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1、美国内科医师学院慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,内 容,构筑心血管疾病全面防线ACEI在心血管疾病中的地位美国内科医师学院（ACP）慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,构筑心血管疾病全面防线,Head Heart Foot 卒中 MI 间歇跛行 Developed Developing Countries N.A.+E.U.China+India,Transient ischemic attack,Angina:Stable Unstable,Ischemicstroke,Myocardial infarction,Peripheral arterialdisease:Intermittent cla
2、udication Rest Pain Gangrene Necrosis,Atherosclerosis Global Burden/Challenge,心血管疾病威胁欧洲,74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命CVD=Black Death of Middle Ages ButBlack death came and went in a few years,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse.Berlin,ESC Congress 2002,北京市1984-1999年,成人胆固醇水平增加24
3、%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%Impact Model-77%归因于胆固醇增高“白骨精”现象,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,构筑心血管疾病全面防线 1.防危险因素 未出现时即采取措施 2.防发病 多重危险因素控制 3.防事件 稳定斑块/抗栓 4.防后果 胸痛中心/绿色通道 5.防复发 二级预防 6.防心力衰竭,Natural Course of CHD,CHD starts early,presents later,Atheroma
4、,Inflammation&Thrombosis,Hanlon,Capewell et al 1997,CHD Prevention options,Natural Course of CHD,Hanlon,Capewell et al 1997,CHD Prevention options,Natural Course of CHD,Hanlon,Capewell et al 1997,心血管疾病防治模式转变1.下游干预 上游预防（PTCA/CABG)（从源头治理/从青少年抓起）2.经验医学 循证医学3.危险因素 单一干预 综合控制 单科单兵作战 多学科联防 4.大医院为中心 社区为中心,心
5、血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗 神经 内分泌系统 交感神经：阻制剂 RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮,第一条防线 防危险因素,预防而不是控制！,INTERHEART Study”nine potentially modifiable risk factors account for over 90%of the risk of an initial acute myocardial infarction”Population attributable risk fractions,Sa
6、lim Yusuf et al.Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study).Lancet 3649437 11 Sept 2004,第一条防线 防危险因素,预防而不是控制！性别、年龄、遗传因素外，其它均可防 血脂异常腹型肥胖 吸烟缺乏运动 糖尿病饮食缺少蔬菜水果 高血压紧张 过量饮酒,一级预防 多重危险因素控制 Change our practice Take the action Follow
7、the Guidelines Make the link!心脏病学会/糖尿病学会 专科医生社区GPFill the GAP:TrialsGuidelinesPracticeMake the Goal,第二条防线：防发病,第三条防线:防事件,稳定斑块：早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVE IT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPb/a受体 新的研究方向/新的医疗实践 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux钠）“戊糖”,第四条防线:防后果 STEMI,直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命,第四条防
8、线:防后果,病人-有胸痛上医院院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送院内-胸痛中心,绿色通道,ECG10分钟NEEDLE30分钟BALLON90分钟,DOOR,UA/NSTEMI危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓 联合不同机制抗血小板药物 低分子量肝素ARIXTRA？高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物,强化降脂危重病人的IABP保护,第五条防线:防复发二级预防,三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程,第五条防线:防复发二级预防,改变生活方式使用有证据药物关注焦虑,抑郁重视康复系统随访,管理社区互动,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作
9、用Keep patients out of HospitalManage Heart Failure in Community,ACEI在冠心病治疗中的地位,ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,死亡,从治疗到预防 ACEI全面干预心血管事件链,HOPE研究EUROPA研究,全面防护,冠心病的各种危险因素,不稳定型心绞痛,无ST段抬高,ST段抬高,稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,Q波MI,急、慢性心力衰竭,无Q波MI,ACEI,ACEI,死亡,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,美国内科医师学院（ACP）
10、慢性稳定性心绞痛诊疗指南简介,2004年10月美国内科医师学院慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组：Vincenza Snow,MD;Patricia Barry,MD,MPH;Stephan D.Fihn,MD,MPH;Raymond J.Gibbons,MD;Douglas K.Owens,MD;Sankey V.Williams,MD;Christel Mottur-Pilson,PhD;and Kevin B.Weiss,MD,MPH,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,前言（一）,1999年由美国内
