急诊的急救与护理.ppt

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1、,河北省胸科医院急诊,休克的急救与护理,教学内容,休克病因和分类,1,休克的病理生理改变及临床表现,2,休克的病情评估,3,休克的急救与护理措施,4,休克的定义,休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周围血管张力,面色苍白,四肢湿冷,脉搏细速,尿量减少,表情淡漠神志不清,抢救原则改善微循环障碍,shock,微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生

2、发展的共同规律,二、休克的分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,按病因分类,按休克发生的起始环节分类,二、休克的分类,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,第二节 休克的病理生理和临床表现,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期：休克的代偿期,期：休克的进展期,期：休克的难治期,一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流状态,一、休克期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚烦躁不安,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：

3、消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,二、休克进展期（淤血性缺氧期）,灌多于流 血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期组织灌流状态,恶性循环的形成,二、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,三、休克难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供,微循环衰竭期组织灌流状态,纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,主要临床表现,三、休克期,循环衰竭 血压

4、进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow）白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC重要器官功能障碍或衰竭,四、内脏器官继发性损害,肾脏 急性肾功能衰竭死亡主要原因肺脏 急性呼吸功能衰竭心脏 心功能下降脑 功能障碍消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能 内毒素血症,第三节 休克的病情评估,临床观察,血流动力学检测,实验室检查,一、临床观察,神志,皮肤,血压,脉搏,呼吸,尿量,观察,一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量,休克的早期诊断至关重要！,二、血流动力学监测,中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压P

5、CWP 心排血量CO心脏指数CI休克指数脉搏收缩压（mmHg）,三、实验室检查,血常规 失血性、感染性休克动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势电解质DIC的检测,第四节 救治与护理,一、救护原则,迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。,重点尽快恢复组织灌注和保证供氧,1紧急处理,保持病人安静，就地抢救休克卧位：头、腿抬高30保持呼吸道通畅建立2条V通道止血：压迫止血或使用止血带 手术治疗镇痛保暖：加被保暖采集血标本，查血型、配血监测CVP、肾功、ECG、出入量,2补充血容量,

6、尽早、及时（除外心源性休克）“需多少，补多少”先快后慢，充分扩容大量晶体液 适量胶体液动态监测血压、尿量、CVP等,3用药,血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段 提高组织灌注 补足有效血容量,血管活性药物,激素,早期、足量、短程,血管收缩剂：增加回心血量,4纠正酸碱失衡5改善各器官功能 6防治DIC7病因救治,二、护理措施,1维持生命体征的护理,环境安静、空气新鲜 休克体位 尽快建立静脉通路 保持气道通畅、吸氧,3改善组织灌流量的护理,使用扩血管药物（血容量补足）适时停用缩血管药物小剂量，低浓度，慢速度,建立两个以上静脉通道观察生命体征及CVP，调整输液的量及速度观察尿量与尿比重 30ml/h记录出

7、入量,2扩充血容量的护理,4体温变化异常的护理,失血性休克：体温偏低 提高室温，用棉被保暖 不用热水袋、电热毯,感染性休克：高热 相应降温措施,5心理护理,心理安抚 亲切关怀,昏迷的急诊处理,昏迷简析1,昏迷的概念 昏迷是指各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的刺激不能使之觉醒。分为觉醒障碍和意识内容障碍。,昏迷简析2,觉醒障碍指人脑的一种生理过程，与睡眠呈周期性交替的清醒状态，为皮质下激活系统的功能，换句话说一旦皮质下激活系统受到破坏，那么就会出现觉醒障碍，,昏迷简析3,意识内容障碍 指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意识活动等心理过程，属于大脑皮

8、质的功能，换句话说，一旦大脑皮质受到破坏，就有可能出现意识内容的部分或完全丧失.,昏迷属于危重症，故而采用危重急诊的处理程序,1 紧急处理2 快速判断3 辅助检查4 初步诊断5 处理,第一步：紧急处理1,一、病人一旦送入急诊，我们首先要对病人的生命状态进行评估，包括生命体征和神志瞳孔的检查。心跳或呼吸停止马上心肺脑复苏。若生命体征极不稳定或神志瞳孔不正常，应边抢救边向家属发病危通知。,第一步：紧急处理2,二、评估的同时快速处理。1、保持呼吸道通畅：松开衣领、清除呼吸道异物及分泌物、去枕充分后仰，分泌物较多的应取侧卧位、有舌后坠的可予口咽通气管，必要时可予气管插管。2、吸氧：吸氧时要注意的地方是

