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1、危重症患儿的早期识别,复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平,病例-1,患儿，36月，发热气促2天，38左右突然气促明显、呻吟、口唇紫绀20min急诊室发现窦性心率170bpm，呼吸困难明显，烦躁，冷汗否认异物吸入胸片？,病例-1,考虑？,病例-2,患儿1岁，发热，面色苍白2天，水便7次急诊WBC2.2109/L，N 85%，CRP 120玫瑰样皮疹2粒，精神萎靡，HR 200 bmp,心音略低钝，皮肤花纹，CRT 6 secCVP 9 mmHg,MABP 40 mmHg.,病例-2,感染性休克？心源性休克？低血容量休克？,病例-3,患儿3岁，外伤后13小时，10小时前CT正常，4小时前呕吐1次
2、1小时前突然意识不清，抽搐1次来院时浅昏迷，压眶反应差，抽搐,病例-3,考虑？,儿童危重症？,心跳、呼吸停止需要急救器官功能不全需要抢救：危重症器官功能损害需要监护，并可能快速进展而需要抢救：潜在危重症早期识别关系到治疗策略、预后评价、疗效判定,儿童危重症的特点,基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险小儿多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制小儿危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者心跳呼吸停止的原因多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克,早期识别危重症的关键：对病理生理学的理解,病
3、因,呼吸功能衰竭,循环功能衰竭,心肺衰竭,神经系统累及,心血管功能恢复,死亡,神经系统恢复,神经系统损伤,危重症系统代偿机制,系统本身代偿心、肺、神经系统消化系统、血液系统、肝脏系统、泌尿系统神经内分泌：植物神经：肾上腺素内分泌系统：肾上腺皮质激素等自分泌/旁分泌系统：NO、ET失代偿：单器官衰竭和多器官功能障碍,危重症系统代偿,低氧血症,休克,LPS,神经内分泌旁分泌自分泌,植物神经,RAS,NO-ET,皮质激素,心血管呼吸系统,呼吸系统重症,危重症呼吸系统问题,神经肌肉疾病：中枢性、颈3颈5、膈肌疾病上气道梗阻：异物、喉炎/会厌炎（喉痉挛）、声门下异物/畸形、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿下气道
4、梗阻：异物、痰栓、弥漫性细支气管炎、树形支气管炎小气道疾病：严重哮喘，BOOP/弥漫性细支气管炎肺部疾病重症肺炎、ARDS、肺梗塞、肺脓疡/肺大泡、H1N1、SARS胸腔疾病：液/脓/气胸/连枷胸,危重症代偿呼吸系统,呼吸频率代偿：P/F呼吸节律代偿呼吸肌代偿：呼吸困难,危重症代偿呼吸系统,呼吸急促：呼吸节律与呼吸频率改变呼吸困难：上气道、下气道三凹征与矛盾呼吸：气道梗阻与肺部疾病哮鸣：小气道堵塞呻吟：关闭声门，人为延长呼气时间。肺容量减少,呼气,吸气,呼气,吸气,不同部位气道阻塞所致呼气与吸气时气道阻力变化,吸气性呼吸困难Inspiratory dyspnea,胸外,胸内,呼气性呼吸困难Ex
5、piratory dyspnea,不同原因对呼吸运动影响,中心气道阻塞 吸气困难为主、呼气困难为主,肺顺应性 浅快呼吸为主,中枢性呼吸衰竭 呼吸变浅、变慢，潮式呼吸，间歇呼吸，抽泣样呼吸，叹气样呼吸（下额呼吸）,危重症呼吸系统,紫绀：中央型、周围性、差异性低张性、循环性、血液性、组织性（末梢紫绀）咯血：大咯血提示血管破裂、NPE、心源性犬吠样咳嗽、金属音特殊呼吸：Biot呼吸、陈氏呼吸,末梢紫绀,危重症异常呼吸,点头呼吸：昏迷状态呼吸时头上下移动，临终信号Biot呼吸：呼吸一段时间后忽然停止片刻又呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止叹息呼吸：急促呼吸之中叹息，是呼吸中枢告竭信号潮式呼吸：由浅慢
6、转深快，再转为浅慢，并有短暂停顿，呼吸中枢已趋衰竭。连续抽吸两次：呼吸中枢已经衰竭下颌呼吸：预报濒临死亡鼾声呼吸：呼吸中不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡警报,心血管系统重症,泵功能衰竭：暴发性心肌炎、心肌病、心肺复苏/缺氧后心功能衰竭电生理衰竭：严重心律失常血管功能衰竭：休克：心源性休克低血容量休克梗阻性休克：二腔、二管血管扩张性休克（分布性：感染性、神经源性、过敏性）,休克-三个成份,心脏 心率脉搏/CRT血压,末梢器官灌注(三个窗口)脑皮肤肾脏,灌注不良生物学指标高乳酸血症静脉血氧饱和度,危重症心血管系统症状,灌注不足是血流动力学失调的关键早期牺牲器官灌注：交感神经兴奋代偿皮
