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1、美国血液技术公司,临床技术 冯齐,TEG临床应用介绍,病例总结/最新进展,血栓弹力图功能介绍,血栓弹力图（TEG）是一种凝血和血小板功能检测工具。血栓弹力图（TEG）比传统凝血检测（PT、aPTT、PLT数量）能更真实、更准确地反映患者体内凝血情况（高凝、低凝、血小板抑制情况）,传统凝血检测存在很大局限性（学术证据）,新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用,Kjalke M,Thromb Haemost.1998;80:578-584.Hoffman M,Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol.1994;88:364-37
2、1.Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930.Dougald M.Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389,新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用,传统凝血理论,新型细胞学理论,96%,4%,TEG 的图形能综合反映凝血和纤溶2方面功能（以普通检测为例）,血栓形成的动力学原理,TEG参数凝血参数：R时间 K时间 Angle MA 纤溶参数：LY30
3、,TEG每个参数都有明确的临床意义,TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能不足,血小板功能不足,纤维蛋白原功能不足,原发性纤溶亢进,凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢进,凝血因子功能亢进,凝血因子+血小板功能亢进,继发性纤溶亢进,出血风险,血栓风险,TEG有4种检测试类型，具备最全的检测功能,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、MA、LY30,参数：R、K、a、MA、LY30,重要参数：MAADP,ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形ADP+A激活-
4、ADP图AA+A激活-AA图A激活-纤维蛋白图,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG异常参数-对应临床处理措施,By Prof.Ji,TEG已写入教科书，是非常成熟的检测技术,十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰,TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大,研究TEG的中文文献高达705篇,在CNKI中输入血栓弹力图,Pubmed近10年来TEG相关的文献,不遗余力的支持用户进行科研工作,北京天坛医院
5、神经内科-急性TIA和小中风患者个体化抗血小板治疗浙江医科大学附属第二医院 麻醉科-快速TEG在创伤患者中的应用中国医科大学附属第一医院 ICU-TEG评估重度脓毒症患者凝血状态北京佑安医院 血透中心-TEG在血透患者肝素用量的指导意义解放军二炮总医院-TEG指导成分血液输注的研究大坪医院 麻醉科-TEG指导创伤患者成分输血北京阜外医院 麻醉科-MAADP评估手术出血风险重医二附院 心内科-TEG 指导的个体化抗血小板治疗研究交大一附院 周围血管科-TEG 指导个体化抗血小板治疗其他（略）,术后出血原因判断,患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天,临床症状：手术
6、切口处出血,TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和,案例1,术后出血原因判断,临床症状：手术切口处持续性出血,TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测,患者，男性，37岁诊断：粘液瘤手术：粘液瘤术后4天,案例2,术后出血原因判断,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆,案例2,2015-1,TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药一例,患者基本情况介绍,男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不清3小时，于2015-01-04入院。诊断：1.短暂性脑缺血（TIA）发作 2.脑血管狭窄（多发）3.脑梗死（双侧基底节区）4.高血压3级 极
7、高危药物治疗：双联抗血小板治疗，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5号-9号住院期间，反复TIA发作。,19,20,AA抑制率50%,1月5日血栓弹力图结果-AA抑制率,21,ADP抑制率30%,1月5日血栓弹力图结果-ADP抑制率,个体化抗血小板治疗-药物调整,血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以调整阿司匹林用量，300mg；更换药物替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid,22,1月12日查血栓弹力图结果AA抑制率,23,AA抑制率50%,调整阿司匹林用量，300mg,1月12日查血栓弹力图结果ADP抑制率,24,ADP抑制率30%,
8、调药后，抑制率达标，患者情况稳定，未再复发TIA，1.15日出院。,更换药物替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid,TEG 指导PCI术抗血小板药物出血1例,血小板图，分析出血原因，指导手术时机,患者男，45岁，PCI术后，常规服用阿司匹林100mg QD 氯吡格雷75mg QD服药期间，发生不明原因脑出血（经CT证实），于神经外科就诊，欲行开颅减压术。术前行普通TEG示：angle角小，MA值小，提示纤维蛋白原和基础血小板功能都较差。,济南军区总医院 神经外科病例,血小板图，分析出血原因，指导手术时机,济南军区总医院 神经外科病例,行TEG血小板图显示：ADP抑制率93.2%，提示氯吡格雷的作
9、用很强,济南军区总医院 神经外科病例,根据血小板图抑制率显示，患者药物对血小板的抑制程度很高，脑出血很可能与药物相关。提示：如急诊手术，可术前输注血小板，恢复血小板功能，防止术中大出血,行TEG血小板图显示：AA抑制率96.9%，提示阿司匹林的抗血小板作用很强,血小板图，分析出血原因，指导手术时机,TEG 识别不明原因出血,临床不明原因出血诊治,患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素），发生不明原因出血传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，无明显异常，,给予20mg的鱼精蛋白，出血停止，TEG恢复正常,TEG肝素酶对比，发现肝素残留。,
