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1、,只供内部培训用,血栓弹力图Thrombelastography(TEG)个体化凝血管理专家 指导管理患者血栓/出血风险,东方挚友 学术部,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,2,常规凝血检测,PTAPTT,出凝血时间,D-二聚体FSP,血小板计数/功能,评估凝血全貌,血液凝固过程-TEG,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,TEG检测的主要种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、MA、LY30,参数：R、K、a、MA、LY
2、30,特殊：MAADP,ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形ADP激活-ADP图AA激活-AA图A激活-纤维蛋白图,整体层面监测凝血功能,TEG 是什么？,TEG是什么？TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,6,TEG简介,血凝块形成的速率 血凝块的强度 血凝块的稳定性,凝血状态,监测整个凝血过程,检测:血凝块强度的变化和时间,友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（*请提前预约）,7,采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测
3、定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管。送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。拒收标本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191,血凝块强度 血小板活性,凝固时间凝血因子,血凝块稳定性血凝块
4、溶解,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间(min),探针旋转振幅(mm),TEG能够反映除血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程,血凝块动力学纤维蛋白,TEG图形介绍,9,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态（低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态（高凝血因子活性和高血小板功能）,继发性纤溶亢进,10,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,普通检测报
5、告解读,R5min为凝血因子活性高；5minR10min为凝血因子活性正常；R10min为凝血因子活性低。K72为纤维蛋白原水平高；1min3min，Angle70mm为血小板功能高；50mm7.5%EPL15%，凝血正常或低凝的为原发性纤溶亢进；凝血高凝状态下为继发性纤溶亢进。,图形实例,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血，建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入FFP,凝血因子缺乏,病人有血栓风险，建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,高凝血因子活性（高凝状态）,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP,低纤维蛋白原水平,TEG5000实际图例分析,如果病
6、人在出血，建议治疗：输入血小板制剂,低血小板或功能不良,TEG5000实际图例分析,TEG5000实际图例分析,病人有血栓风险，建议治疗：给予抗血小板药物,高血小板功能（高凝状态）,病人有血栓风险，建议治疗：抗血小板+抗凝处理,高凝血因子活性和高血小板功能（高凝状态）,TEG5000实际图例分析,原发性纤溶亢进是：正常凝血，异常纤溶。建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸,TEG5000实际图例分析,继发纤溶亢进是：异常凝血，正常纤溶。建议治疗：抗凝处理如肝素,TEG5000实际图例分析,友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（*请提前预约）,22,采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按
7、抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管。送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。拒收标本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191,23,TEG肝素酶对比试验
8、,R 时间 KH=K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),肝素酶对比检测报告解读,使用肝素后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素起效；否则表示肝素未起效。使用鱼精蛋白后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2m
9、in以上，表示肝素残留；否则表示肝素无残留。,TEG检测肝素类药物的结果-起效,R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）,绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),R 值 KH K，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）,黑色=kaolin 和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K),TEG检测肝素类药物的结果-过量,友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（*请提前预约）,27,采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请
10、务必先蓝管后绿管。送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。拒收标本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191,血小板上受体介绍,Chintala M et al.Proteinase-activated receptors
11、:antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin,a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease.J Pharmacol Sci.2008;108:433-8.,PlateletMapping 检测示意图（ADP）,A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂,CK,A,ADP,AA,MATHROMBIN,MAFIBRIN,MAADP,MAAA,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,KH,TEG血小板图(Platel
