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1、肝脏超声,了解正常肝脏超声相关解剖了解肝脏超声的检查方法掌握典型肝脏病变的超声表现初步掌握肝脏病例的超声图像分析方法,教学目的,正常肝脏解剖,肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。一般成人肝脏上界平第5肋间，下缘不超出右侧肋弓，向左延伸至剑突下约3cm。,膈面：镰状韧带。脏面：“H”结构 左右纵沟和一条横沟。左纵沟 前：肝圆韧带；后：静脉韧带。右纵沟 前：胆囊；后：下腔静脉。横沟 第一肝门。,肝的分叶与分段,Glisson系统(门静脉 肝固有动脉 肝管)：,五叶八段,左外叶,左内叶,右前叶,右后叶,尾状叶,上段,下段,上段,上段,上段,下段,下段,下段,左外叶,右后叶,左段,右段
2、,右前叶,左内叶,1、肝中裂:将肝分为左、右半肝，其内有肝中V走行。2、左叶间裂:将左半肝分为左内叶、左外叶，其内有门V左干矢状部走行。3、右叶间裂:将右半肝分为右前叶、右后叶，相当于右肝V走行处。4、背裂:位于尾状叶前方，肝V的下腔V入口处，可将尾状叶与其他叶分开。5、右段间裂:肝右V中点与门V右后上支和右后下支中间的连线，分右后叶为上、下二段。6、左段间裂:肝左V段间支、肝左V和门V左支矢状部中点，分左外叶为上、下二段。,肝脏基本矢状切面图,1、肝右肾矢状切面图沿右锁骨中线与腋前线之间矢状切面，显示肝、右肾和结肠的关系。在此断面上，肝膈面呈弧形回声，肝脏后面与右肾相邻，肝下缘较尖，似楔形，
3、肝包膜平薄光滑，肝实质内呈均匀中低水平的点状回声，切面可见肝内血管回声，肾脏矢状切面呈椭园形，中心部分为肾窦区高回声，肾周围实质呈低回声。正常肝肾实质相比较，肝实质回声稍高于肾实质回声。肝下方不规则的强回声来自肠道气体，一般为结肠肝曲，如切面更向外移，则肾脏可不显示，肝脏下方仅见来自结肠的气体回声。,肝-肾矢状切面,2、肝胆囊矢状切面图 沿右锁骨中线或右腹直肌外缘矢状切面，显示肝、胆囊、右肾的关系。此切面可见胆囊，胆囊呈无回声梨形结构，在上述两个矢状切面上，我们应注意膈下间隙和肝肾隐窝，膈下间隙即膈与肝包膜之间存在的潜在的腹膜间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙，肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量
4、腹水时常显示此间隙增宽。,肝-胆矢状切面,3、经下腔V矢状切面图 在右正中旁2cm处矢状切，显示下腔V、肝、肾、胰头等结构。此断面的最大特点是肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构，即下腔V，肝下缘尖锐，其脏面浅部与胃窦、深部与胰头相邻或相近。,经下腔V矢状切面,4、经腹主A矢状切面图 在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，显示左肝、胃、胰体等结构。此断面显示腹主A的粗管状结构，显示左肝外侧叶的矢状断面。,经腹主动脉矢状切面,探头置于剑突下，沿着腹主动脉长轴纵切，显示肝左外叶（LL）和其后方无回声腹主动脉（AA）,肝脏基本横断面,1、高位肝脏横断面 此断面以放射状排列的肝静脉为特征，肝左、肝中、
