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1、科主任与科室质量与安全管理,临床医技科室在医院中的地位,1 科室是医院系统组织医疗活动的基层单位，是发挥医院整体功能的基本结构，它既是执行层，又是管理层，它直接影响和体现了医院的实力和水平；2 科室是医院功能与任务的具体体现者，科室建设的好坏直接关系到医院的兴衰荣辱；3 科室管理是医院管理的核心和主体，由于医院实行院、科两级管理体制，科室工作的状态直接影响医院功能的发挥和任务完成。,临床医技科室在医院中的地位,4 科室是医院的基本经济核算单元，是全院收益来源和成本控制终端；5 科室的学科建设水平直接体现了医院的社会影响力和核心竞争力；6 医院的整体绩效要由各个科室的绩效体现出来，提高科室的经营
2、管理水平、技术水平和服务能力是医院管理的核心。,医院科室面临的挑战,1 人才主权时代来临，核心人才已经由从属地位转变为主导地位;2 不同的医院发展战略对科室经营管理的思路和方法有着重大影响;3 科室管理者的创新意识、创新能力的强弱，知识和信息的生产、传播、存储和转化是直接关系到医院兴旺发达的关键。如果不能在知识方面及时跟进，医疗技术的落后会严重的削弱科室的竞争实力。,医院科室面临的挑战,4 社区医疗网络不断完善，将使医院科室传统意义上诊疗工作观念和模式产生新的变化；5 以技术创新为主旋律的特色技术建设，将成为提高科室整体水平和竞争实力的关键因素；6 科室经营管理力度特征显著加大，管理者营销意识
3、、成本效益意识、技术创新意识和服务意识将更加深化；7 管理科学化、法制化、民主化程度进一步提高，依法管理、依法监督的力度不断加大。,医院科室面临的挑战,8 差异化战略成为科室经营的重要战略，依靠自身的独特优势占领一定的医疗市场份额将成为科室最重要的经营战略；9 顾客（病人、病人家属、医保局）的期望值不断提高，对医疗服务的品质要求越来越高；10 顾客的医学知识越来越多法制意识越来越强，执业思维和执业方式必须发生重大转变。,科主任的角色地位,1、学科建设的带头人。医院的业务技术水平是各科室业务技术水平的综合。科主任作为本专业的最高业务技术领导，其专业水平代表着医院该专业的学术水平和技术水平。如果医
4、院科主任群体的专业技术处于国内或国际领先地位，则医院的地位、知名度将相应提高。因此，要提高医院专业技术水平，保持蒸蒸日上的发展趋势，需要正确地坚持学科建设；科主任的专业技术水平，是医院业务技术建设和发展的关键，因此，科主任是学科建设的带头人。,科主任的角色地位,2、科室管理的领导者。科主任是科室的行政、业务领导，对科室工作全面负责。科室的医疗质量、医德医风、人才培养、科学研究、社会效益和经济效益等，在一定程度上取决于科主任的管理水平。因此，科主任在科室管理、病区管理、人员安排使用、贯彻执行医院工作任务、执行规章制度、思想政治工作、计划、检查、总结、评价等方面应具有相当的管理知识和管理才能。科室
5、管理工作搞好了，整个医院的管理就有了可靠的基础和保证。,科主任的角色地位,3、业务活动的组织者。科主任要围绕医院的中心工作，组织全科人员开展医疗、技术工作，使科室工作保持紧张而有序地正常运行。同时，对全科专业技术人员的业务能力、技术水平负有领导、指导、培训和促进的责任。既要指导下级（重点是主治医师）进行医疗、教学、科研等方面工作，又要做好全科的专业技术培训工作，还要组织和直接参加查房、抢救、疑难病例讨论及其他学术活动，不断提高全科人员的业务技术水平和服务水平。,科主任的角色地位,4、办院方向的体现者。科主任是科室的行政、业务领导，要以高度的政治责任感在科室的各项工作中贯彻落实党的路线、方针、政
6、策，以及卫生工作方针，不断提高全科人员的思想素质，牢记全心全意为人民服务的宗旨，使全科人员树立病人第一、服务第一、质量第一的观念，坚持社会主义的办院方向。,科主任的角色地位,科主任是医院的中流砥柱；承上启下的中坚；院长是统筹全局的帅才，科主任是将才；既是管理者，又是执行者。一个优秀的科主任可以影响几代人，可以为医院造就一个有影响力的品牌。院长是科主任的后盾和保护神。科室员工关注科主任比关注院长要多的多。成功的科主任：年青的科主任靠身先士卒，率先垂范。中年主任靠齐心协力，任劳任怨。老年的主任靠人格魅力，心怀敬畏。科主任的特点用16字概括:职位不高,决策不少,“麻雀”虽小,责任不小.,科主任的工作
7、特点,1、既是决策的参与者，又是执行者。科主任既要参与医院重大决策或专业技术的决策，又要按医院指令在科室内具体组织落实；既是科内工作的决策和管理者，又是院长决策的实施者和执行者。,科主任的工作特点,2、具有从属性和独立性。科主任一方面必须领会、服从和及时传达全院性的计划、决策和指令精神，结合科室工作实际情况，提出贯彻意见并组织实施。另一方面，在不违背医院规划、计划、指令和规章制度的前提下，对本科室日常工作或建设，应独立进行预测、计划、决策、实施、协调和控制，以利推动和创新科室工作。,科主任的工作特点,3、具有思想性和业务性。科主任组织全科工作时，一方面要做深入细致的思想工作，调动工作人员和患者