7、肤、肌肉、肾脏、消化-脑、心脏、肾上腺血压下降是心血管功能失代偿表现,心率及心律,正常心率范围,危重症心血管系统症状,心血管系统直接体征,脉搏:中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏血压：年龄 收缩压(第5百分位)01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄),中央和远端脉搏的触摸,毛细血管再充盈时间,正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下2sec，尤6sec,终末器官:脑,脑:意识水平A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（对声音有反应）P Responsive to pain（对疼痛有反应）U Unresponsive（无反应）,终末
8、器官：皮肤灌注,皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花末梢温度,皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹,终末器官：肾,尿量 正常12ml/（kg.h）少尿1ml/kg.h无尿0.5ml/kg.h 膀胱原来所存尿量不计在内,危重症心血管系统症状,心律失常：快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭转型室速、无脉性室速、紊乱性节律缓慢性心律失常：心率60bpm，II度II型以上房室传导阻滞窦性静止,室性心动过速,室上性心动过速,III度房室传导阻滞,危重症心血管系统问题,休克是组织灌注不足，而不是血压下降，早期休克血压不降/升高（交感神经代偿）脉搏细速神志改变：早期烦躁、后期模糊/昏迷呼吸加快：氧合皮肤湿冷、花
9、纹尿量减少毛细血管充盈时间：3sec,危重症心血管系统问题,休克低血容量性：入量不足、出量过多分布性性：感染性、神经源性、过敏性心源性：电生理、泵衰竭梗阻性：二腔（心包腔、胸腔）、二管（主动脉、肺动脉）,重视灌注不足,危重症心血管系统问题,暴发性心肌炎：电生理+泵功能衰竭神经胸闷、心悸、冷汗、频死状严重心律紊乱心脏扩大（心缘模糊）、心音低钝奔马律（第三心音增强）休克注意早期的多汗、心率快、面色苍白、腹痛呕吐,休克中值得注意的几个问题,严重心动过速，但血压正常生命体征异常，但医师因病人意识状态尚可而麻痹不可解释的酸中毒,神经系统系统重症,颅内高压、脑疝癫痫持续状态和脑电非惊厥持续状态脑功能衰竭（
10、脑死亡）,中枢神经系统,1）颅内压监测和脑温监测2）脑血流监测（TCD）3）脑氧监测 4）床旁脑电图5）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发,危重症神经系统症状,意识障碍精神行为异常反复呕吐，喷射性剧烈头痛抽搐肌张力异常、肌力异常生理反射减弱/消失/疼痛反应减弱瞳孔：光发射消失、扩大（5mm）,危重症神经系统症状,颅内高压三联征：头痛、视乳头水肿、呕吐颅内高压Cushing三联征：脑疝前奏昏迷加深+呼吸减慢+心率减慢/血压升高动态变化并加深,危重症其他系统症状,消化系统：应激性溃疡、腹胀（腹腔间隔室综合征）、大量便血内分泌系统：应激性高血糖血液系统：严重贫血、严重血小板下降、粒缺肝脏系统：胆酶分离、肝
11、性脑病泌尿系统：尿闭内环境：严重酸中毒（败血症样）,危重症心跳呼吸停止,神志消失，面色苍白自主呼吸消失动脉搏动消失心跳，心音消失(或60次/分)两瞳孔散大、对光反应消失心电图,危重症急诊易忽视急重症,急性阑尾炎急性胰腺炎肠套/肠扭转嵌疝暴发性心肌炎中毒,严重脓毒症颅内高压/EP气道梗阻/哮喘持续/重症肺炎/ARDS/异物严重心律失常/心力衰竭ACS/NEC/消化道大出血/肝功能衰竭/急性重症胰腺炎DIC急性肾功能衰竭酮症酸中毒（婴幼儿）皮肤重症,危重症总结,心肺功能异常，脑功能失调,2010版儿童心肺复苏流程,2000年：A-B-C2005年：A-B-C2010年：C-A-B,危重症患儿快速评
12、估流程,General Assessment,听、看，最初几秒内Appearance 外观（神经系统）精神、反应Breathing（呼吸系统）呼吸费力？窘迫？做功增加？吸气相异常？呼气相？Circulation（循环系统）颜色、苍白？发绀？花纹？,Primary AssessmentAirway,气道是否开放？用简单方法打开及维持气道吗？调整到合适的位置、仰额抬颌、吸引缓解、口咽或鼻咽气道需要高级的干预措施吗?气管内插管、环甲膜切开、CPAP持续正压通气,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,Primary AssessmentBreathing,呼吸频率与节律气促不伴呼吸困难其他体征：高热、疼
