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1、,第十六章心脏电除颤、复律与起搏Defibrillation、Cardioversion and Cardiopacing,心脏除颤Defibrillation,室颤产生机制及电除颤的原理,室颤的产生机制异位起搏点自律性增高和折返激动等因素造成心肌纤维去极化不协调，心室呈不规则蠕动。电除颤的原理选用适当强度的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心律，为自律性最高的起搏点(通常为窦房结)重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件。,1946年：交流电1962年：直流电20世纪80年代：植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter de
2、fibrillator,ICD)20世纪90年代：自动体外除颤仪(automated external Defibrillator,AED),AEDautomated external Defibrillator,现代复苏的三大技术,胸外心脏按压 William Kouwenhoven（1960）,口对口人工呼吸Peter Safar（1958）,电除颤Zoll（1956）,ZollBeckLawn,体外电除颤,同步除颤仪的电脉冲释放由患者心电R波所激发适用于:房颤与房扑、室上速与室速,并伴有血流动力学障碍非同步除颤仪的电脉冲释放与患者心电R波无关适应于:心室颤动，心室扑动或无脉性室速,电除颤
3、与CPR,早期除颤,心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动终止室颤的最有效的方法就是电击除颤除颤成功机会每分钟降低7%10%。如不及时救治，室颤常在数分钟内转变为心脏停搏。,The Chain of Survive2010,1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗,单相衰减正弦波型（MDS）,单相切角指数波型（MDS）,单相波除颤仪,双相切角指数波型（BTE)“Smart双相波技术”（PHILIPS）,除颤能量选择,单相：成人：360 J儿童：2-4 J/Kg双相：成人：150-200 J儿童：2-4 J/K
4、g,胸外电除颤步骤,(1)开启仪器(2)选择能量(3)涂导电膏(4)置板认颤(5)提醒站开(6)充电放电(7)归零关机,胸内电除颤,开胸手术或开胸心脏按压：(1)切开心包，暴露心脏。(2)除颤器的准备同胸外除颤。(3)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧。(4)电击能量成人通常为2030J，一般不超过70J;小儿520J。电击后5s内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。,注意事项,1.降低阻抗：导电胶、用力压2.两电极间距应10cm，电极之间的皮肤必须擦干3.断开与患者连接的其他仪器设备4.如患者有自主呼吸，应在呼气末除颤5.植入性起搏器6.除颤不成功影响因素(1)室颤时间长
5、短(2)心肌缺血缺氧的程度(3)内环境紊乱如酸中毒、低钾血症或高钾血症(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关(5)电极局部的阻抗,植入性心律转复除颤器(implantable cardioverter dehbrillator,ICD),除颤、复律、起搏一体由脉冲发生器和电极系统两部分组成感知、分析、充电、放电,第二节 心脏电复律(cardioversion),复律和除颤的区别,适应证不同放电方式不同电击能量不同,适应证,房颤房扑阵发性室上速 室速,禁忌证,伴有高度或三度房室传导阻滞及考虑有病态窦房结综合征。房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤。心功能极差，心胸比大于55%，年龄大和病史
6、长，成功复律机会少。严重水、电解质紊乱，尤其是低钾血症患者。感染和风湿活动没有控制者。6.不能耐受预防复发的药物如胺碘酮、普罗帕酮等。,并发症,心律失常心肌损伤低血压急性肺水肿肺动脉栓塞和体循环栓塞皮肤灼伤等,使用方法及注意事项,1.电复律前药物准备2.禁食3.备好复苏及监测4.麻醉5.能量选择,使用方法及注意事项,电复律前药物准备,(1)复律前抗心律失常药(2)抗凝治疗直接复律：房颤持续不超过2d，经食管超声检查(TEE)无血栓迹象者可以，复律前给一次静脉肝素。抗凝后复律：TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法林，否则应在复律前接受3周华法林治疗，心律转复后继续服用34周。紧急复律
7、治疗可选用静注肝素抗凝。,复律能量,房 扑：50100J室上速：100150J室 速：100200J房 颤：100150J,风湿性心脏瓣膜病，慢性房颤持续120bpm，用洋地黄难以控制，并反复诱发心力衰竭或心绞痛发作；症状性心房颤动，药物治疗无显效，预期在转为窦性心律后心力衰竭或心绞痛可得改善；基础病变（如甲状腺功能亢进、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞）去除病因后仍持续心房颤动；二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术46周后仍有心房颤动者；预激综合征并发心房颤动，经房室旁路下传，因此心室率接近或等于心室颤动波频率，导致血液动力学急剧恶化者。,房颤复律适应症,慢性房颤病史5年，心室率缓慢；洋地黄中毒所致的心房颤动
8、；伴风湿活动或SBE的风心病患者，房颤持续多年，心脏扩大，心胸比55%，左心房50mm；临床估计电复律后，依靠药物未必能维持窦性心律，或能耐受抗心律失常药物者。伴有高度或三度AVB及考虑房颤前有SSS；孤立的心房颤动，未发现明确的基础疾病。电复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。外周动脉栓塞病史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可在24周抗凝治疗后施行心脏电复律。,房颤复律禁忌症,房颤电复律的即刻成功率70%96%；房颤电复律的复发率 50%-90%；电复律后长期维持窦性心律者50%甚至低于30%。影响成功率和复发率的主要因素：基础心脏病的病变程度及病程；酸碱平衡、电