8、的积极性，完成医疗、教学、科研及其他各项任务；另一方面要处理科室的业务工作、学术活动、医疗纠纷等业务性工作.,科主任的工作特点,4、具有管理性和技术性。科主任是科室的主要管理者，对科室工作的优劣负有主要的和直接的责任。要对科室业务技术建设、医教研质量、效益，通过计划、组织、指挥、控制、协调等管理职能，实行全过程管理，完成各项任务；另一方面，要亲自参加业务学习和业务实践，负责解决危急、疑难或复杂的业务技术问题。,科主任的工作特点,5、具有现实性和创造性。科主任一方面要在现行的方针政策、体制结构、环境、设备等条件的制约下完成各项任务；另一方面，又不能满足现状，要进行创造性工作，开拓前进。,科主任应
9、具备的意识,1、质量安全意识：学科可持续发展的基础2、全局意识：体现政治素质和大局观念3、法律意识：依法执业、以人为本是必须条件4、奉献意识：人格魅力的体现5、沟通意识：社会属性6、团队意识：众人划桨开大船7、学习意识：前进的动力8、效益效率意识：时间效率、费用效率 经济效益、社会效益9、发展意识：科研、创新，勇立潮头,科室管理应有的观念,质量观：有缺陷的服务就是劣质的服务 服务永远无法补救 只有高素质的员工，才能有高质量的服务 时时无缺陷，天天无投诉 没有安全，质量无从谈起,科室管理应有的观念,竞争观：医院经营如逆水行舟，不进则退 做在别人想到之前 未来医院的竞争是学习速度的竞争 根本性的竞
10、争是文化竞争 和客户的心越近，和竞争对手的距 离就越远,科室管理应有的观念,市场观：市场不变的原则是永远在变（孙子兵法：兵无常势，水无常形，能因敌 变而取胜者，谓之神。）只有淡季的思想，没有淡季的市场 市场只承认强者胜者 思路决定出路，观念决定发展 医院之间的竞争在一定程度上是观念的竞争,科室管理应有的观念,人才观：合适就是人才 人人是人才，塞马不相马 结果可以不公平，机会不能不公平 用人所长，避人所短 对人最大的不尊重是不能量才而用,科室管理应有的观念,营销观：不能满足顾客的需求，医院灭亡 能够满足顾客的需求，医院生存 不断创造顾客的需求，医院发展 要想顾客永远满意，就必须对自己永远不满意
11、完成一个新客户的治疗或检查，服务不是结束，而 是刚刚开始,科室管理应有的观念,管理观：管总比不管要好 没有问题是最大的问题 解决不了问题，以后将永远没有问题 意识不到危机是最大的危机 目标不明确、不量化等于没有目标,目前医院科主任的现状,喜欢抓业务工作，科室管理处于被动状态责任心强，习惯依靠个人努力去完成任务事无巨细，不善于授权虽有工作目标，但缺乏目标控制不善于、不习惯做计划救火现象普遍未经过系统的管理技能培训不善于建立有效的工作网络、工作团队认为对人的管理是人事部门的事不善于招聘、选拔、培训、发展激励等人力资源管理工作,不称职科主任的表现,将一切都归罪于上司的人询问怎么办的人说“不行”的人停
12、滞不前的人不善于沟通的人推迟报告坏消息的人不懂基本规则的人不善于表达的人不喜欢行动的人反应不迅速的人,科主任的角色转换,专才 通才依靠努力 依靠团队建立工作网络，利用他人的手去实现组织目标。做具体业务工作 做管理、领导、业务工作。对技术性强的职业 对管理职业有认同感。,科主任的管理职责,科室主任属于医疗机构的中坚力量，担负着承上启下的作用医疗质量管理的关键是环节质量管理，而能够有效实施环节管理的人员就是科室主任做好科室规划学科发展规划医疗技术引进规划人才队伍的建设规划实施医疗服务质量管理具体做好指导、检查和监督三项工作医疗服务细节管理，关注医疗质量和医疗风险（安全）两大焦点注重服务与协调,良好
13、的医疗技术和服务质量病人满意完成病人的检查、诊断、治疗、护理、康复,病 人,科室管理,抓科室专业技术人员“三基”训练（品牌）,规范诊疗活动，确保医疗安全（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）,创新：新技术、新项目,科室经济管理正确处理社会效益和经济效益,科主任的管理陷阱,陷阱一：你不能说“不知道”破解让员工自己寻找答案陷阱二：必须处处维护你的员工破解多听少说化抱怨陷阱三：必须以身作则、事必躬亲破解让员工自己做一些决定,科主任的管理原则,希望做到的冷静、想3分钟才下决定耐心、微笑、耐心让员工做一些决定要求员工做到的、自己一定做到自己做不到，就不要求员工做到把不满和抱怨写进日记自己还需要不断学习,不希
14、望出现的一听到事情，就立刻命令大发脾气、大声叫喊做的太多、管的太细只要求员工做到、自己做不到强人所难、连自己都难以下台对着员工抱怨、发牢骚、抬起下巴看人,管与不管的结果,科主任与科室质量安全管理,品质品牌 质量是永恒的主题,质量管理的三个层次：规范化精细化个性化医疗质量：医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果（投入/产出比）、医疗连续性、系统性医疗质量管理的概念：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。,院长
15、（质量第一责任人）,技术主管（可兼）,质量管理部门,科室,质量主管（可兼）,科室,科室,科室,科室,科室,科室,技术委员会,行政管理部门,后勤保障部门,投诉、监督部门,领导层,管理层,被管理层,医院质量管理体系组织架构,组织体系：科室质量安全小组,科室质量管理体系：组织体系、标准体系、评价体系,文件管理员,质检员（医疗、护理、院感等）,培训员,安全员,科主任科室质量安全第一责任人,1、类似于企业的QC小组，不同的是科室质量安全小组成员非自发形成，由科主任根据科室人员特点指定组成。2、按照质量管理全员参与的理念，根据科室规模，尽可能让更多的人参与科室质量管理。3、科室质量安全小组每一个成员都有明