9、2型呼吸衰竭时应予低浓度吸氧35%以下。3、开放静脉通路：一般选择上肢静脉，倘若休克的病人应建立2-3个静脉通路，有时静脉塌陷不能进针此时可予静脉切开。4、简单的对症治疗：出现抽搐则予止惊治疗,明显的高血压则予降压治疗等。,第一步：紧急处理3,1、一般信息：指性别年龄和职业，老年人昏迷最常见的是脑血管意外。2、既往史：既往有无糖尿病、高血压、癫痫、精神疾病、严重肝肾疾病、心脏疾病或甲状腺等内分泌代谢疾病，近阶段有无上感病史，有无服药史，若有应结合相应病史考虑是否为该种疾病的延续或者并发症，比如糖尿病病人口服降糖药特别是磺脲类降糖药物以后极容易引起低血糖昏迷。,第一步：紧急处理3,3、此次发病情

10、况：发病时间：突然发生、持续昏迷往往要考虑急性脑血管疾病、急性感染中毒、严重颅脑损伤；若缓慢起病、逐渐加重考虑代谢性疾病、颅内占位性病变等。发病的起因：是什么情况下出现的昏迷，有无外伤、服药、服毒等等，还是没有诱因突然昏迷。昏迷的伴随症状昏迷前伴有剧烈的头痛，要考虑是否有蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑出血等；昏迷伴有高热、抽搐要结合季节考虑乙型脑炎、流行性脊髓脑膜炎可能；伴有鼾睡、呕血要考虑脑出血可能；昏迷前出现眩晕考虑小脑出血或脑干出血可能；以精神症状起病考虑脑炎、额叶病变可能。,第一步：紧急处理4,四、紧随评估之后进行体格检查即神经系统和一般情况的快速检查。1、神经系统检查：四肢肌力、疼痛反射

11、、病理反射、脑膜刺激征，如果出现神经系统体征阳性考虑为神经系统疾病，如脑血管意外、脑膜炎、脑损伤等等。,第二步：快速判断,根据患者有无神经系统症状和体征，阳性者考虑颅内疾病，阴性者考虑颅外疾病。,第三步：辅助检查1,根据以上判断进行相应的检查，注意检查尽量在床边完成，倘若一定要搬动的例如做CT的则必须要在患者病情允许的情况下考虑（在CT过程中不会突然死亡的），而且做好充分的抢救准备并与家属沟通后进行,第三步：辅助检查2,一、考虑颅内（神经系统疾病）的进行颅脑CT检查，有条件的还可以进行颅脑MRI的检查，考虑脑膜炎的要进行脑脊液的检查，癫痫的要进行脑电图的检查。,第三步：辅助检查3,二、考虑颅外

12、的应进行相应的检查：1、考虑糖尿病所致的予血糖、尿常规、血气分析等检查。2、考虑心脏疾病的应首先予心电图检查。3、考虑呼吸系统疾病的的应予血常规、血气分析等检查。依此类推。三、同时在不影响辅助检查情况下马上心电监护，持续监测患者的生命状态。,第四步：初步诊断1,根据以上的病史、体格检查还有辅助检查可以进行初步诊断。昏迷的诊断主要是包括2大方面：颅内疾病和颅外疾病。,第四步：初步诊断2,一、颅外的首发症状往往表现为颅外器官原发病的症状和体征，或者既往就有原发疾病的病史，还有相应的阳性检查结果，颅外的疾病大体包括以下几种：1、内分泌病：肝性脑病、肾性脑病、甲亢危象、甲低危象、糖尿病性酮症酸中毒、高