11、科医师学院(ACP)发起，美国内科医师学院-美国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)联合制定了慢性稳定性心绞痛诊疗指南2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP认为该更新版指南对证据和背景文献进行了科学有效、高质量的系统回顾，因此得到ACP的认可本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的相关建议进行了再审定,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要全文网址:www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,本指南的目标读者：所有诊治慢
12、性稳定性心绞痛患者的临床医师目标患者人群：未确诊冠心病但症状提示有慢性稳定性心绞痛的患者有慢性稳定性心绞痛表现的患者既往检查提示有冠心病的无症状患者本指南不适用于不稳定性心绞痛患者，因为这些患者在短期内有发生急性冠脉事件的中、高度危险,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,前言（三）,方 法,ACP指南中的建议是基于对高质量的证据（多项设计优良、随机对照试验）的系统回顾及正确的荟萃分析结果没有来自随机试验的良好证据，ACP不会予以推荐,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,证据分级,A类证据：多项大样本随机、对照临床试验取得的证据B类证据
13、：数量有限的小样本、随机试验证据，或是经过认真分析的非随机试验证据、或是观察研究的证据C类证据：专家共识意见,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,治疗稳定性心绞痛有两个主要目的：首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量显然，预防死亡的治疗最最重要当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,治疗原则,药物治疗,药物治疗,在此决策过程中，患者教育、成本效益比、以及患者的偏好也是重要的组成因素在关于药物治
14、疗的这部分，应该首先使用预防心梗和死亡药物；然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、减少缺血、改善生活质量,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,治疗原则,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件,Fonarow,Yusuf et al.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.,抗血小板药物,抗血小板药物,阿司匹林（75325mg/d）应常规用于无禁忌证的伴有或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏疾病患者对200多项临床试验的荟萃分
15、析表明，75150mg/d与160325mg/d剂量的阿司匹林在减少血管事件方面是相似的，然而，每日剂量低于75mg则益处减少在一项随机研究中，比较了氯吡格雷与阿司匹林对既往发生过心梗、卒中或有症状的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危险的患者）的疗效，结果显示氯吡格雷在减少心梗、血管性死亡或缺血性卒中联合风险方面似乎优于阿司匹林然而尚无进一步的研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者的疗效，因此氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者双嘧达莫对冠状动脉阻力血管具有扩张作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服剂量的双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发的心肌缺血。因此，双嘧达莫不应作为抗血小板药物使用
16、,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,药物治疗,阻滞剂,美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例4064岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,阻滞剂,阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将阻滞剂作为慢性稳定性心
17、绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用糖尿病不是应用阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,药物治疗,他汀类药物,Relationship Between Cholesterol and CHD Risk:Framingham Study,Castelli WP.Am J Med.1984;76:412.,0,25,50,75,100,125,150,204(5.3),205234(5.36.1),235264(6.16.8),265294(6.87.6),295(7
18、.6),CHD incidence per 1000,Serum total cholesterol,mg/dL(mmol/L),降脂药物,许多近期临床研究特别是心脏保护研究（HPS）和胆固醇与复发事件（CARE）研究表明，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物可以降低确诊冠心病（CAD）患者不良缺血事件的风险这些临床研究表明，对于确诊冠心病患者包括慢性稳定性心绞痛的患者，即使LDL-C水平轻中度升高，也应建议使用他汀类药物进行降脂治疗,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂,CONSENSUS:北欧依那普利生存协作研究,The
19、CONSENSUS Trial Study Group.N Engl J Med 1987;316:142935.,研究ACE抑制剂依那普利能否降低 重度充血性心衰患者的死亡率,研究目的,CONSENSUS:试验设计,设计 多中心、多国家、随机、双盲、安慰剂对照 患者 253名重度充血性心衰患者(NYHA IV级)，心脏600(男性)或500 mL/m2(女性)，正在接受利尿剂和地高辛治疗；除外2个月内发生心梗的患者 随访及主要终点 主要终点：全因死亡率.平均随访188天 治疗 初始治疗用安慰剂或依那普利5 mg 每日2次；1周后如无不良反应加量至10 mg 每日2次，根据临床反应可将剂量加至
20、最大20 mg 每日2次,The CONSENSUS Trial Study Group.N Engl J Med 1987;316:142935.,CONSENSUS:研究结果,因依那普利呈现的显著益处，接受伦理监督委员会的建议，研究提前中止 6个月和1年时依那普利组全因死亡率显著下降，整体相对风险降低27%(39 vs.54%,P=0.003)死亡率的降低全部来源于心衰进展导致死亡的减少 两组间心源性猝死的发生率无差异 依那普利组中NYHA分级改善的患者比例明显增高(42 vs.22%,P0.001)依那普利组因低血压退出研究的患者比例较高，但两组总的退出者比例相似,The CONSENS
21、US Trial Study Group.N Engl J Med 1987;316:142935.,CONSENSUS:结论,对重度充血性心衰和心脏扩大的患者，依那普利可：降低全因死亡率 降低心衰进展死亡率 不改变猝死发生率,The CONSENSUS Trial Study Group.N Engl J Med 1987;316:142935.,SOLVD:左心室功能异常研究,试验设计,The SOLVD Investigators.N Engl J Med.1991;325:293302.,设计 多中心、多国家、随机、双盲、安慰剂对照患者 2569例临床表现稳定的CHF患者，射血分数0.