16、确的、具体的质量安全管理职责。4、小组成员的职责可进行阶段性调换，一方面可以丰富小组成员的管理知识，另一方面也可以培养管理人才。,1、根据医院的年度目标、规划和科室的实际情况确定科室质量安全管理的年度目标及中长期发展规划。2、保障科室质量安全管理体系的有效运行。3、指导、培训、督促质量安全小组各成员职责履行到位。4、定期组织质量安全小组会议，协调解决科室质量安全管理中的具体问题。讨论确定质量安全状况的评价考核，确定改进方案计划。5、督促质量安全管理改进方案与计划的有效实施。,1、在科主任的指导下，负责科室质量管理体系标准文件的建立，经科主任批准后实施。2、标准体系文件包括质量目标、质量控制方案
17、、工作制度、作业流程、诊疗指南与常规、操作规程，各种工作记录规范质量安全评价标准与考核方案。3、按照文件管理的规范流程负责标准体系文件的及时废止和更新。4、督促质控小组成员按照规范做好质量管理工作的原始记录。5、按照规范做好科室质量体系文件、记录等档案管理,根据科室实际情况，可以设置医疗、护理、院感、药事、公共卫生、医保等多名质控员。具体职责：1、按照标准体系文件中的评价标准细则定期对科室质量安全状况进行评价。2、对环节质量进行实施监控，及时发现质量缺陷并采取措施消除或将损害风险减少到最低程度。3、及时收集科室运行的质量指标，利用管理学工具方法进行分析，为质量安全管理持续改进提供依据。4、在相
18、关质量控制记录本上做好原始记录。,1、及时发现科室安全隐患并予以纠正。2、针对医疗、非医疗安全隐患组织相关人员进行讨论，吸取经验教训。3、收集整理科室不安全因素，利用管理学工具和方法进行根因性分析，拟定改进措施报科主任批准后予以实施。4、结合院内外案例组织科内安全培训，增强安全意识。4、所有安全管理活动记录在安全管理记录本上。,1、按照医院方案拟定科室年度培训计划，报科主任批准后组织实施。2、针对不同层级、不同专业人员组织有针对性的培训。3、培训的内容涵盖：法律法规、规章制度、三基三严、标准体系文件、新技术、新理论等4、对培训效果进行评估，持续改进。5、在培训记录本上做好原始记录，培训相关档案
19、资料按规范保存。,科室质量管理体系,质量标准体系：目标、标准、制度、规范及流程标准文件确定的原则：1、目标的可及性：达不到的目标等于没有目标2、标准的符合性：符合法律法规，不能低于行业标准，不能低于医院或上级主管部门指定的标准。3、流程的可行性：工作流程具有可操作性，符合医院及科室的具体情况，方便，有效，并不断优化。4、所有的工作均有工作制度和作业流程,质量评价体系：质量考评标准 运行质量数据统计1、质量考评标准主要针对过程的环节质量，是科室员工绩效考评的重要依据2、运行数据统计评价的是终末质量，反映结果的好坏。3、质量评价的目的是为质量持续改进提供依据。（规范服务行为、完善修订标准、优化作业
20、流程）4、质量数据依赖信息系统建设,科室质量管理体系,质量冰山现象与三层次结构,水面,冰 山,质量形成-深在水下质量表现-冰山之顶,目的,提高疗效、预防和控制医疗安全，减少医疗服务的质量损失，不断提高科室医疗服务质量效益,策略,1.医疗质量医疗服务质量全面质量管理质量管理体系2.医疗质量控制质量保证质量改进3.医院质量管理与科室质量管理的关联与协同4.重点环节的质量管理：重点疾病、重点手术的监测数据；危重病人管理；围手术期病人管理；能力评估与授权；手术审查和批准制度；疑难病例术前讨论制度；术前麻醉准备制度；麻醉复苏管理；并发症处理；医患沟通、身份识别等医疗核心制度的落实。,策略,（1）急危重症
21、患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例（3）患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查（4）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对（5）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续（6）腕带识别管理：制度及使用情况（7）急危重患者抢救：危重患者病情评估；执行医嘱；病程记录（8）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录（9）手术部位识别管理：制度；标识（10）手卫生管理：监管；流程；
22、记录（11）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（12）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（13）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（14）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（15）主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估（16）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教,策略,（17）医疗质量管理制度：制度更新完善；5本台账（交接班、疑难危重死亡讨论、培训、质量管理记录、安全管理记录）（18）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部
