《病情观察_图文.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病情观察_图文.ppt（74页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,病 情 观 察,护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,1、何为病情观察？2、病情观察对于分级护理的重要性3、病情观察的目的4、病情观察的内容5、病情观察的方法6、结合具体病例分析如何做好病情观察,主 要 内 容,及时、准确的病情观察可以为诊断、治疗、护理以及并发症的预防提供必要的临床依据,何谓病情观察？,分级护理工作要点：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患 者的反应（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助（4）提供护理相关的健康指导,分级护理制度我院的
2、核心制度,（1）对特级护理患者的护理包括以下要点严密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班（2）对一级护理患者的护理包括以下要点每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施提供护理相关的健康指导,分级护理制度护理要点,（3）对二级护理患者的护理包括以下要点每2小时巡视患者
3、，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导（4）对三级护理患者的护理包括以下要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导,分级护理制度护理要点,由于工作繁忙或是人员配备不足我们常常会忙于各种护理操作,来回奔波在病区与治疗室之间,往往有人会忽视对患者的病情观察,使护理操作与病情观察脱节，不能及时发现患者的病情变化（疏忽大意与过失），严重是可能会引起护理纠纷,观察病情您做到了吗？,工作中我们有按照分级护理制度的要求去工作吗？是否做
4、到按时去巡视患者？（特别是夜班的时候）是否做到对患者的生命体征及病情变化有所掌握？是否了解患者的治疗效果及用药后的疗效果，毒副反应？是否了解对患者实施基础护理与专科护理后达到的效果？是否了解患者的病情变化趋势？如若观察不到位，未能及时发现患者的病情变化，用药后出现的毒副反应，为患者带来伤害（疏忽大意与过失），就可能会引起护理纠纷；危及患者生命.,1、为疾病的诊断和施护提供依据 2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数 3、了解治疗效果和用药反应 4、及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,病情观察的目的,病情观察的内容,一般情况的观察特殊系统的观察特殊检查后或特殊药物治疗的观察,一般情况的观察
5、,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,发育与体型,观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,饮食与营养,急性病面容,表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病面
6、容,表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者,二尖瓣面容,表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。,5、姿势与步态,皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化,6、皮肤与黏膜,1、神经系统的观察2、循环系统的观察3、呼吸系统的观察4、体温的观察5、
7、泌尿系统监测6、消化系统的观察,二、特殊系统的观察,1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,1、神经系统的观察,意识障碍程度的判断,昏迷,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,2）、瞳孔的观察,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,
8、正常瞳孔,正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2mm5mm。,异常瞳孔,瞳孔缩小：指的是直径2mm，若直径1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒,异常瞳孔,瞳孔散大：指的是直径5mm。一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中
9、毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,2、循环系统的观察,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性不规则心率,脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,房颤,室 颤,3）血压 是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力。收缩压：心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动 脉的压力最高，称为收缩压。90-140mmHg 舒张压：心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续 向前流动，但血压下降，此时
10、的压力称为舒张压 60-90mmHg 脉压：收缩压减舒张压的差值。30-40mmHg.平均动脉压：一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，大约等于舒张压加1/3脉压,2、循环系统的观察,2、循环系统的观察,体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下 肢上肢2040mmHg测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,4)中心静脉压/CVP(Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。,2、循环系统