13、渗性昏迷、低血糖昏迷等。2、中毒：各种药品、化学物、植物等中毒。3、全身性感染：各种病原体的感染导致的中毒性脑病。4、缺血缺氧性脑病：一氧化碳中毒、氰化物中毒、硫化氢中毒、重度贫血。5、转移性癌肿：肝癌脑转移、胃癌脑转移等。,第四步：初步诊断3,二、颅内疾病有相应的神经系统的症状体征和辅助检查的阳性结果，但往往没有以上颅外的表现，具体疾病包括：1、脑血管疾病：脑出血、大面积脑梗塞、蛛血等。2、肿瘤：颅内各种肿瘤。3、感染：脑炎、脑炎等。4、损伤：中重度颅脑损伤。,第五步：处理1,一、一般处理：禁食、卧床多取侧卧位以防误吸、吸氧。二、对症治疗：进行能量及催醒治疗（纳洛酮、醒脑静等）；保护脑细胞（

14、能量、CDPC、血活素等）有抽搐的给予止惊治疗（常用安定、鲁米那、苯妥英钠等）；有高热的给予退热治疗，方法见发热章；有脑水肿的给予甘露醇或甘油果糖治疗。,第五步：处理2,三、对因治疗：针对昏迷的病因进行治疗。如感染者予有效并能通过血脑屏障的抗生素；肿瘤者需请脑外科会诊；出血者止血治疗同时请脑外科会诊一确定有无手术指证；梗塞者早期（一般指3小时内）无禁忌可予溶栓治疗，晚期予改善循环、抗凝等治疗；缺氧者予摄入氧气治疗等等。四、预防并发症治疗：预防应激性溃疡予以保护胃粘膜如雷尼替丁、西咪替丁很少用到奥美拉唑来预防；预防感染予抗生素的运用，一般用一线抗生素。,第五步：处理3,五、监护：1、监测：心电监

15、护、出入量及神志瞳孔的监测。2、护理：吸痰、翻身拍背、保温、输液速度的控制等等。,急性心力衰竭的急救与护理,心力衰竭,指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排量不能满足机体代谢需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的一种临床综合征,急性心力衰竭,指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织灌注不足和淤血的综合征。以急性左心衰最常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，抢救是否及时合理与预后密切相关,病因及发病机制,急性弥漫性心肌损害 引起心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗塞等。二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能

16、充分地流入左心室，左心房瘀血扩张，因而引起肺静脉压升高。严重的心律失常，如发作较久的快速性心律失常或重度的心动过缓,输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4.8kpa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克,临床表现,急性左心衰竭患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿罗音，晚期双

17、肺对称地满布干、湿罗音或哮鸣音。心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快,可呈交替脉，心率加快，原心脏杂音常被肺内罗音掩盖而不易听出。发病初期，血压一过性升高，如持续发展。血压继续下降直至心源性休克。如病情过重或抢救失利，可因严重缺氧而昏迷，心排出量急剧下降而休克，导致死亡,治疗患者起病急骤、病情严重，故必须迅速、积极抢救，同时尽快寻找原因，以利病因治疗。,处理,体位吸氧镇静利尿强心药血管扩张剂其他,体位,协助患者采取坐位或倚靠坐位，双腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以减少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰较易咯出。,吸氧 积极纠正缺氧是治疗的首要环节,鼻导管给氧。可用单侧或双侧鼻导管持续高流

18、量给氧（56L/分）。鼻导管插入深度以810cm为宜，并要求患者闭口呼吸，否则很难提高肺泡氧分压。若用单侧鼻导管吸氧，一般812小时后应换另一侧。面罩吸氧。普通面罩给氧气时，吸入氧的浓度与鼻导管法相似。,加压给氧。对神志不清的患者经上述方法给氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）时，应予气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP)。除泡剂的应用，高流量吸氧时可用乙醇（20%-30%）湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。由于酒精对肺泡及支气管粘膜有一定刺激性，使用时间不宜过长，宜间断应用。,镇静,首选吗啡510mg皮下注射5mg

19、静脉注射，除镇静作用外，亦扩张周围血管，减轻心脏负荷，使呼吸减慢，改善通气功能和降低耗氧量。对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可选用杜冷丁50100mg肌肉注射。,利尿,宜选用速效强效利尿剂，以减少血容量，缓解肺循环的淤血症状。首选速尿4080mg或利尿酸钠50100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射。速尿静脉注射还有扩张周围静脉作用，降低心脏前负荷。,强心药,近期末用洋地黄者可予西地兰0.40.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，同时听诊心脏或心电监护，密切观察心率、心律和尿量等。,血管扩张剂,通过扩张周围血管，减轻心脏前和/或后