13、痛、轻度酸中毒、脓毒血症（无肺部累及）呼吸慢或节律不规则危险呼吸停止：中枢性、阻塞性、混合性,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,Primary AssessmentBreathing,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,Primary AssessmentBreathing,呼吸做功（困难）鼻煽吸凹：轻中度（肋下、胸骨下、肋间）；重度（锁骨上、胸骨上、胸骨）呻吟，点头样呼吸矛盾呼吸：吸气时胸部下陷、腹部隆起；呼气时胸部上抬、腹部下陷异常呼吸音,气道开放呼吸频率与节律呼吸做功氧合,Primary AssessmentBreathing,末梢紫绀测定氧合血红蛋白饱和度,气道开放呼吸频率与节律呼吸
14、做功氧合,Primary AssessmentCirculation,心率、心律、心音,正常心率范围,心率/心律/心音脉搏/CRT/血压组织灌注,Primary AssessmentCirculation,触诊脉搏中央：股动脉、颈内动脉、腋动脉外周：肱动脉、桡动脉、足背动脉、胫后动脉毛细血管再充盈时间正常2秒注意环境温度,心率/心律/心音脉搏/CRT/血压组织灌注,中央和远端脉搏的触摸,Primary AssessmentCirculation,血压低血压标准,心率/心律/心音脉搏/CRT/血压组织灌注,Primary AssessmentCirculation,终末脏器灌注脑灌注缺氧肌张力的
15、减低全身性惊厥发作瞳孔扩大意识状态改变,心率/心律/心音脉搏/CRT/血压组织灌注,Primary AssessmentCirculation,皮肤灌注发白、湿冷、紫绀肾脏灌注尿量婴幼儿：1.5-2ml/kg.h儿童：1ml/kg.h,心率/心律/心音脉搏/CRT/血压组织灌注,Primary AssessmentDisability,AVPU：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、意识不清脑灌注减少颅脑外伤中枢感染药物低血糖缺氧高碳酸血症,神经系统,Primary AssessmentDisability,GCS评分轻度：13-15中度：9-12重度：3-8瞳孔：直径、等大等圆？、对光反应,神经
16、系统,Primary AssessmentExposure,去除衣物查看有无创伤或感染灶腹部持续腹胀？触诊四肢评估损伤情况皮疹?保暖以防止低体温的发生注意：转动可疑脊髓损伤的患儿时需使用脊髓保护,Primary AssessmentExposure,测量核心体温 T升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状休克或极度衰弱患儿体温常有下降体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重,威胁生命的状况,Airway：完全或严重的气道阻塞Breathing：呼吸暂停，呼吸明显费力，呼吸缓慢Circulation：无脉，低灌注，低血压，心动过缓Disability：无反应，意识减弱Exposur
17、e：明显低体温，明显出血，感染性休克持续的瘀点，急性持续腹胀,总结评估,ABCD法：判断存活，判断急危重程度A 气道：评价气道是开放的，头位能维持、需要吸引或需要调节，不能保持开放、需要介入B 呼吸：呼吸频率/节律、呼吸功、潮气量、胸廓扩张C 循环：中央（心率、血压）周围循环指标（CRT、肤色、温度D 神经：反应（GCS）、认知、肌张力、瞳孔、姿势,持续高热,急性高热,病毒感染：1）婴幼儿95%，成人60-70%2）高热，可直接超高热，41以上紧急处理（包括激素）3）高热，但精神良好，热退活泼4）热程3-5-7天，有时退热药无效，可合用，退热起效45min5）39.5以上辐射、对流、传导失效，唯有蒸发，热水澡6）24h内WBC 可升高，N略升高，CRP40，24小时后下降7）5天内抗病毒药可能有效，抗生素无效，不能预防，多饮水促进毒素排出 8）3天后可继发细菌感染,急性高热,细菌感染：1）少数超高热2）精神萎靡，面色苍白3）24h内WBC 可不升高，但N略升高，CRP升高WBC下降者G-杆菌，婴幼儿尤其注意绿脓4）进展迅速，死亡率高5）不明原因者注意交感代偿的特征尤其心率快原则上发热病儿必须进行血常规+CRP检查,Brigton儿童早期预警系统 PEWS,Brigton儿童早期预警系统 PEWS,