23、 门与岗位工作人员职责（19）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查（20）手术分级管理：分级授权制度；动态考评与授权；院内公示情况（21）落实三级查房、规范诊疗行为：制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、营养品等；病史书写规范；医患沟通（22）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件（23）择期手术管理：制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录；（24）“非计划”再次手术管理：监管、分析、反馈、制度（25）麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录（26）处
24、方管理和用药安全：处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（27）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（28）病案质量管理：管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范（29）依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技术；有全院性法律法规和执行记录,1、环节监控（1）实时监控：工作人员在工作结束前对整个工作过程进行回顾自查，及时纠正缺陷；科室质量安全小组成员对关键环节重点岗位实时监控，发现问题及时补救。（2）科室自查：各科室主任、护士长、质量与安全管理小组按照指标和科室当月质控重点和质量评价细则逐项对各治疗组、各个人进行
25、每月不少于一次的督察、考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。每月召开一次质量安全小组会议，分析本月质量安全形势，针对重要问题研究整改措施予以整改。（3）院级督查：医院职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和药物管理等情况进行综合督查并现场反馈、督查情况结合质量统计数据确定质量改进点，通过管理学工具和方法确定改进措施和计划，布置整改并随时追踪整改效果。2、终末监控科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科性的质量与安全检查，对科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安全等进行检查、对各项指标数据进行比较分析，是否失控？是否正态分
26、布？,3、效果评价与质量改进在科室日常质量督察和质量数据统计中发现的问题阶段性进行分析：属于员工规范问题的，由质量管理小组追究直接责任人，屡教不改的作为年终工作考核内容之一；按照标准规范作业仍然存在问题的，应从体系方面查找原因，密切配合院级质控分别进行标准调整、制度更新或流程再造，进行整改。次月对上月整改情况进行效果评价，每季度、每半年及年终对质量与安全持续改进情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。,PDCA循环:PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。,根据
27、医疗机构基本标准和医院等级评审标准（4261），开展自我评价，运用PDCA方法持续开展、改进工作，实现医疗质量和安全的持续改进是等级医院评审的基本要求。,PDCA循环的8各步骤,A,P,D,C,分析现状，找出质量问题,找出质量问题的原因,找出主要原因,制定质量改进计划,实施改进计划,检查实施效果,标准化巩固成绩,遗留问题纳入下期,应用PDCA循环的特点，开展科室管理：1、应用PDCA大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环的特点，推动科室质量与安全改进：,药事管理、抗菌药物合理应用,PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步，科室质量与安全管理也是如此：,PLAN（列问
28、题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,DO5.实施行动计划,CHECK6.检查、评估结果（分析数据）,ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA循环管理常用工具：,常用七种工具,A.检查表:集数据.(调查记录数据用以分析)B.分层法:作解析.(按层分类,分别统计分析)C.柏拉图:抓重点.(
