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1、大肠癌,长沙市中心医院消化科 申月明,前言:大肠癌是常见癌肿之一，仅次于胃癌、肝癌、食管癌，但生长较慢、转移较晚。大肠癌一半在直肠，依次减少为乙状结肠、升结肠、降结肠及横结肠。现认为其发病与少纤维、高脂肪饮食有关，少数有家族性。,结 肠 癌,一、病理,大 体 分 型肿块型（菜花型、软癌）分化高，浸润性小，生长较慢，好发于右半 结肠，特别是盲肠。浸润型（缩窄型、硬癌）环绕肠壁浸润，分化低、恶性程度高、转移 早，好发于左半结肠，特别是乙状结癌。溃疡型 向肠壁深层生长并向肠壁外浸润，分化低，转移早，是大肠癌最常见型，好发于左半结 肠、直肠。,组织学分型腺癌（约占）按分化程度分为三级，级分化最差。粘液
2、癌（印戒细胞癌）分化低，较腺癌预后差。未分化癌 易浸入小血管和淋巴管，预后最差。,临床分期（Dukes分期）,Dukes A期 癌局限于肠壁内（内）Dukes A期癌肿局限于粘膜 Dukes A1期 癌肿局限粘膜下层 Dukes A2期 癌浸及肌层未及浆膜Dukes B期 癌浸润到肠壁外，无淋巴转移（外）Dukes C期 伴有淋巴腺转移（有）DukesC1期 近处淋巴转移（肠旁）DukesC2期 远处淋巴转移（系膜根部）Dukes D期 有远隔脏器转移（别）（肝、骨、左锁骨上淋巴结转移）,扩 散 转 移 1 沿肠管横轴环状浸润，向肠管深层发展，沿纵 轴上下扩散较慢，累及肠段一般不超过10CM。
3、2 淋巴转移 结肠淋巴结、结肠旁淋巴结、系膜 血管周围淋巴结系膜根部淋巴结。3 血行转移 癌细胞或癌栓 肝脏、肺、骨、脑等 4 浸润,种植 浸及周围组织、器官；癌细胞脱 落种植于腹膜、器官上。,二 临床表现,1、排便习惯与粪便性状改变（为最早出现的症状）便次增加、腹泻或便中带血、脓及粘液。2、腹痛（早期症状之一）不定位隐痛、腹胀感。3、腹部包块 肿瘤本身；肠梗阻的肠襻、粪块。4、中毒症状贫血、乏力、消瘦、浮肿。5、肠梗阻表现 肠梗阻的临床表现。6、晚期表现 黄疸、腹水、低蛋白水肿等肝转移 征象，恶病质，左锁骨上淋巴结转移，直肠前 间隙肿块等远处转移征象）,左、右半结肠癌的特点 右 半 结 肠
4、左 半 结 肠 血运、淋巴 丰富，吸收能力强 少、差 肿瘤形态 软癌，易溃烂坏死 浸润型癌，导致环 出血感染 行狭窄 管 腔 较宽大 相对狭窄粪 便 稀 粘稠成型 中毒症状 为主 表现轻，出现晚 肠梗阻症状 较晚出现 较早出现，甚至以 肠梗阻为首诊症状,三 诊 断 若临床中有如下情况应警惕结肠癌的可能应进行检查：1、排便习惯改变，便中带血、脓、粘液 2、进行性贫血，体重减轻 3、腹部包块,主要检查方法1、X线检查 钡剂灌肠 全消化道钡餐(结肠梗阻病人禁忌)2、乙状结肠镜检、纤维结肠镜检3、B超、CT检查 4、血清癌胚抗原(CEA)检测 对结肠癌特异性不高，但对判断预后 和复发有一定的 帮助。,
5、五、治 疗,1、手术治疗2、化疗3、放疗4、免疫治疗5、中医中药治疗,结肠手术除了要做一般的术前准备外，还须做肠道准备 1、饮食准备 术前三五天进无渣饮食，如患者 有肠梗阻需禁饮食。2、机械准备 术前服缓泻剂,清洁灌肠。3、肠道杀菌 肠道抗生素应用。4、维生素K应用,手术方式1、盲肠、升结肠癌、结肠肝曲癌需行根治 性右半结肠切除术。2、降结肠癌、结肠脾曲癌需行根治性左半 结肠切除术。3、横结肠癌需行根治性横结肠切除术。4、乙状结肠癌需行根治性乙状结肠切除术。,不能根治的结肠癌处理原则:a 姑息性切除 b 短路手术,预后:结肠癌预后较好，根治术后五年生存率平均为50%，其中Dukes A期为80
6、%，Dukes B期为65%，Dukes C期为30%。,直 肠 癌,直肠癌是指齿状线以上至直肠乙状结肠交界处的肠段（全长1215CM）发生的癌肿，约2/3发生在腹膜反折以下（距肛门约68CM），与结肠癌同属于大肠癌，但又有其特点。,一、病 理（一）病理分型与结肠癌大致相同以溃疡型为最多见，约占50%以上。（二）浸润特点：环行浸润，约半年可浸润肠管1/4周。浸润一周约需一年半到两年。沿肠管纵轴上下浸润慢，浸润距离较少超过肿瘤边缘学23CM。,淋巴转移上组：直肠后或骶前淋巴结 系膜根部或髂总血管旁淋巴结 腹主动脉旁淋巴结中组：侧韧带内淋巴结 髂内淋巴结下组：穿过盆膈肌 坐骨直肠窝淋巴结 穿过括约
7、肌腹股沟淋巴结 距肛门8CM以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向，但淋巴管被癌细胞堵塞时也可向下引流。,二、临床表现 早期局限于粘膜内仅，有少量出血很难察觉，待癌肿增大伴有溃疡、感染时可出现:1、排便异常，直肠刺激征，可伴有腹胀、下腹不适等。2、粪便反常 血便、粘液便、脓血便，粪形变细。3、梗阻症状,若浸犯周围器官时，可出现相应器官病变的症状：1、浸犯肛管：局部剧痛 2、浸犯肛门括约肌：肛门失禁 3、浸犯泌尿系：尿频、尿痛、排尿困难 4、浸犯骶前神经丛：会阴部剧痛向腰、腿放散 晚期还可有消瘦、贫血、水肿、腹水、黄疸及恶病质。,三、诊 断,直肠指诊（约80%的直肠癌可发现）直肠镜检乙状镜检纤维结肠镜检病理检查,四、治 疗,手术治疗(术前准备与结肠癌相同 1、腹会阴直肠癌根治术（Miles）：适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织,2、经腹直肠癌切除术（Dixon）：适用于距肛门5cm以上的直肠上段癌3、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann）：适用于年老体弱不能耐受获不宜行上述手术者,预后：根治性切除后五年生存率为5060%，关键在早期发现。,
