糖(mg/dL),餐后高血糖,正常,空腹高血糖,Time
10、of Day,0600,1200,1800,2400,0600,24-Hour Glucose,餐时治疗,基础治疗,2023/2/21,30,时间,20,40,60,80,100,B,L,D,基础-餐时治疗：那格列奈(唐力)的作用,B=早餐;L=午餐;D=晚餐,二甲双胍或TZD或中长效胰岛素,那格列奈,正常分泌,U/mL,2023/2/21,31,口服降糖药基础-餐时治疗的黄金搭挡二甲双胍唐力,2023/2/21,32,Horton E,et al.Current Medical Research and Opinion 2004;20:883-889.,-1.60,-2.30,-2.30,-
11、2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,0.5,HbA1c(%),FPG(mmol/L),PPG(mmol/l),安慰剂,那格列奈,二甲双胍,那格列奈,二甲双胍,唐力单独或与二甲双胍联合治疗未经治疗的2型糖尿病患者：随机对照研究,2023/2/21,33,研究结束时达到HbA1c7.0%的患者比例,17,34,70,41,0,20,40,60,80,安慰剂,那格列奈,二甲双胍,那格列奈+二甲双胍,%,Horton E,et al.Current Medical Research and Opinion 2004;20:883-889.,2023/2/21,34,那格列奈低血糖发生率低(荟萃
12、分析),*低血糖诊断标准 3.3 mmol/l 并伴发症状,病人数 2,204 293 769 436 737 92 237 104 发生率 85 53 8 4 32 29 2 0,综合了13个双肓、对照研究，药物剂量：120 mg*3,二甲双胍 0.5 g*3,格列苯脲 10 mg*3，安慰剂,Del Prato S et al.Diabetes Care 2003;26(7)2075-2080,0.8,0.9,4.5,7.1,0.2,0.2,0.2,0,0,2,4,6,8,所有病人,病人,64 years,低血糖发生率/100 病人/月,那格列奈,格列苯脲,安慰剂,二甲双胍,2023/2/
13、21,35,2023/2/21,36,那格列奈的代谢途径,在肝脏中主要通过CYP 2C9酶系统进行代谢,无明显临床可见的药物间相互作用,无明显临床可见的药物间相互作用那格列奈在轻度肾脏和肝脏功能不全的患者中药代动力学无明显改变,2023/2/21,37,那格列奈（唐力）,代谢途径：肾脏排泄85%，肠道排泄10%半衰期：1.5小时起效迅速,与受体的结合时间只有两秒，快速解离，作用短暂达峰时间：1小时内模拟生理胰岛素第一时相分泌主要经P450 CYP2C9代谢与血浆蛋白的结合大于98%，组织蓄积少低血糖反应少常用剂量120mg,2023/2/21,38,胰岛素种类,动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物,
14、2023/2/21,39,目前常用的人胰岛素制剂,基础中效人胰岛素例如诺和灵 N餐时短效人胰岛素例如诺和灵 R预混制剂 例如诺和灵30R、50 R,2023/2/21,40,胰岛素类似物的分类,速效胰岛素类似物：门冬胰岛素双相胰岛素类似物：诺和锐30长效胰岛素类似物：甘精胰岛素,2023/2/21,41,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留仅
15、使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,2023/2/21,42,对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,2023/2/21,43,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对B-细胞的毒性作用,2023/2/21,44,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰
16、岛素睡前注射起始剂量为0.2 单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,2023/2/21,45,理想的基础胰岛素,矩形作用谱，平稳，无峰值；长效，每日注射一次可提供24小时基础胰岛素；作用重复性好；药效学与胰岛素泵的基础胰岛素补充相似。,2023/2/21,46,不同胰岛素的药效动力学,时间（小时）,特慢效胰岛素锌悬液,4.03.02.01.00,24201612840,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,mmol/kg/min,NPH,胰岛素皮下注射,Le
17、pore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.,1型糖尿病n20,甘精胰岛素,胰岛素泵持续皮下输注,2023/2/21,47,每小时均值,皮下注射后的时间（小时）,=观察期终点,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),Adapted from Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.,30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10,来得时(n=20),NPH(n=20),有效降低A1c，治疗达标7%低血糖发生率更低 平稳吸收，无峰值 一天注射一次，24小时有效 注
18、射时间灵活、方便,注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用，模拟生理性基础胰岛素的分泌,来得时唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素,2023/2/21,48,来得时:简单的初次给药剂量方案,原先口服降糖药,原先NPH Qd,原先NPH Bid,预混胰岛素,Lepore M,et al.Diabetes,2000,49:2142-2148,2023/2/21,49,简单的阶梯式剂量调整方案，使患者更易达标A1C7%,Yki-Jarvinen et al.Diabetes Care 24 No.4,2001,2023/2/21,50,预混胰岛素的使用,使用对象：在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上
19、，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,2023/2/21,51,指南建议的老年糖尿病管理策略,2023/2/21,52,糖尿病患者低血糖：血糖值 3.9mmol/L临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等)中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状,2023/2/21,53,2 型糖尿病的三级预防,一级预防：预防2型糖尿病的发生在一般人群中宣传 2 型糖尿病的防治知识在重点人群中开展 2 型糖尿病筛查二级预防：预防糖尿病并发症尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重和降低残废率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量,2023/2/21,54,谢谢,