12、etMapping),CK,ADP,A,CK,ADP,A,MACK,MAADP,MAA,抑制率直接自动显示在TEG报告中,血小板图-血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP(Adenosine diphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)AA(Arachidonic Acid)检测 COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林Full(ADP&AA),血小板图描记图,血小板图3个重要参数抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度MACK,TEG小板图检测原理,MACK,MAADP/AA,MAA,A 全部血小板对血
13、凝块强度的贡献B 被抑制的血小板部分A/B%就是药物对血小板的抑制率,A,B,如何解读TEG platelet mapping 的结果？,抑制率？MAADP？,32,需综合考虑：患者的基线状态（总的血小板功能）患者所处于的风险,血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰）,出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物）,抑制率：抑制率低：PCI术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率50%或ADP抑制率30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）MAADPM
14、AADP47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。MAADP31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗（2013年ADP抗血小板专家共识）,TEG血小板图参数意义,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,血小板图报告解读,支架介入术后病人 MA（ADP）值在3147mm之间显示ADP诱导剂（氯吡格雷）为较好抑制状态；如果MA(ADP)47mm，说明发生血栓风险较大；如果MA(ADP)31mm，说明发生出血风险较大；如果ADP%30%,说明药物已经起效，如果MA(CK)70mm，应该适当增加药物剂量；如果R（CK）25mm应该增加降纤治疗，降低纤
15、维蛋白原参与织网的功能。,非支架介入术后病人 我们主要关注抗血小板药物是否存在低反应性，药物抑制血小板是否有效，如果ADP%50%或AA%75%，当然还需要结合MA（CK）是否过高，同样也需要关注R（CK）是否高凝，是否需要抗凝。,药物低反应性存在血栓风险（1）,药物剂量不足存在血栓风险（2）,过量抗血小板药物会增加出血风险（3）,理想的抗血小板药物治疗（4-1）,即使药物低反应性也无血栓风险（4-2）-血小板功能正常或偏低情况下,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,43,TEG 指导血栓高危患者分层,44,血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关,
16、80例进行血管外科手术的患者；使用TEG检测研究术后血栓事件与高凝状态的关系；术后12例患者发生了13次血栓事件（包括冠状动脉血栓，DVT，和血管移植血栓）；发生血栓事件的患者与未发生血栓事件的患者相比，更处于高凝状态；,45,Anesth Analg 1991;73:696-704,TEG血小板图指导个体化抗血小板治疗,预示血栓和出血风险 监测抗血小板药物的疗效,案例 需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术后回ICU即刻出现口部插管、引流管大
17、量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，,48,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,49,一个月后复查TEG血小板图(先停药一周后，服波立维半片/日，隔日一片）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,50,由于患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异，应用常规剂量抗血小板药物后，使用TEG对抗血小板药物的药效评价是必要的。,如何在临床中应用？,门诊住院部,患者初入院常规行普通TEG检测，全面了解患者的凝血因子、纤维蛋白原、血小板及纤溶系统功
18、能，尤其高MA值(68mm)有发生血栓的风险。参数意义：R，K，angle、MA、LY30%参照*页（普通TEG检测）既往服用阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等抗血小板药物者，行TEG血小板图检测（AA/ADP通路），评估抗血小板药物剂量不足/过量（参数）。住院期间评价抗血小板药物疗效（阿司匹林、P2Y12受体抑制剂）：行TEG血小板图（AA/ADP通路）（具体参考PLM参数）检测时间点：负荷剂量（氯吡格雷300-600mg，阿司匹林325mg)，6h后可检测；常规剂量(氯吡格雷75mgQD，阿司匹林100mg QD)可于服药5-7天检测，此时血药浓度达到稳态。评价抗凝药物疗效：接受低分子肝素抗凝
19、：常规剂量至少连续应用3次，在给药后的4h检测可反应体内药物的稳态抗凝疗效（引）。接受华法林、比伐卢定、阿加曲班、瑞伐沙班、达比加群等抗凝药物治疗，可于治疗5-7天患者血药浓度达到稳态后复查普通TEG。抗凝药参数意义：与治疗前相比，抗凝治疗后血液低凝(R10min)，提示治疗有效。华法林（房颤、瓣膜病、外周血管疾病）：TEG的R时间与INR呈正相关，随着INR的增大，R时间也逐渐延长。INR1.5时，对应TEG R值10min左右（引）注：与血浆学检测相比，TEG检测全血状态下血栓的粘弹性，对于INR数值较高的患者，可结合TEG的R值来判断出血风险。住院期间发生出血症状（消化道、泌尿系、脑出血
20、等）：结合患者抗血小板药物、低分子肝素、抗凝等药物使用情况，选择血小板图和肝素酶对比，判断出血原因。（具体参考pageXX）,TEG在内科系统的临床应用,TEG在普通检测，快速检测和肝素酶对比检测在内科系统有很好的应用价值。普通TEG可提供患者整体凝血和纤溶两方面的信息（r-TEG更快捷），对于监测抗凝药物、DIC判断，出血原因分析、指导成分输血有很有大的应用价值。心内科/神内科/介入科等科室，更加关注使用血小板图指导个体化抗血小板治疗。,住院部患者,Hepner D L,et al.Journal of clinical anesthesia,2002,14(6):405-410.,（心内科神内科老年科内分泌科介入科）,总 结,TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测项目。使用TEG 肝素酶对照试验，可以清晰的判断病人肝素使用、残留和鱼精蛋白中和的情况。在使用抗血小板药物后，使用TEG 血小板图对抗血小板药物的药效进行评价是必要的。在换用高剂量或高强度抗血小板药物后，使用TEG血小板图对血小板活性进行监测是避免病人出血风险的重要手段。,53,54,Thank You!,