20、负荷，改善心脏功能。常用制剂有硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以单用，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用。,其它,止血带结扎四肢近端，轮流放松每一肢体，每次5分钟，旨在减少回心血量，减轻心脏负担，但需防止结扎过久而引起动脉供血障碍和坏疽。静脉放血。用于大量输血或输液引起的急性肺水肿，一次放血300500ml.有低血压或休克者忌用。激素的应用。地塞米松1020mg静脉注射，可解除支气管痉挛，减少渗出，有利于肺水肿的治疗。,急性心力衰竭的护理,病情观察,严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态变化、皮肤颜色、温度及血压。观察肺部啰音的变化，检测血气分析结果。保持呼吸道通畅，观察病人

21、的咳嗽情况，痰液的性质和量，协助病人咳嗽排痰。控制静脉输液速度，一般为2030滴/分钟,一般护理,保证病人充分休息 休息可降低心率，减少心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。重度心力衰竭病人应严格卧床休息，给予半卧位或坐位，病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。,饮食 心力衰竭应高蛋白、高维生素易消化的清淡饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物保持大便通畅,心理护理,病人常因严重呼吸困难而有濒死感，焦虑和恐惧可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感,用药护理

22、,用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿药要严格记录尿量，注意水、电解质变化和酸碱平衡情况；用扩血管药要注意调节输液速度、检测血压的变化，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速；洋地黄类药物静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化,呼吸困难的急救处理,呼吸困难,呼吸困难是指患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。并有呼吸频率、深度和节律的异常。,呼吸困难,定义,呼吸困难,病因,（1）肺部疾病 如肺炎、肺淤血、肺水肿、慢性阻塞型肺气肿、广泛性肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征。（2）呼吸道梗阻 如喉

23、、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞。,1.呼吸系统疾病,第二节 呼吸困难,病因,（3）胸廓活动障碍 如胸廓畸形、自发性气胸。大量胸腔积液等。（4）膈肌运动受限 见于高度肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、膈肌麻痹。,1.呼吸系统疾病,第二节 呼吸困难,病因,心脏瓣膜病高血压性心脏病冠状动脉硬化性心脏病心肌病心包积液,2.循环系统疾病,第二节 呼吸困难,病因,感染性毒血症酸中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒吗啡中毒,3.中毒性疾病,第二节 呼吸困难,病因,重度贫血白血病,4.血源性疾病,第二节 呼吸困难,病因,脊髓灰质炎重症肌无力脑血管意外,5.神经系统疾病,第二节 呼吸困难,病因,其

24、他中暑高山病肺出血性钩端螺旋体病,第二节 呼吸困难,临床表现,呼吸频率呼吸深度呼吸节律,第二节 呼吸困难,临床表现,加快：每分钟呼吸超过24次 见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等。减慢：每分钟呼吸小于10次，是呼吸中枢受 抑制的表现。见于急性镇静催眠药、CO中毒等。,呼吸频率,第二节 呼吸困难,临床表现,加深：每分钟呼吸超过24次 见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸深慢，称酸中毒深大呼吸。变浅：每分钟呼吸小于10次，是呼吸中枢受 抑制的表现。见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。癔病发作时，出现呼吸浅快，并因过度通气致呼吸性碱中毒而手足抽搐。,呼吸深度,第二节 呼吸困难,临床表现,常见的节

25、律异常是因呼吸中枢兴奋性降低而表现为潮式呼吸，反映病情严重。见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化、心力衰竭、颅内压增高、糖尿病昏迷和尿毒症等。Biot呼吸是不规则的节律异常。见于脑膜炎、脑炎、中暑、颅脑外伤等。,呼吸节律,第二节 呼吸困难,类型,（1）肺源性呼吸困难（2）心源性呼吸因难（3）中毒性呼吸困难（4）血源性呼吸困难（5）重症颅脑疾病,第二节 呼吸困难,类型,（1）肺源性呼吸困难 因肺通气、换气功能不良、肺活量降低，缺氧与血中二氧化碳浓度增高引起。临床表现为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难三种类型。,第二节 呼吸困难,类型,吸气性,特点：吸气时困难，三凹征

