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1、神经性厌食症(anorexia),新疆精神卫生中心夏叶玲,神经性厌食,神经性厌食症（aorexia nervosa)是以病人自己有意的严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍。,1868年8月,在英国医学联合会上,怪人医院的William.Gull博士指出当时存在着将神经性厌食症误诊为肠系膜炎的情况.1873年4月法国的Lastgue详细地 描述了8个1832岁的消瘦病人的病因是情绪与精神因素并认为这种病是与抑郁有关的歇斯底里.1874年William Gull博士首先使用神经性厌食这一术语.,神经性厌食流行病学及遗传学神
2、经性厌食的相关因素神经性厌食的临床表现及诊断神经性厌食的评价及治疗,流行病学及遗传学,流行病学英国、美国估计神经性厌食每年的发生率为3.7-4.06女中学生和女大学生该病的患病率高至.-1 神经症性厌食在高社会阶层比低社会阶层更普遍在非西方国家和非白种人的西方国家本病则少见,流行病学及遗传学,流行病学瑞士50年代神经性厌食症的患病率是30年代的5倍；美国，70年代末神经性厌食症的患病率是60年代初的2倍；几乎同一时期，英国神经性厌食症的患病率增加了1.5倍。患病率有明显的地域性及性别差异，如在发达国家的患病率高，富裕阶层多见,流行病学及遗传学,遗传学已诊断为神经性厌食病人的姊妹中有也存在该疾患
3、，而同年龄组的普通人群中只有的人患该病这可能是由于家庭环境和遗传所致有证据显示，同卵双生子的同病率大于异卵双生子，这提示了遗传对该病的影响（牛津精神病学教科书）,流行病学及遗传学,遗传学悉尼儿童医院的研究者们发现，患有神经性厌食症的人的大脑中去甲肾上腺素的DNA排列顺序跟普通人不同。,流行病学及遗传学,遗传学精神病学概要档案报道，美国北卡罗莱纳州大学的研究人员通过对瑞典双生子进行研究，发现神经性厌食是可遗传的，与生命早期的神经质行为有关。,流行病学及遗传学,遗传学遗传研究发现：进食障碍与情感障碍相关神经性厌食症的一、二级亲属中情感障碍的患病率约为22%患者抑郁症状的出现率为38%80%,流行病
4、学及遗传学,遗传学抗抑郁治疗对进食障碍有效。神经性厌食症与情感障碍都存在去甲肾上腺素等的代谢异常等。,相关因素,社会文化因素个人的心理因素家庭因素,相关因素,社会文化因素现代社会文化观念中,把女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表。大量的媒体宣传把减肥、追求苗条作为社会时尚。,相关因素,社会文化因素国外调查发现，女性芭蕾舞演员和服装模特中神经性厌食症的患病率较高。寄宿学校被认为是滋生神经性贪食症的地方。英国把苗条作为具有自控力、举止文雅、有吸引力、有活力的象征。（精神病学第四版）,相关因素,社会文化因素亚文化也放大了社会文化压力。高文化阶层的女性对体重的偏见更深。对体重要求高的特殊亚文化
5、男性(如运动员、演艺界人士等)患进食障碍者也较多。,相关因素,个人的心理因素Bruch(1974)探讨心理因素认为：病人陷入一场战斗,这场战斗是为了控制、得到认同和证明自己有力，而对苗条的不懈追求则是作战的最后一步。,相关因素,个人的心理因素典型的人格特征自我评价低，不成熟性，追求与众不同，自我估价差，过度依赖及敏感内倾，极端的完美主义以及程度轻微但持续存在的自私及顽固。,相关因素,个人的心理因素Crisp(1977)神经性厌食一方面是一种“体重的恐惧”另一方面体型和月经的改变被认为向儿童期的退缩和对青春期情感问题的逃避他们对青春期的需要缺乏准备,相关因素,家庭因素神经性厌食症病人的家庭关系是