22、35，90%为NYHA II III级，除外1个月内有心梗发作的患者随访及主要终点 平均随访41.4个月，主要终点为死亡和因心衰恶化住院治疗 依那普利组患者初始接受依那普利2.5或5 mg 每日2次治疗，视情况可加量至最大20 mg 或减量至2.5 mg每日,SOLVD:结果,The SOLVD Investigators.N Engl J Med.1991;325:293302.,2569 例临床稳定型心绞痛合并CHF且射血分数 0.35 的患者随机接受依那普利或安慰剂治疗,降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率,RRR 16%,安慰剂,n=1284,(%),单侧,P值,因CHF住院或死亡,依
23、那普利,n=1285,(%),降低,(95%CI),全因死亡,因CHF住院或死亡,心血管原因死亡,心脏原因死亡,心律失常不伴CHF恶化,心衰或心律失常伴CHF,39.7,57.3,35.9,34.3,8.8,19.5,35.2,47.7,31.1,29.3,8.2,16.3,16(5,26),26(18,34),18(6,28),19(7,29),10(-17,31),22(6,35),0.0036,0.0001,0.002,0.0015,0.0045,a,心血管原因(包括 MI),卒中和其它血管原因,%风险,a,SOLVD:结果,降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率,The SOLVD In
24、vestigators.N Engl J Med.1991;325:293302.,*P0.001,依那普利,安慰剂,NEJM 1992；327:685-691,SOLVDPREVENT：结果,入选4228名无症状左心室功能低下患者，分为安慰剂组（n=2117）和依那普利组(n=2111)。,降低左心室功能低下患者死亡及心衰发生率,RRR22.8,SOLVD:结论,对临床表现稳定、射血分数降低(0.35)的CHF患者，长期使用依那普利，可：降低全因死亡率和因心衰死亡及住院的风险对降低心衰进展导致的死亡有巨大益处对射血分数在第2个三分位数以下(629%)的患者可提供更多益处不能减少心梗,The
25、SOLVD Investigators.N Engl J Med.1991;325:293302.,SAVE:生存和心室扩大研究,the SAVE Investigators.N Engl J Med 1992;327:66977.,研究目的：确定长期使用ACE抑制剂卡托普利能否降低 心梗后左心室功能异常患者的发病率和死亡率,SAVE:试验设计,设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照患者 2231例年龄为2180 岁、心梗发作后3-16日的患者，伴有左心室功能异常（射血分数40%），但无明显心衰或心肌缺血症状随访及主要终点 平均随访3.5年，主要终点为全因死亡率治疗 安慰剂或卡托普利，住院期间由
26、12.5 mg始加量至25 mg 每日3次，如能耐受可加量至最大50 mg 每日3次,the SAVE Investigators.N Engl J Med 1992;327:66977.,SAVE：结果,0,0,1,2,4,3,0.3,0.2,0.1,随机化后时间（年）,总死亡率,风险降低 19%,P=0.014,心源性死亡,风险降低 21%,P=0.014,再发MI,风险降低 25%,P=0.015,0,1,2,4,3,安慰剂,卡托普利,2231 例 2180 岁,心梗后左心室功能不全(射血分数 40%)的患者随机接受卡托普利和安慰剂治疗,降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再发心梗发生率,
27、the SAVE Investigators.N Engl J Med 1992;327:66977.,SAVE:结果,卡托普利组以下指标显著下降：全因死亡率(20%vs.安慰剂组25%,相对风险下降19%)心血管原因死亡(相对RR 21%)再发MI(相对RR 21%)进展至重度心衰(11 vs.16%,相对RR 37%,P1 年)，死亡率和主要心血管事件明显减少猝死未见明显减少药物耐受性良好，整个研究期间持续用药率与安慰剂组相似（卡托普利组为70%，安慰剂组为73%，P=ns）,the SAVE Investigators.N Engl J Med 1992;327:66977.,SAVE:
28、结论,对心梗后左心室功能异常患者，长期使用卡托普利，随访3.5年：,显著改善整体生存率，包括显著降低心血管原因死亡风险降低再发心梗、进展至重度心衰和因CHF需住院治疗的风险,the SAVE Investigators.N Engl J Med 1992;327:66977.,HOPE(心脏事件预防评估研究),对广泛高危患者（左室功能良好）在现行治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？,HOPE 研究目的,HOPE Study Investigators N Engl J Med 2000;342:145-153.,试验设计多国(19个国家)，多中心(269个中心)前瞻性，随机，双
29、盲，安慰剂对照试验22 阶乘设计观察设计患者平均6个月随访一次共随访4年,HOPE 研究设计,患者人群,9541 名患者 55 years 有既往心脏病史,如：MI,UAP,CABG/PTCA存在发展为MI或中风的高危因素：外周血管病既往非致残性中风病史糖尿病伴一个以上心血管危险因素:高血压，高胆固醇，吸烟或微蛋白尿,HOPE 研究：血压变化情况(mmHg),HOPE 研究 ACEI降低高危患者心血管危险的作用，超越了降压作用之外,10%,20%,30%,相对危险性降低(%),心脏病发作,中 风,据WHO/ISH治疗指南推算的收缩压下降3.3mmHg相对危险性降低的比例,HOPE研究中显示的瑞