5、肝右静脉向下腔V集中汇流。,2、经第一肝门横断图此断面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征，由于门脉的右支与左支位置不一致，通常在一个切面图上不能同时显示，需多方位、不同水平切面。此断面显示肝左外叶上下段、尾状叶、门V。,3、经胰腺水平近肾门部横断图此断面肝脏明显减小，可见胆囊显示，胰腺呈中等水平的弯带状结构，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管的腹侧。成人肾皮质肝实质回声胰腺。,4、低位肝脏横断面右肝断面减小，腹腔内显示较多的肠管气体回声。,右肋缘下斜断面,1、右肋缘下斜断图I（第一肝门）本图声束指向肝门，重点显示门脉及其右肝内的分支。,右肋缘下第一肝门斜切面,探头置于右肋缘下，声束方向斜向右上后
6、方，显示第一肝门横沟处结构，即门静脉主干横切面和左右支纵切面,RPV：门脉右支LPV：门脉左支,2、右肋缘下斜断图（第二肝门）肋缘下探头位向头端（横膈方向）倾斜，显示肝V汇入下腔V处，即第二肝门。P199,右肋间斜切和经门脉长轴纵断面,用以检查肝门区。用于补充上腹部断面扫查的不足。,肝内血管,一、肝V肝左V、肝中V、肝右V汇入IVC处称第二肝门。肝左V头端：位于左叶间裂中。肝左V远端和末捎部分：走行于左肝外上段和外下段的段间裂中。肝中V：走行于肝中裂，是右前叶和左内叶的分界标志。肝右V：最大，头端走行于右叶间裂中，是右肝前、后叶的分界标志。,LHV：肝左静脉；MHV：肝中静脉；RHV：肝右静脉
7、,二、门V门V：由肠系膜上V和脾V汇合成。从第一肝门开始，门V主干进入肝内分为左、右分支。左支：左支横段，左支矢状段、左外上段支、左外下段支、方叶支、尾状叶支。右支：前叶支：前上段支、前下段支。后叶支：后上段支、后下段支。,三、肝A肝A在肝内与门V，肝内胆管伴行，由于肝A的分支细，所以常规超声检查难以显示。,肝脏内血管分布,门静脉（肝动脉与门静脉伴行）和肝静脉的肝内分布1、2、3为肝左、中、右静脉,超声检查方法,1、平卧位：最常用，适用于显示肝左、右叶大部分区域，但对肝右后叶、右后上段、右膈顶区显示不满意。2、左侧卧位：是必要的补充体位，用来观察右叶最外区、后区、右肝一肾区、右膈顶部、右肝V长
8、支等。可显示平卧位时被肋骨所盖的肝脏浅部。3、右侧卧位：主要用于显示肝左外叶，尤其在胃内气体多时。4、坐位或半卧位：对显示肝左、右膈顶部小病灶以及移开被肋骨所遮盖的肝脏浅表部位有较大帮助。,常用体位,探头部位,右肋下、剑突下、左肋下、右肋间（1）右肋下：主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、二肝门。2）剑突下：左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部及第二肝门。（3）左肋下：左外上段、左外下段、左叶的外侧角、左下角。4）右肋间：肝右前、右后叶各段及膈顶区。,声束扫查切面,分纵切、横切、斜切。（1）纵切：各种探头部位均可作纵切。凸阵或扇扫探头可作肋间纵切，但线阵探头作肋间纵切不满意，因图像常被肋骨