9、解质紊乱和缺氧等；复律电能的大小；V1导联房颤波大小。,房颤电复律中的问题,电复律前抗凝药物的应用：复律后栓塞的发生率为1%3%，房颤复律前应积极抗凝治疗，如近期心肌梗死、心肌病、风心病瓣膜置换术后、近期有动脉栓塞史、心房内血栓形成。抗凝治疗：复律前3周，复律后4周。常用抗凝药物：华法令3mg/d或新抗凝片24 mg，抗凝期间，监测INR。有出血倾向者禁用，如有出血应立即停药。,房颤电复律中的问题,电复律前抗心律失常药物的应用使血液、心肌组织达到一定药物浓度，预防电复律后心房颤动迅速复发;明确患者能否耐受所用药物，以利电复律后维持药物的选择;提高电复律的成功率和减少所需电能。目前常用的药物是奎
10、尼丁、胺碘酮。,房颤电复律中的问题,房扑电复律成功率几乎达100%；所需电能较小，通常为50J；心房扑动心室率缓慢，伴高度、三度房室阻滞或伴病态窦房结综合征者，则不宜进行电复律。,房扑电复律,绝大多数阵发性室上性心动过速不需要电复律治疗，只在其它方法处理无效，且因发作时间长，血液动力学受到影响时才采用。,阵发性室上性心动过速,室性心动过速首选药物治疗，血液动力学受到明显 影响应立即采取同步电复律；室性心动过速电复律成功率达98%100%；常用电能量为100150J；如果不能转复或转复后反复发作，注意有无缺氧、电解质紊乱或酸碱不平衡等因素，转复前静脉注射利多卡因或溴苄胺后可提高成功率减少复发率；
11、室性心动过速频率过快，T波与QRS波难以区分，呈现心室扑动型室速，放电不能完全同步，此时可采取低电能100J非同步电除颤。,室性心动过速,植入心脏起搏器患者：尽可能用低的有效的电能量；电击板距起搏器至少10cm；尽量用胸腔的前后位放置电极板；电转复/除颤后要立即测试起搏功能，重新程控起搏器。,电复律/除颤的特殊问题,洋地黄过量：电复律对洋地黄中毒者为禁忌。如系快速心律失常并严重影响血液动力学而必须考虑电复律：低电能开始，可从5J开始，无效时逐渐加大电能必要时于复律前给予利多卡因或苯妥因钠预防之,电复律/除颤的特殊问题,老年心房颤动电复律老年人的心房颤动常伴有冲动形成和传导系统功能障碍，还可能伴
12、有全身脏器功能低下，因而在应用电复律时格外慎重。,电复律/除颤的特殊问题,孕期：总的讲怀孕期间电复律/除颤是安全的，但也可能导致胎儿死亡。电复律/除颤时，必须监测胎心；选择电能也要注意；禁用法华令抗凝，必需用时可使用肝素。,电复律/除颤的特殊问题,第三节心脏起搏(artificial cardiacpacing),人工心脏起搏是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点纠正心率和心律的异常，主要用于治疗缓慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常。,起搏器的构造和分类,脉冲发生器电源电极导线,表16-1 NBG起搏器编码（1987年）北美起搏与电生理协会(NASPE)和美国起搏与电生
13、理组(BPEG),注:A(atrium)心房，V(ventricle)心室，D(dual)心房及心室，I(inhabited)抑制脉冲输出，T(triggered)触发脉冲提前输出，P(programmable)有12项参数的简单程控，M(multi-programmable)多程控，C(communicated)通讯(遥测),R(rate)频率应答，P(pacing)起搏(抗心动过速),S(stroked)电击,分类,1.非同步起搏器2.同步起搏器 P波同步(心房同步)型R波同步(心室同步)型顺序起搏器程控型起搏器,电极及导线,心内膜电极:导管电极心外膜电极植入心肌电极植入胸壁电极,临时性起
14、搏器适应范围,指起搏时间在4周以内者。凡有明确或可能纠正病因的缓慢性心律失常均可临时起搏:1.急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞合并阿斯综合征发作，药物治疗无效者。2.急性心肌梗死合并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓。3.药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞。4.心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞。5.有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用。,永久性起搏器适应范围,1.伴有症状的病态窦房结综合征。2.完全性房室传导阻滞伴阿斯综合征。3.双束支或三束支传导阻滞，症状明显者。4.手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。5.药物治疗无效、反复发作的快速性心律失
15、常，或顽固性快速心律失常。6.三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心力衰竭,起搏器的使用,(一)起搏器的植入方法,经静脉心内膜起搏经静脉外起搏,经静脉心内膜起搏,头静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉,经静脉外起搏,体表胸壁起搏经胸壁穿刺心内膜起搏食管心脏起搏心外膜起搏,注意事项,1.调节起搏器的参数 2.定期随访3.防止外界电场或磁场干扰,调节起搏器的参数,(1)起搏阈值:一般起始阈值电压为0.5V，电流0.71.0mA。(2)感知灵敏度通常选择心房感知灵敏度为0.51.0mV，心室为1.52.5mV。,3.防止外界电场或磁场干扰,(1)x线(2)射线(3)磁共振成像(MRI(4)物理疗法(5)射频导管消融治疗(6)电凝(7)碎石治疗,起搏器植入后并发症,1.囊袋血肿、感染 2.电极脱位起搏失败 3.起搏器综合征 4.其他并发症起搏阈值增高，起搏器感知障碍，电极或导线损坏和断裂，心脏穿孔，血栓栓塞，心律失常等,