26、，伴有吸气性哮鸣音,原因：常见于喉、气管、大支气管的狭窄或梗阻,特点：呼气费力，长久缓慢，常伴有哮鸣音,呼气性,原因：肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄。,混合性,特点：吸气与呼气均感费力呼吸频率增加。,原因：呼吸面积减少，影响换气功能。,肺源性呼吸困难三种类型的特点和原因,第二节 呼吸困难,类型,（2）心源性呼吸因难 特点：劳动时发生或加重，休息时可缓解或减轻；卧位加重而坐立位时减轻，故常迫使病人采取端坐呼吸（坐位时肺活量较卧位增加10一30)。,第二节 呼吸困难,类型,（2）心源性呼吸因难 原因：主要由心功能不全引起。肺部淤血左心功能不全 肺组织弹性减退 右心功能不全 体循环淤血,呼吸困难

27、,第二节 呼吸困难,类型,心源性哮喘特征 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 重症者可有气喘、紫绀、哮鸣音、双肺湿哆音、心率加快、咯粉红色泡沫痰。多见于高血压心脏病、冠心病等,第二节 呼吸困难,类型,（3）中毒性呼吸困难 酸中毒 血中酸性代谢产物刺激呼吸中 枢，出现伴鼾声、深而规则的呼吸。化学毒物中毒 毒物作用于血红蛋白，使 之失去据氧功能，出现呼吸困难。药物中毒 急性中毒时，抑制呼吸中枢，呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。急性感染 机体代谢增加，血中毒性代谢 产物及血液温度升高，刺激呼吸中 枢，使呼吸增快。,第二节 呼吸困难,类型,（4）血源性呼吸困难 重症贫血，红细胞减少，血氧不足致气促，心跳加快，呼吸

28、变深。大出血或体克时，因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢引起呼吸困难（呼吸加快）。,第二节 呼吸困难,类型,（5）重症颅脑疾病颅脑病变：供血减少或直接压力 刺激呼吸中枢，致呼吸慢而深并 有呼吸节律改变。精神因素：神经官能症也可出现 叹息样呼吸。,第二节 呼吸困难,诊断,1病史采集2伴随症状（体格检查）3实验室检查,第二节 呼吸困难,诊断,1病史采集 发病急缓，以往有无类似发作，与季节的关系，发作持续时间等。是否有咽痛、咳嗽、咳痰、咯血 发热、胸痛、心悸等。有无支气管哮喘，心脏病，肾病 糖尿病等病史，有无过敏及吸烟 史等。以往治疗缓解的方法。,第二节 呼吸困难,诊断,2伴随症状（体格检查）（1）发热

29、咳嗽：支气管肺部疾患。（2）痰：铁锈色痰（肺炎），大量粉红色泡沫痰（急性肺水肿、左心衰），果酱色痰（肺吸虫病、肺阿米巴病）。（3）发热胸痛：考虑肺炎、胸膜炎、心包炎等，突发呼吸困难伴胸痛见于肺梗死、自发性气胸，急性心肌梗死多左侧胸痛。（4）窒息：可见于支气管哮喘、心源性哮喘等。突发性呼吸困难可见于声门水肿、气管内异物、大片肺栓塞、自发性气胸等。,第二节 呼吸困难,诊断,3.实验室检查（1）血气分析（2）生化检查（3）特殊检查,第二节 呼吸困难,诊断,3.实验室检查（1）血气分析血液酸碱度(PH)：正常值7.357.45，平均7.4。低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。代

30、偿性酸中毒或碱中毒时，PH均在7.357.45正常范围之内。,第二节 呼吸困难,诊断,3.实验室检查（1）血气分析动脉血氧分压(PaO2)正常值80100mmHg。正常情况下，PaO2反映所接触肺泡气的氧分压(PA02)。PA02与PaO2相差点P(A-a)DO2越大，提示弥散障碍或动静脉分流越严重。PaO260mmHg应考虑呼吸衰竭。,第二节 呼吸困难,诊断,3.实验室检查（1）血气分析动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值3545mmHg。PaCO2升高至60mmHg中枢兴奋症状 升高至80mmHg嗜睡谵妄或昏迷缓慢升高者(数日内)血PH可正常或稍低迅速升高者PH明显下降 呼吸衰竭时，Pa