9、所遮盖形成多处暗条。纵切可分为矢状切和冠状切。（2）横切：各种探头部位均可作横切，用线阵探头作肋间横切时亦受肋骨影影响声像图显示不满意，而凸阵、扇扫探头不受限制。（3）斜切：有肋间斜切、肋下斜切。,系统性扫查,指探头沿皮肤表面作规律性顺序滑移，或其皮肤接触面不变，而探头侧动角度改变，这样系统性扫查可在一个有限空间内观察到许多连续的顺序切面，避免漏诊。,（1）连续顺序纵行或横行扫切：适用于肋下、剑突下区。（2）连续顺序侧角扫切：适用于肋间、肋下、剑突下区。（3）声束交叉定位：在2个不同的声束切面（特别是2个接近垂直的声束切面，即交叉90角）可显示肝内占位者，可确定其为肝内占位性病变。,声路“死角
10、”，易漏区、复杂区,（1）声路“死角”：通常肝脏被肺或骨骼所掩盖的区域，包括：肝右前上段及右后上段的膈顶部左外叶外侧角区沿肝脏表面的肋骨下区（2）易漏区：指检查中易疏忽遗漏的部位，包括右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等。（3）复杂区：主要指第一肝门区，第二肝门区。,辅助显示,指为了获得清晰而比较全面的图像，可使用一些辅助显示方法。（1）改变体位：使肝脏移位，使原在“死角”内的病灶得以显示。（2）呼吸动作：使肝脏与肋骨、肋间产生相对运动，使原在“死角”的病灶得以显示，包括：呼气后屏气：便于显示膈顶区的病灶。吸气后屏气：使肝脏下移，增加显示范围，适用于为肋骨影遮盖的肝表面。（3）侧角扫查：肋间作
11、侧角扫查，减少漏诊。,技术运用,应先用常规灰阶超声扫查，而后用彩色多普勒检查，再后用脉冲多普勒检测，必要者时进行超声造影检查。,正常肝脏的超声表现,表面光滑，包膜线清晰，实质回声为均匀、细小、中等点状回声。右肝最大斜径：120-140mm。右肝前后径：80-100mm。左肝厚度、长度：60-90mm。门静脉内径13mm。肝静脉内径：5-9mm。门静脉血流速：15-25cm/s。,右肋缘下经第二肝门斜切面,肝右肋下斜断面扫查显示正常肝右叶实质回声及条状无回声的肝右静脉（RHV）和门静脉右支（RPV），肝右静脉汇入下腔静脉,正常肝脏的彩色多普勒超声表现,彩色多普勒显示肝门区向肝的红色门静脉（PV）
12、和门脉右支（RPV）、花色的肝动脉 以及蓝色的下腔静脉（IVC）,彩色和脉冲多普勒显示肝内血管及时间流速曲线,正常肝脏超声造影表现,注射超声造影剂后，肝动脉首先从第一肝门部开始逐渐向肝内及周边呈树枝状增强（常出现在1020s），随后门静脉也增强(常在2030s)，随着造影剂的进入，整个肝实质回声都增强，表现为弥漫性点状高回声，分布均匀。以后造影剂逐渐消退，肝实质回声降低，最后全部消失。整个过程约310分钟。临床上常将肝脏超声造影表现分成三个时期，动脉期（1030s），门脉期（30120s），延迟期（120180s）。,肝脏局灶性病变,肝囊肿,病理,肝囊肿是一种常见的肝脏囊性病变，可分为潴留性和
13、先天性两大类。潴留性囊肿为肝内小胆管慢性、不完全阻塞，常因炎症、水肿、结石阻塞或瘢痕收缩所致。先天性囊肿常为多个，囊内不含胆汁。两类囊肿的壁为纤维组织而内层覆盖上皮细胞。,临床表现,小囊肿一般无任何临床症状，较大的囊肿可因压迫邻近脏器而出现症状，如右上腹不适、隐痛。囊肿破裂或囊内出血可出现急性腹痛，并发感染可出现寒战、发热等症状。,超声表现：,二维超声：肝内大小不等、一个或多个圆形、类圆形的无回声区，包膜光整菲薄，可有侧壁回声失落，囊肿后方回声增强。囊内可有分隔。囊肿合并出血或感染时囊内可见细小点状回声。,灰阶超声，显示肝右叶无回声的囊肿CYST：肝囊肿 L：肝脏,彩色多普勒超声：无彩色血流信