29、找出“重要的少数”)D.鱼骨图:追原因.(寻找因果关系)E.直方图:显分布.(了解数据分布与过程能力)F.散点图:看相关.(找出两者的关系)G.管制图:找异常.(了解过程变异),一、检查表：哪里有问题,1、定义 它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。,二、分层法：不同层次的问题分布,1、定义 是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下
30、收集的数据归一起，划分的组叫做层。2、用途可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。3、应用分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进行分层。,三、因果图 造成问题的各种原因,1、定义：它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。2、用途
31、：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。3、如何寻找原因：头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man）、仪器设备（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和环境（Environment）。,因果图,四、排列图问题的主要原因,1、定义：它是由意大利经济学家提出，又称为帕累托图或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。2、用途：找出关键的质量问题；找出引起质量问
32、题的关键原因。3、排列图分析（1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。（2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。（3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。,非计划二次手术的原因排列,五、控制图判断失控位点,1、定义：控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。2、用途：通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。3、控制图分析：（1）控制状态：多数点集中在中心线附近；少数点落在控制界限附近；点分布呈随机状态,无任何规则可循；没有点超出控制界限之外。
33、（2）非控制状态点在控制界限的线外；点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种）。,上图中收集了四所医院外科手术切除前列腺组织重量的质量控制图，从图中可以看出A医院的六位医生中有三位医生手术切除组织的重量低于控制标准，一位高于控制标准；B医院四位医生中有一位医生切除组织的重量高于控制标准；C医院四位医生手术切除的组织均在控制范围内；而D医院两位医生切除的前列腺组织重量均低于控制标准。研究表明前列腺手术切除组织的重量与患者术后发生尿道狭窄的几率呈明显的负相关。通过此图，可以针对性的对四所医院中的五名医生进行重点监控，进一步找出其前列腺手术切除组织重量偏低的原因，加以改正。,六、散点图 寻找两个变量之
34、间的相关性,1、定义 在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途：验证质量问题与原因之间关系（相关性）。,变量 1,变量 2,作用确认两个变量是否相关。变更之间关系的性质是什么?,七、直方图,1、定义：直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。2、用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量 问题。3、直方图分析：形态是否符合正态；位置是否符合规范
35、,案例一：最高品质静悄悄加强巡视,减少输液病人亮红灯,为了适应医学模式的转变，牢牢树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，减少护理纠纷，提高护理质量，护理部在管理上努力探索，积极改革创新，倡导医院护理质量PDCA管理法。在今年4月至7月试行开展“加强巡视，减少输液病人亮红灯”的QC赛，使住、出院患者的满意度明显上升。,“病人不叫，护士不到”“当一天班，撞一天钟”“护理人员坐办公室闲谈现象”针对科室走廊显示红灯过频这一问题采取PDCA管理。,通过调查我科35例住院病人呼叫原因，列表如下：,根据调查发现：红灯亮集中在9Am10Am、12Am1Pm，其次6Pm8Pm。而最主要的原因是第一个，其次为