31、CO250mmHg。,第二节 呼吸困难,诊断,3.实验室检查（1）血气分析剩余碱(BE)指PaCO2为40mmHg，在38、血红蛋白100氧合情况下，全血或红细胞外液滴定至PH7.4时所需酸或碱的量。BE反映血中碱量较正常人增多或减少的具体程度。正常值-3+3mmol/L 代谢性酸中毒时负值增大；代谢性碱中毒时正值增大。,第二节 呼吸困难,诊断,3.实验室检查（1）血气分析动脉血氧饱和度（SaO2）正常值97贫血失血血红蛋白减少，SaO2正常，血氧含量低。代偿性红细胞增多SaO2低，血氧含量 正常。SaO275时应考虑呼吸衰竭。,第二节 呼吸困难,诊断,3.实验室检查（2）生化检查血、尿常规、

32、血糖、血电解质、血清、尿渗透压、血尿素氮、肌酐、尿酸等生化检查，可供鉴别诊断时参考。（3）特殊检查胸部X线、心电图、纤维支气管镜、CT等。,第二节 呼吸困难,治疗原则,5.1对因治疗5.2保持呼吸道通畅,第二节 呼吸困难,治疗原则,1、对因治疗 针对不同病因治疗 纠正缺氧及二氧化碳潴留 保持气道通畅 控制感染 纠正酸碱及电解质失衡,第二节 呼吸困难,治疗原则,2、保持呼吸道通畅（1）清除积痰（2）吸氧（3）气管插管、气管切开和辅助呼吸（4）解除支气管痉挛（5）呼吸兴奋剂应用（6）控制感染（7）纠正电解质及酸碱失衡,第二节 呼吸困难,治疗原则,（1）清除积痰 痰粘稠用祛痰剂、超声雾化 吸入或适当

33、补充液体。咳痰无力采用翻身、拍背、体位引流等措施。,第二节 呼吸困难,治疗原则,（2）吸氧 慢性阻塞性肺部疾病用低流量供 氧，12L/min，其它用25L/min。,第二节 呼吸困难,治疗原则,（3）气管插管、气管切开和辅助呼吸 呼吸困难及缺氧出现神经症状或昏迷、半昏迷时，应予气管插管和辅助呼吸。插管超过3天或病人清醒不能耐受插管，但病情仍需要时，可作气管切开。,第二节 呼吸困难,治疗原则,（4）解除支气管痉挛 可短期应用氢化考的松或地塞米松静脉滴注（但必须在有效抗生素控制感染下使用。）还可使用氨茶碱、舒喘灵等。,第二节 呼吸困难,治疗原则,（5）呼吸兴奋剂应用（在气道通畅下使用）常用可拉明

34、0.375g/支，尼可刹米(coramine)皮下、肌内或静脉注射，成人0.25-0.5g/次，极量1.25g次。山梗菜碱(Lobeline)静脉注射，成人3mg/次，极量6mg次，小儿0.33mg次，皮下或肌内注射。,第二节 呼吸困难,治疗原则,（6）控制感染 严重呼吸道感染常诱发呼吸困难，故控制感染选用抗生素十分重要。选择要求：适当、足量、联合应用,第二节 呼吸困难,治疗原则,（7）纠正电解质及酸碱失衡 并发低钾、低钠、低氯血症，产生代谢性碱中毒，及时补充钾、钠、氯离子。如应用5%NaHCO3。呼吸性酸中毒时必须考虑增加通气量（根本措施）。并发代谢性酸中毒，使用碱剂需慎重,血气胸的紧急救治

35、,分 类,闭合性气胸(Closed Pneumothorax),（1）小量气胸(压缩30%)，勿需特殊处理，胸内积气一般可在12W内自行吸收。（2）中量气胸(压缩30%50%),胸穿抽气，复查胸片。（3）大量气胸需行胸穿抽气或胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。,开放性气胸(Open Pneumothorax),由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。,开放性气胸(Open Pneumothorax),临床表现出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张伤口可有气体进出胸腔发出吮吸样声音气管向健侧移位，伤侧