11、的观察,正常值为：512H2O,中心静脉压监测的适应症,中心静脉置管的用途,CVP与血压的关系,呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等。呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。,深度呼吸：是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困
12、难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液,正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。,5、泌尿系统监测,5、泌尿系统监测,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生,6、消化系统观察,1、某些治疗处置后的观察2、特殊检查后的观察3、特殊药物治疗病人的观察,三、特殊检查后或特殊药物治疗的观察,一、直接观察法1.结合日常工作随时进行观察2.通过经常巡视病房主动观察3.对重点观察对象，做到重点观察(如新入院、重危、大手术前、后、老年、小儿、特殊检查、治疗的病人)4.认真观察，做到五勤即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤
13、思考、勤记录。,病情观察的方法,二、间接观察法1、通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检查报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关的信息。2、借助仪器进行观察，提高观察效果。如心电监护仪等。,病情观察的方法,病情观察是护理工作的一项重要内容，观察又是一项系统工程。护士若能把观察的结果，结合病情加以认真分析、判断，即可从中筛查出有关信息，从而为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，有时还可为挽救病人生命赢得抢救时间,一巡：按分级护理要求认真巡视病房，在巡视过程中对病人每一个细小的病情变化都要认真分析，以便及时发现问题，及时处理,护士在夜间巡视病房时发现-胃溃疡病人总是辗转不安难
14、以入睡病人主诉上腹部不适恶心扪其脉搏细速，血压9060mmHg(128kPa)怀疑其发生胃出血，立即与医生联系30min后病人呕出紫红色血液约600mg，由于处理及时，为抢救争得了时间,二观：观察病人的生命体征、精神状态，意识，瞳孔，皮 肤颜色，二便颜色。及用药后的效果与反应等,如患者突然烦躁不安，血压呈下降趋势，并且观察患者腹部有膨隆，告知医生，结合化验结果，及腹部彩超，发现患者腹腔出血，立即联系手术,例如一位有机磷患者，在交接班时，呼叫不应，立即通知医生，遵医嘱查血气分析，示 PCO2 72mmHg.立即给与呼吸及辅助呼吸。患者好转。,三查：观察到可疑征象后，为排除疑点，应主动为病人作 进
15、一步检查,四嗅：注意病人有无异常气味，因不同的气味与某些疾病有 着密切联系若糖尿病病人呼气有烂苹果味，则提示有糖尿病酮症酸中毒的可能；低位性肠梗阻的病人呕吐物可呈粪臭味因此工作中注意病人异常气味的观察，可协助医生作出正确的诊断,如：护士在给一位哮喘病人行静脉输液时，嗅到其手部有农药味经了解其近日曾接触过有机磷农药结合病情，分析此病人的哮喘发作可能是农药过敏所致经与医生联系，给予抗过敏治疗及局部处理，使病情迅速好转,五分析：把观察病情收集到的材料，联系学过的知识加以 综合分析，可为医生诊断提供可靠依据,六合作：工作中以热情诚恳的态度关心、体贴病人，建立良好的护患关系，使病人有话愿向护士倾诉，这样
16、收集的材料会更确切真实护士把所得资料及分析后的结果及时向医生报告，有利于疾病的诊断和治疗护士与医生密切合作，建立良好的医护关系以取得最佳的诊、治护效果,患者王某，男、48岁，肝硬化腹水5年，于上午十时，自觉恶心，随即呕出鲜红色血液约800ml急诊入院，病人面色苍白，皮肤湿冷，躁动,T 35.7、P126次/分、BP 70/40mnHg、呼吸22次/分，请分析病人出现了什么情况？简述对该病人病情观察的要点？,案例分析一,病人的病情是：肝硬化合并上消化道出血。病情观察的要点是：1密切观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。2在大出血时，每15-30min测脉搏、血压，有条件者使 用心电血压监护仪进行监测
17、。3观察神志，了解病人有无意识障碍，早期发现肝昏迷 症状。4观察末梢循环情况。5观察尿量、呕血及便血的色、质、量。6有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录,陈宇恒，男，17岁，因脑外伤1天急诊入院，查：T37、P76次/分、R20次/分、BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？次晨病人出现P60次/分、R14次/分、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？,案例分析二,1、病人处于浅昏迷状态。2、病人脑疝发生，神志处于深昏迷
18、状态。护理上应重点观察以下内容：（危症病人的观察）1）、严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。每15-30min测量一次，严防呼吸心跳骤停。2）、密切观察双侧瞳孔的改变，注意其大小、形状、对光反应。3）、意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4）、注意观察呼吸道通畅情况，防止窒息，防止吸入性肺炎的发生。,小结,1、病情观察的含义2、病情观察对于分级护理的重要性3、病情观察的目的4、病情观察的内容5、病情观察的方法 6、结合具体病例分析如何做好病情观察,复习思考题,1、CVP与血压的关系2、常见心律失常的识别3、呼吸异常的识别4、意识障碍的程度分为哪几类？5、如何进行格拉斯评分？6、常见的尿色异常的观察,病情观察与护理关系,护理措施,病情观察,好好学习，天天向上！,谢 谢,