30、泰 10mg使心血管事件相对危险性降低的比例,5%,13%,32%,20%,HOPE 结论,HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-153.,ACEI 对减少主要心脑血管事件（死亡,MI,中风）发生及减少新发糖尿病有显著益处ACEI对无LVD异常及无心衰的高危患者有益ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处，而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外,ACEI 降低稳定性冠心病患者心血管事件的欧洲试验,Lancet.2003 Sep 6;362(9386):782-8.,理论基础,EUROPA Investigator
31、s.Lancet.2003;362(9386):782-8.,HOPE已经证明对冠心病高危患者（无左心室功能不全），ACEI 可显著降低发病率和死亡率 ACEI独有的双系统保护作用可抑制动脉粥样硬化的进程，提示ACEI应用于所有的冠心病患者,试验目的,观察在常规治疗基础上长期使用ACEI对确诊的低危冠心病患者心血管事件的影响,男性或女性，18 岁确诊冠心病不准备行血运重建术无心衰临床表现既往心梗病史距入选时已 3 个月PCI/CABG术后 6 个月血管造影有冠心病证据(至少有一支冠状动脉狭窄 70%)具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者,入选标准,Lancet.2003 Sep 6
32、;362(9386):782-8.,ACEI显著降低主要心血管事件,主要终点：心血管死亡,心梗或心脏骤停,高亲和力ACEI,安慰剂,P=0.0003,RRR:20%,年,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,n=12,218,%,所有患者均为低危冠心病患者,安慰剂组年事件发生率:2.4%,12218例,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,亚组分析,RRR(%),ACEI更好,安慰剂更好,0.5 1.0 2.0,男性女性56岁57 65岁 65 岁以前发生过心梗以前未发生过心梗,19.322.027.314.
33、318.222.412.1,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,亚组分析,RRR(%),ACEI更好,安慰剂更好,0.5 1.0 2.0,高血压无高血压 糖尿病无糖尿病中风/短暂性脑缺血无中风/短暂性脑缺血,18.619.918.919.015.819.9,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,结 论,EUROPA Investigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.,ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药,降脂药,受体阻滞剂)的基础上取
34、得的，并且各预先设定的亚组结果相一致ACEI对冠心病低危患者有显著益处，其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药,SOLVD(prev),SOLVDSAVEAIRETRACE,所有冠心病患者,ACEI对所有冠心病患者有利,冠心病患者应用ACEI试验：指导临床实践,改善内皮功能是产生良好疗效的作用机制高亲和力ACEI 减少心血管疾病发病率和死亡率,mod.from Dzau V,Arch Intern Med 153(1993),R A S,循环(血浆),局部(组织),10%,90%,快速和短期的作用心血管/肾脏的动态平衡,长期的作用局部的器官保护不
35、依赖肾脏的活化,ACE在RAS系统中的分布,82,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,RAS系统全貌，及其与KKS系统的有机联系,AT1受体,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,ACE,ACE,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保
36、护作用,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,肾素,AT1受体,Ang I,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,激肽释放酶,无活性肽,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,激肽原,缓激肽,BK B2受体,肽链内切酶,血管舒张抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,肽链内切酶,Ang-(1-7)和缓激肽：协同拮抗Ang的不良作用,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激,Ang II,血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激,升高,
37、Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI,0,10,20,30,40,50,46.5,40.5,32.9,34.0,32.1,31.9,Higashi Y,et al.Jam Coll Cardiol.2000;35:284-291.,ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较,高血压患者(N=296)未治疗组(N=47),最大前臂血流(mL/min/100mL组织）,血压正常 ACEI CCB 阻滞剂 利尿剂 未治疗组,ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组 P0.01 利尿剂组 P0.05 未治疗组 P