36、胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴休克X线检查，可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧,开放性气胸(Open Pneumothorax),治疗开放性气胸急救处理要点：用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，变开放性气胸为闭合性气胸穿刺胸膜腔抽气减压，暂时解除呼吸困难迅速将病人转送至医院病人送至医院后进一步处理:给氧，补充血容量，纠正休克清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者，行剖胸探查,张力性气胸(Tension Pneumothorax),临床表现病人严重或极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者，紫绀、烦躁、意识障碍、大汗淋离伤侧胸部饱满

37、，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺完全萎缩、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿胸穿时可见到高压气体将针筒向外推部分病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现,张力性气胸(Tension Pneumothorax),急救处理 立即排气,降低胸腔内压力，紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外接单向活瓣装置：病人转送过程中插入针的接头处缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一小孔，可起到活瓣作用。或用一长的橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。,张力性气胸,进一步处理 安置胸腔闭式引流：在锁骨中线第

38、二肋间放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶。连接低负压吸引可促使肺复张。使用抗生素预防感染。,血胸(Hemothorax),血胸即胸膜腔积血胸腔积血来自肺组织裂伤出血肋间血管或胸廓内血管破损出血心脏和大血管受损破裂,血胸(Hemothorax),临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关)少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。,血胸(Hemothorax),中量血胸积血量5001500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。处理：胸腔闭式引流。,血胸(Hemothorax),大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能

39、障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。处理：胸腔闭式引流，必要时开胸止血。,闭合性血气胸,胸部X片示胸腔少量积血积气 处理：可暂时观察，不需胸腔穿刺，但须观察病情，35天后复查胸片。胸片示中量以上的积血积气 处理：须行胸腔穿刺，抽尽积血积气，或直接行胸腔闭式引流术，一方面解除胸腔内气、血对肺组织的压迫，另外可观察胸膜腔有无活动性出血，及肺组织持续漏气。,开放性血气胸,体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通 处理：应用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，闭合胸壁。然后胸穿抽气减压，可暂时解除呼吸困难。进一步处理是给氧和输液，纠正休克，清

40、创、缝闭胸壁伤口，行胸腔闭式引流术。,多根肋骨骨折（胸腔不稳定型）,多根多处肋骨骨折（连枷胸）,血气胸合并肋骨骨折处理,应行胸带固定胸廓，减少胸式呼吸，使肋骨断端相对稳定，可起到止痛和促进肋骨愈合的作用 应行胸腔穿刺或或直接行胸腔闭式引流术疼痛厉害者可使用止痛药物或肋间神经阻滞封闭,血气胸合并肋骨骨折处理,局部胸壁软化、凹陷出现反常呼吸运动：1.包扎固定法：适用于较小范围的胸壁软化。用厚的敷料或沙袋压盖于胸壁软化区，再用胶布或多头胸带固定加压包扎，控制反常呼吸。2.牵引固定法：适用于大块胸壁软化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，通过滑轮作重力牵

41、引，使活动胸壁复位，牵引重力23Kg，时间12周。也可用胸壁外支架固定。,胸部外伤的现场急救原则,1.病情严重威协生命，现场呼吸道插管，胸腔闭式引流2.胸部开放伤，无菌敷料急救包封闭伤口，包扎固定3.严重呼吸困难，气管移位，伤侧叩呈鼓音，呼吸音消失，多为张力性气胸，立即在伤侧锁骨中线二肋间插针排气4.局部胸壁软化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于软化区、加压包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运，防继发性损伤6.前胸壁心前区的穿透伤，伤口鲜血外溢，不应包扎伤口7.伤情未明之前，均应禁食8.肋骨骨折疼痛剧烈，可断端封闭，或肋间神经阻滞,胸部创伤的急诊室急救,先抢救再诊断，边治疗边诊断 抓主要矛盾，注意整体1.补充血容量，抢救休克2.呼吸道管理3.及时处理开放性气胸和张力性气胸4.及时处理心脏压塞，穿刺或超引导5.纠正反常呼吸6.血胸的处理7.术前的准备,