14、号。超声造影：无增强，表现为无回声，而囊肿壁可显示与肝实质同步增强。,鉴别诊断,多囊肝：是一种先天性多囊性疾病，多有遗传性或家族史；肝脏体积普遍性增大，形态失常；肝内广泛分布大小不等的液性暗区；部分病例可同时伴有肾、胰、脾等多囊性病变。,多囊肝与多发性肝囊肿,多囊肝,小肝癌或小血管瘤：小型肝囊肿内部常呈弱回声，但后壁回声与后方回声均明显增强，而小肝癌及小肝血管瘤无此特征。,肝包虫病：有疫区接触史，囊中囊、囊沙型等表现。,肝脓肿,肝脓肿是临床上较常见的一种肝内炎症性病变，可分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。,病理,阿米巴肝脓肿多经门静脉入肝，于门静脉小分支内发生栓塞、溶组织等作用，局部肝组织坏死形
15、成脓肿。脓肿周围结缔组织增生，内部为坏死肝组织、红白细胞、脓细胞等。,细菌性肝脓肿 一般在败血症后细菌经肝动脉入肝，常为多发小型脓肿，少数可为较大脓肿。大体病理与阿米巴肝脓肿相似。慢性肝脓肿壁可纤维化、钙化。,临床表现,发热、右上腹痛。肝脏肿大、压痛。白细胞升高。,声像图表现,肝脏可增大，以局限性增大较明显。肝内一个或多个圆形或类圆形占位性病变。,脓肿壁和内部回声在不同病理阶段呈现动态变化：脓肿早期：病变区充血水肿，囊壁尚未形成，表现为边界不清的局限性实性低回声区。伴坏死出血时，伴有点状粗大强回声或斑片状无回声。,脓肿组织液化坏死，内部回声不均匀或出现无回声或极低回声区，其内壁边缘不光整。如脓
16、液稠厚，则脓肿内容物不随体位改变而改变，呈现类似实质的不均质回声（箭头所示）,脓肿形成期：呈圆形或类圆形无回声区，囊壁厚，不规则，边界不清，内壁不光滑，囊内可见密集弱点状回声。脓肿液化不全时，无回声区内可见不均质强回声或蜂窝状回声。脓肿内伴产气杆菌感染时，则有气体后方的彗星尾征。,在肝脓肿（箭头所示）成熟或液化期，脓肿可出现典型的无回声区（*），边界清晰；脓肿壁呈典型的增厚的高回声，可厚薄不一，壁的内面不平整，呈“虫蚀状”改变,脓肿形成期,肝脓肿完全液化彩色多普勒血流图：右肝后叶大片状无回声区内无血流显示，仅见其周围蓝色肝静脉血流,脓肿恢复期：病变无回声区缩小，呈实性中强回声，为新生肝组织及坏
17、死组织。囊壁厚，回声强。整个病变区呈不均质中强回声。,肝脓肿（恢复期）：脓肿缩小，无饱满感，其内无回声区减少，代之为片状和条索状强回声,彩色多普勒超声：脓肿早期：病灶内部及边缘有点状及条状彩色血流信号，为低阻动脉血流。,肝脓肿成熟期，彩色多普勒在液化区未显示彩色血流信号，但在脓肿壁上可测及少量动脉彩色血流信号，多呈低阻型。,彩色多普勒彩色，显示脓肿内有彩色血流（箭头所示），脉冲多普勒测及低阻型动脉血流（RI0.6）,超声造影：在动脉期表现为实质部分快速增强，而坏死部分不出现增强，病灶呈现典型的“蜂窝样”改变，而门脉期和延迟期原增强部分减退呈等回声改变，如脓肿完全液化，则超声造影显示病灶无明显增强呈无回声改变。,鉴别诊断,原发性肝癌：小肝癌应与早期肝脓肿鉴别。部分肝癌因肿瘤内出血或坏死而出现无回声区，应与成熟期或恢复期肝脓肿鉴别。肝脓肿一般壁厚，周围炎性反应，临床上腹痛、发热、WBC升高。部分难鉴别者可行穿刺活检。,肝囊肿：主要观察囊壁及囊内情况。肝血肿：肝实质血肿呈不规则形，内部回声不均匀，常有外伤史。,