10、病人2013年10月24日入院，诊断为胆结石，高血压，房颤。于31日安装临时起搏器，并行胆结石手术。31日术前、术中、术后的常规血凝，血气均正常。术后TEG提示高凝，病人无心慌气促，安全返回病房，未给予抗凝处理。,术后预防肺栓塞1例,病人于11月2日09:10分大便时突发胸闷气促，呼吸困难伴面色苍白，大汗。09:32再次出现同样症状，迅速死亡。医生高度怀疑肺栓塞，要求尸检，但被家属拒绝。最后死亡原因为：1：ACS。2：肺栓塞不除外。,普通TEG检测评估抗凝药物疗效,接受低分子肝素/X 因子抑制剂/DTI等治疗的患者,尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态,TEG 指导输血策略 最新,阜外心血管
11、病医院TEG指导凝血诊断和血制品应用,Rstandard超出RHeparinase一倍以上 补充鱼精蛋白血小板计数20分钟,10 分钟 post protamine FFP低K值、角、纤维蛋白原水平 冷沉淀LY30过大 氨基己酸,西奈山医院输血方案Mount Sinai Hospital,西奈山医院输血方案Mount Sinai Hospital,TEG-指导的止血复苏策略,Johansson P I,Srensen A M,Larsen C F,et al.Low hemorrhagerelated mortality in trauma patients in a Level I trau
12、ma center employing transfusion packages and early thromboelastographydirected hemostatic resuscitation with plasma and plateletsJ.Transfusion,2013,53(12):3088-3099.,德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案,德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案,圣卢克医院St.Lukes Hospital,Denver Health创伤大输血方案,患者有如下情况急诊患者,SBP70或SBP70-90+H
13、R108*,腹部超声显示1个身体区域出现躯干穿透伤、不稳定的骨盆骨折,以及以下任何一项,输4u红细胞、2uFFP,检测rTEG，参照ACT*、angle,输4u红细胞、2u FFP,输4u红细胞2u FFP1u血小板10u冷沉淀,ACT 110-140s,ACT140s 或 angle60,参照angle、MA、LY30,参照LY30*,再次检测rTEG,如果患者正在出血，根据TEG结果继续采取输血措施,2u FFP,10u冷沉淀,1u血小板,氨甲环酸 1g iv,ACT110s,angle63,MA55mm,LY303%,LY30 3%给予氨甲环酸*COMBAT研究标准*3分钟内完成*请结果
14、参照TEG的整体检测结果进行其他的输血策略,MTP,MTP,盖辛格医疗中心，成人心脏外科和CICUGeisinger Medical Center,治疗,诊断,肝素残留,鱼精蛋白(50mg/70kg),1单位血小板 DDAVP(0.3mcg/kg),血小板减少症,1单位血小板,检查结果,TEG MA=49-55,血小板功能和计数正常,重度血小板功能下降,无需血小板治疗,轻到中度血小板功能下降,DDAVP(0.3mcg/kg),实验室检查,TEG 高岭土测试2次（其中一次用肝素酶杯）,血小板计数,血小板 100,血小板 100,TEGR 50%hTEGR,发现微血管出血,TEG MA 55,TE
15、G MA 49,术前一天做血小板图设置一套临界值TEG参数的临界值：血小板：MA11s冷沉淀：角45,阿肯色州心脏病医院Arkansas Heart Hospital,阿肯色州心脏病医院Arkansas Heart Hospital,TEG MA 45mm快速TEG MA 45mm,阿肯色州心脏病医院Arkansas Heart Hospital,TEG 角 45,TEG R时间 11s,预测大的输血-TEG-ACT用于预测早期的大输血,枸橼酸化的血样德克萨斯大学健康医学中心的研究从入院到采血完成，平均需要7分钟；从送血到开始检测，平均需要5.5分钟；采用远程软件，得到及时的信息；结果ACT1
16、28s,预示需要6小时内大输血（超过10个单位）的机率是其他患者的5.15倍；P=0.01ACT105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.028,J Trauma.2011;71:407417,r-TEG 能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液,不同程度输血患者的TEG指标,在创伤后1h，TEG各项指标被证实低凝状态；大输血的患者存在显著的纤溶亢进,TEG监测血小板减少及其对凝血的影响,不同程度的血小板减少-相应的TEG图形,49,Blood Coagul Fibrinolysis.2010 Jul;21(5)389-97,T
17、EG指导成分输血最重要的原则,缺什么、补什么,当临床发生出血时，先找原因凝血因子？纤维蛋白原？血小板？纤溶亢进？肝素残留？阿司匹林？氯吡格雷？手术止血不充分？,抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议,2014-12,（二)P2Y12抑制剂治疗反应性检测的预测价值和适用人群PCI患者 HPR（高血小板反应）是PCI后血栓事件独立危险因素，60%早期支架血栓事件（ST）可用HPR解释，在ACS预测价值更明确HPR率20-40%，ST3%,因此，HPR对ST(支架内血栓)中等预测价值HPR不是血栓事件诊断标志，而是危险因素。结合PFT结果，临床、介入综合考虑血栓风险稳定心绞痛及非PC
18、I ACS稳定心绞痛，HPR不是缺血事件独立危险因素非PCI ACS，预测价值需证实,52,四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议,(二)P2Y12抑制剂治疗反应性检测的预测价值和适用人群,53,四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议,(三)PFT（血小板功能检测）预测出血和血栓临界值该策略需证据支持结合临床危险因素（老年，贫血，肾功不全，DM,BMI,抗凝药，既往缺血/血栓病史，更强P2Y12抑制剂）整体评估,54,四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议,(四)CYP基因检测建议,55,四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议,五、血小板功能和（或）基因型检测指导的个体化抗血小板治疗,调整阿司匹林剂量,56,调整 氯吡格雷维持剂量CYP2C19 LOF 杂合子225mg=WT（野生型）75mg纯合子，300mg 效果不佳LOF纯/杂，非DM，150mg起效；DM，300mg起效建议：,57,五、血小板功能和（或）基因型检测指导的个体化抗血小板治疗,其他P2Y12抑制剂PLATO 替格瑞洛优于氯比格雷,58,五、血小板功能和（或）基因型检测指导的个体化抗血小板治疗,双联加西洛他唑东亚国家应用多，三联用药降低血小板反应性，临床获益需验证,七、小结,59,60,七、小结,临床应用（内科系统/急危重症）,