38、0.01,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,血浆 喹那普利洛汀新雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,组织洛汀新 喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,高,低,Dzau VJ,et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L,血管紧张素转换酶抑制剂,最近，多项研究证实，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可以降低有血管疾病危险或患有血管疾病（无心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的发生率心脏预后预防评估（HOPE）研究证实，在高危患者或无心力衰竭的血管疾病患者中，ACE抑制剂雷米普利（10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒中的发
39、生。而且，仅有小部分的益处来自于血压的降低（血压降低23mmHg）培哚普利降低稳定性CAD患者心脏事件欧洲研究（EUROPA研究）入选了部分与HOPE 研究参加者条件相似的患者，并且包括了运动试验阳性的患者此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。结果显示，在比HOPE研究入选者危险性低的患者中，ACE抑制剂具有血管保护作用这是否是类效应仍存在争议，但是依那普利和卡托普利研究所得到的阳性结果可以作为支持的论据。而且应用ACE抑制剂对CAD和糖尿病患者进行二级预防似乎特别有益目前，应用血管紧张素II受体拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛的证据尚不充分,Ann Intern Med.2004;141:562-56
40、7.,药物治疗,硝酸酯类和钙拮抗剂,硝酸酯类和钙拮抗剂,对于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）会增加心脏不良事件然而，长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB可能缓解慢性稳定性心绞痛患者的症状而不增加心脏不良事件的风险目前尚无确实的证据表明长效硝酸酯类或CCB的长期治疗在缓解心绞痛症状上孰优孰劣ACC/AHA编写委员会认为在维持治疗方面，由于长效CCB可以持续作用24小时而优于长效硝酸酯类。然而，其他因素也必须加以考虑，例如：是否合并高血压、患者及医生的用药习惯等如果阻滞剂引起不能耐受的不良反应，则可以使用CCB（长效）和长效硝
41、酸酯类代替阻滞剂 除非有禁忌证，在硝酸酯治疗的间歇期，可选用阻滞剂和长效CCB,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,药物治疗,ACP指南建议,抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）阻滞剂他汀类ACEI硝酸酯类CCB,预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议,建议1：有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药物治疗来预防心梗或死亡并减轻症状：阿司匹林（证据级别：A）或氯吡格雷（当有阿司匹林绝对禁忌证时）（证据级别：B）既往有心梗的患者（证据级别：A）或既往无心梗的患者（证据级别：B）可使用阻滞剂使用他汀类药物进行降低密度脂蛋白胆固醇的治疗（证据级别：A）ACE抑制剂（证据级
42、别：A）,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,有症状的慢性稳定性心绞痛患者使用下列药物仅为减少症状：舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心绞痛（证据级别：B）阻滞剂有明确禁忌证时，可使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议,建议2：有症状的慢性稳定性心绞痛患者不能使用下列药物来预防心梗或死亡或减轻症状：双嘧达莫（证据级别：B）螯合疗法（证据
43、级别：B）,预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,对既往检查有CAD证据的无症状患者预防心梗和死亡的药物治疗建议,建议3：在没有禁忌证的情况下，无症状患者应用下列药物来预防心梗和死亡有心梗既往史的患者使用阿司匹林（证据级别：A）有心梗既往史的患者使用阻滞剂（证据级别：B）确诊CAD或2型糖尿病的患者使用他汀类药物进行降脂治疗（证据级别：A）伴有糖尿病和/或收缩功能障碍的CAD患者使用ACE抑制剂（证据级别：A）,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,建议4:无症状患者也可以使用下列药物来预防心梗和死
44、亡:无心梗既往史的患者使用阿司匹林（证据级别：B）伴有糖尿病而无禁忌证的患者使用ACE抑制剂（证据级别：B）,对既往检查有CAD证据的无症状患者预防心梗和死亡的药物治疗建议,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,总 结,药物治疗原则,治疗稳定性心绞痛有两个主要目的:首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量显然，预防死亡的治疗最为重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略,Ann Intern Med.2004;141:562-567.,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件,Fonarow,Yusuf et al.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.,谢 谢,