6、紊乱的婴幼儿期有饮食问题；病人的父母过于关注饮食；厌食症的父母通常是非常关心子女，但同时是控制欲很强的个体。家庭关系影响了儿童期自我认同的发展，有人认为厌食是向儿童期退行的表现，是对青少年期情绪问题的回避。,相关因素,家庭因素Minuchin总结问题家庭常见的两种形式一是互相牵连、混乱和有着紧密的相互关系的家庭二是相互分离、孤立和看似毫无关系的家庭,相关因素,家庭因素异常的价值观 厌食和贪食症患者的父母常过份地强调决定自我价值和成功的外部标准，如苗条的体形和美丽的外表。许多患者家庭中有节食减肥者或家庭中多谈论减肥和体形美的环境。,相关因素,家庭因素患者以进食为代表对父母过度控制过度保护的反抗。
7、以节食为手段达到对父母的反控制。用厌食症来作为从家庭独立出来的声明。病人的依赖性强,多与母亲的关系过度密切依赖,而以自我控制进食作为自己独立的象征,临床表现,（l）好发于女性，特别是1218岁的青春前期或青春早期者。30岁以后发病罕见。（2）约13患者起病前有轻度肥胖。（3）近半数患者起病前有社会心理因素。（4）故意节制食量为必要症状。进食量远较常人为少，或仅选择低能量食谱。部分病人在病程中不能耐受饥饿，而有阵发性贪食。呈少食或禁食和贪食相交替。,临床表现,（5）体重减轻。较以往或常人低25以上，严重者可达消瘦程度。（6）极度担心发胖，常采用过度运动、致吐、导泻、服用食欲抑制药或利尿剂、藏匿或
8、抛弃食物的方法减轻体重。（7）有体象障碍自觉过胖，或部分躯体过胖。即使已明显消瘦仍认为并不瘦。（8）有性功能及性发育障碍。女性闭经，男性性敏感减退或阳痿。青春前期者，性心理和生理发育迟缓。,临床表现,（9）有下丘脑一垂体性腺轴障碍。如黄体生成素周期变化缺如，氟美松抑制实验呈脱抑制。可的松和生长激素水平升高。（10）严重者伴有营养不良、毛发呈脱发样、浮肿、低血压、低体温、心动过缓，甚至水电解质和酸硷平衡紊乱。,临床表现,（11）可伴强迫性症状及抑郁情绪。（12）拒绝承认有病，不愿配合诊治。尤其是不承认体重过低和进食过少是病态，患者就诊的原因常为闭经等继发症状。（13）多数患者社会、生活功能基本正
9、常。,诊 断,ICD10的诊断标准DSM-IV的诊断标准,诊 断,ICD10的诊断标准l）体重低于期望值的 15（或是体重下降或是从未达到预期值）或Ouetelet体重指数（Ouetelet体重指数体重kg身高 m2）为 17.5或低于此值。,诊 断,ICD10的诊断标准2）体重减轻是自己造成的包括拒食“发胖食物，及下列一种或多种手段：自我引吐自行导致的通便运动过度服用食物抑制剂或利尿剂,诊 断,ICD10的诊断标准3）有特异的精神病理形式的体像扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，病人给自己强加一个较低的体重限度。4）包括下丘脑垂体性腺轴的广泛的内分泌障碍，妇女表现为闭经，男
10、性表现为性欲减退及阳萎。,诊 断,ICD10的诊断标准5）如果在青春期前发病，青春期发育会放慢甚至停滞（女孩乳房不发育并出现原发性闭经，男孩生殖器呈幼稚状态）。随着病情的恢复，青春期多可正常度过、但月经初潮延迟。,诊 断,DSM-IV的诊断标准l）拒绝保持体重在年龄和身高相当的正常体重的最小水平以上（体重低于标准体重的85）。2）极度害怕变胖或体重增加,即使认识到已明显消瘦。,诊 断,DSM-IV的诊断标准3）对自身体重或体形的体验有障碍、体重或体形对自己可具有过分的影响、否认当时体重过轻的严重性。4）进入初潮后的女性至少连续 3个月出现闭经。（牛津精神病学教科书）,鉴别诊断,1）排除可致厌食