36、二、三个，由于以往是8Am上班，等完成晨间护理、交班后将近9Am，而第一组挂出的液体常常是甲硝唑等小瓶液体（Bid常规上午、下午分开），两个班治疗还未完成，红灯就大亮了，一个接一个，显示器红灯闪不停。整班、晚班人手少，遇上有手术病人、新病人入院等，显示器红灯闪的次数相对多了。从表中推算得出：平均每小时亮红灯3.48次，每24小时亮红灯83.52次，满意度调查常有患者提出意见。,根据科室具体情况，设定的目标值是30次日，病人满意率达95%。制定了七条措施。,制订措施：1、针对无液采取：护士长进行弹性派班，白班增派散巡班，晚、夜班有助早、助晚班（此针对病人多时），专门负责巡视工作，配药的整班提早半
37、小时上班，完成第一组液体配制，以抗生素为主。换药室提早半小时上班，参加晨间护理，提前完成晨间护理工作，交完班后，散班分两组马上给病人输液，在完成输液前，办公班、外勤班也同时加入巡视工作。在最高峰9Am10Am保证病人巡视工作到位，将红灯亮的次数降到最低限度。遇到危重病人，派专人守护。病人多时，大家都自愿加班，一般6点下班，我们一般要干到7点才下班。保证第二个高峰6Pm7Pm红灯亮的次数降到最低值。2、针对病人不舒适。多与病人交谈，及时解除病人心理、身体上的不适，特别是术前的心理指导，术后伤口未者的健康宣教要点，在给病人输液前，做好解释工作。比如，有些液体如KCl、肝泰乐对血管有剌激性，应缓慢输
38、入，而有些药输入过快可引起胃肠道不适，如甲硝唑，而输654-2过快可导致尿潴留等。让病人先有少许心理准备，使病人愉快的、顺利的完成治疗。3、针对液体渗入皮下：提高穿剌技术，采用粘性好的胶贴妥善固定。对小儿用夹板固定，并仔细交代有关注意事项，手不要乱动，不要随便举着输液瓶外出。对输特殊药物时，派专人守候。输钙剂、碳酸氢钠等药物时，510min巡视一次并记录好。4、针对输液管质量问题：购买正规厂家的输液器，输液前仔细查看，解除输液管漏气、不滴现象。5、针对病人乱拉铃：作好入院宣教工作，特别是小孩，告之别把此当作玩具。6、针对显示器故障：定期检修显示屏各部分，发现异常及时请有关人员排除故障。7、其它
39、：如果病人有疑问，予耐心、细致的解答。如有病人需要帮助，予热情的、不求回报的帮助。,通过全科人员的共同努力，一个月后的终末质量评审中，亮红灯次数明显减少，平均每日在20次以下。患者对我们工作满意率调查在上升，这几个月达到了96%以上。护理纠纷、护理投诉为零。,案例二：危机值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人
40、、备注等项目。,临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科及质控办不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。,危急值报告流程,问题,统计发现危急值漏报率2.5%因危急值处置不规范导致的纠纷占比11.6%,P-plan,分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议，讨论问题产生 的原因，并作好记录(头脑风暴法)。,列出所有的原因:1.人员紧张2.工
41、作量大3.电脑速度慢4.设备陈旧,处理速度慢5.临床医师未引起足够的重视6.流程存在缺陷7.检验科与临床科室之间缺少沟通,P-plan：因果图,P-plan：柏拉图,P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划:1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)2、临床医师未引起足够的重视 解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的
42、培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）3、流程存在缺陷 解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。,危急值报告与处置流程优化,P-plan:计划书,D-do：执行,按计划书执行,C-check,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。,A-action（总结、
43、固定、改进）,总结经验：比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0，就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,优秀科主任应该具备,扎实的专业知识基础丰富的管理经验正确的管理方法卓越的组织协调能力良好的交流沟通技巧独立分析和解决问题的能力,管理的十大内容,科主任人格魅力的几个忠告,1 要有目标和追求,2 经常保持微笑,3 学会和别人一块分享喜悦,4 乐于助人,5 保持自己的一颗童心,6 要学会和各种人愉快的相处,7 保持幽默感,8 要能处乱不惊,9 学会宽恕他人,10 有几个知心朋友,11 常和别人保持合作,并从中获得乐趣,12 享受你的天伦之乐,13 保持高度的自信心,14 尊重弱者,15 偶尔放纵自己一下,16 有空来家坐坐,17 具备胆识和勇气,18 不要财迷,谢谢聆听与各位共勉！,