11、和体重减轻的躯体疾病，如慢性消耗性疾病、肠道吸收不良综合征、脑肿瘤等。2）排除原发性的精神疾病，如抑郁症或精神分裂症等所致的厌食。,评 价,进食问题的评价心理问题的评价,评 价,进食问题的评价她一天通常吃什么,病人试图限制饮食到何种程度?进食有一个模式吗，这个模式变化吗？进食是仪式化的吗?她回避特殊事物吗，如果是，为什么?,评 价,进食问题的评价她限制进食液体食物吗?病人饥饿或急于想吃的体验是怎样的?她暴食吗，这些客观上是暴食吗？她感到失控吗?,评 价,进食问题的评价暴食是计划中的吗，是怎样开始的，怎样结束的？多久发作一次?她自我引吐吗，如果是，怎样做的，她吐血吗，吐后她用大量的水冲洗吗?她服
12、用泻药、利尿剂、催吐剂、食欲抑制剂吗，有什么效果?,评 价,进食问题的评价她咀嚼并吐掉吗，她一天或更长时间禁食吗?在其他人面前她进食吗?她锻炼吗，是要“把卡路里燃烧掉”吗?,评 价,心理问题的评价病人对自己的身体和体重的感受是什么?如果她限制进食，她的动机是什么?她觉得自己胖吗，她不满意自己的体型吗？如果是，怎样不满意的?,评 价,心理问题的评价她歪曲自己的身体形象吗，如果是，怎样歪曲的?她认为如果不控制体重或进食会出现什么情况?她害怕失去控制吗，她能讲出这意味着什么吗?,评 价,心理问题的评价她有犯罪感或自我厌恶吗，如果有，是什么原因导致她产生这种感觉的她的病态表现使她感觉很好吗？,评 价,
13、心理问题的评价如果她贪食，在贪食之前、期间以及之后她的感受如何?关于她进食障碍的情况，她向其他人说过什么?她如何看待自己的疾病，她怎样解释?,影 响,对认知的影响对躯体的影响,影 响,对认知的影响1、存在认知功能的损害和注意缺陷2、认知功能受损范围注意力、记忆力视觉空间能力信息整合能力抽象思维能力执行功能,影 响,对躯体的影响白细胞降低水电解质紊乱低血钾低血糖,对躯体的影响直立性低血压心律失常营养不良各器官功能低下,影 响,对躯体的影响患者血中的皮质醇含量明显增高。血中生长激素水平高，性腺激素水平低甲状腺功能低下,病 程,神经性厌食症长期的预后很难判定该病不全转化为其他形式的精神病性障碍，长期
14、预后研究显示，该病表现为慢性病程对严重病例的长期随诊研究报道死亡率大约为另外的病人病情一直很重其于表现为一定程度的慢性化或波动性障碍,治 疗,开始治疗恢复体重心理治疗治疗评估,治 疗,开始治疗治疗成功与否在很大程度上取决于医生与病人的关系，为了扭转饥饿对病人躯体和心理产生的影响，必须使病人达到适当体重,治 疗,（1）多数需住院治疗，严重者需强制入院。住院条件:1)病人的体重降低到危险水平 2)体重下降迅速 3)存在严重抑郁 4)院外治疗失败,治 疗,（2）全身支持疗法。（3）药物治疗：1）抗精神病药物。主要用舒必利和氯丙嗪，有助于减轻进食焦虑，降低代谢和增加体重。2）抗抑郁剂。对于伴抑郁症状者
15、，可用氯米帕明之类的抗抑郁药，既可使抑郁症状改善，又可增加食欲和体重。,治 疗,恢复体重体重恢复应建立在对下面的情况有所理解基础上，病人要呆在医院直到她达到并保持住经过她同意的目标体重并同医生对治疗的细节问题进行讨论,治 疗,成功后治疗取决于目的清楚严格且对病人予以理解的良好服务一种不太正式但目的很清楚且可预知的手段,显得更为有效和更可为病人接受,治 疗,心理治疗针对改善人际关系和提高病人自我有效感觉的单纯的支持性手段还有一些价值心理治疗：l）行为治疗。2）认知治疗。3）心理动力学心理治疗。4）家庭治疗。,治 疗,治疗评估医生与病人建立良好的关系很重要医生应该收集关于疾病进展的完整病史，了解病人现在进食和控制体重的以及病人对体重的看法应排出其他的消耗性疾病，如营养吸收障碍，内分泌障碍，肿瘤,治 疗,治疗评估与预后良好的相关的因素：发病年龄小、病程短、不隐瞒症状、不幼稚、对自己评价进行改变。,治 疗,治疗评估预后不良因素：父母矛盾突出、有暴食、诱吐、腹泻剂、有行为的异常，如强迫症状、“癔症”、抑郁等。,预 后,国外的随访报到（年），患者40%50%可以痊愈，25%30%躯体情况改善，仍有进食和心理问题，20%25%发展为慢性，其中5%10%死于并发症和自杀。,bye,
