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1、注意力缺陷多动综合征的诊断及治疗（Diagnosis and treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）,四川大学华西第二医院周晖,ADHD临床表现及相关症状,ADHD临床表现及相关症状,ADHD的定义,注意力缺陷多动综合征：ADHD主要是指发生于儿童时期，智力正常或接近正常，但与同龄儿童相比，具有明显持续的注意力不能集中，活动过度，冲动，任性导致学习或工作困难为主要特征的一组综合征。,三种类型：注意力缺陷为主型，多动-冲动为主型，混合型；,ADHD发病的特点,特点发病率高 学龄儿童发病率为 3-7%男孩常见，男：女
2、=34:1智商正常症状可持续至青春期（70%）和成人（50%),ADHD核心症状,注意力缺陷,多动,冲动,症状在12岁以前出现，持续6个月以上,强调与发育年龄不相符,强调社会及学习功能损害,ADHD诊断标准,两大诊断标准：WHO诊断标准：ICD-10，美国 精 神 疾 病 诊 断 与 统 计 手 册 DSM-,具有注意力不集中或注意缺陷（A1）和（或）多动、冲动（A2）的主要症状特征，必须满足症状中的 6 条，持续时间 6 个月，症状与发育水平不相称并对社会和学业或职业活动带来直接的不良影响症状应出现在两个以上的环境中（家庭及学校）,注意力缺陷多动综合征（DSM-IV）,注意力缺陷症状A1（9
3、症状中至少满足6项以上）,经常在学习、工作或其他活动中难以在细节上集中注意或犯粗心大意的错误经常在学习、工作或娱乐活动中难以保持注意力集中经常在与他人谈话时显得心不在焉、似听非听经常不能按要求完成作业、家务及工作任务经常难以有条理地安排任务和活动经常不愿或回避进行需要持续动脑筋的任务经常丢失学习和活动必需品经常因外界刺激而容易分心经常在日常生活中健忘,Company Confidential Copyright 2009 Eli Lilly and Company,活动过度或多动症状（A2）扭动不安和坐卧不宁常在需要安坐的场合离开座位过度奔跑攀爬不能安静的玩耍，工作“不停活动”/“有发动机驱动
4、”说话过多,经常他人的问题还没说完就急着回答不能排队等候常打断别人或打扰别人,DSM-IV-TR.American Psychiatric Association.2000.,注意力缺陷多动综合征（ADHD）,（9症状中符合6项以上）,ADHD的功能损害社会、学业、职业,ADHD影响孩子学业成绩及社会交往,孩子不能专心听讲，学习成绩差，常与同学发生矛盾,孩子不服管教，与父母亲友关系差,孩子难以结交朋友，比较孤独,缺乏自信心,经常翻箱倒柜、跳上跳下，容易受伤,ADHD影响孩子将来,影响孩子学业，常因学业落后中途休学、辍学，进而影响日后找工作，以及日后的工作表现和事业发展,孩子的理财能力差，夫妻关
5、系不良,自卑，社会交往存在障碍；甚至有反社会倾向或犯罪问题,驾车发生意外的风险更大，更有可能产生吸烟、吸毒等恶习,ADHD儿童学习障碍及认知功能损伤的表现,1.学习障碍认知能力缺陷 ADHD儿童的智力比一般儿童的智商要低7 至15分左右，他们的视动协调能力也比普通儿童低。另外，他们的记忆力、组织加工能力、问题解决能力等都表现出明显的困难。语言障碍 ADHD儿童早期出现语言发展迟缓的比例比正常同龄儿童高(语言发展迟缓率为6一35，正常儿童为2一5.5)。发现ADHD儿童的表达性语言障碍比接受语言的障碍多，尤其是需要立即回答的问题，谈话的困难更为明显。,在阅读方面约有9的ADHD儿童被发现有阅读低
6、成就。在词汇和阅读理解的比较上，ADHD儿童的词汇落后现象比阅读文章的落后情况要好些。学习成就低 学习成绩差是大多数ADHD儿童一个显而易见的事实。“成就测验”的测量结果显示：他们所有的学科都落后于平均数，包括阅读、书写、数学。,ADHD儿童学习障碍及认知功能损伤的表现,情绪困扰 相当部分的ADHD儿童有情绪困扰。有关资料表明，在ADHD儿童中，44至少有一项心理障碍，32有两项，11有三项异常(Barkley，1990)。ADHD儿童常见的情绪困扰有焦虑、抑郁、自卑等。另外，ADHD儿童出现的心因性疾病比也较一般儿童高，如常常会出现头痛、肚子痛及其他身体不适症状等，可出现抑郁，双向情感障碍；
7、,ADHD患儿的情绪问题,反社会行为及行为规范障碍 ADHD儿重出现违规行为和攻击性行为的比例较高，据估计21一45的ADHD儿童和44一50的ADHD青少年有严重的违规行为，其严重性已经符合DSM所订的行为障碍。其次是人际关系问题，Milichetal曾经归纳了ADHD儿童四项人际关系问题：不恰当的课堂行为，认知和沟通能力的缺陷，攻击行为或不当社会行为，缺乏适当社会行为。,ADHD患儿的行为问题,行为紊乱,行为紊乱学习问题社交困难自尊问题,学习问题社会交往困难自尊问题品行问题，吸烟和外伤,学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故,职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用,学龄前 学龄
8、 青少年 大学阶段 成人,ADHD未经治疗或未充分治疗的结局,ADHD共患疾病,得了ADHD的孩子，还会同时合并存在其他障碍，这些合并出现的疾病常被称做“共病”（又称“共患疾病”）。,ADHD诊断步骤,根据临床表现及相关检查诊断是否是ADHD（结合不同的年龄阶段表现）,ADHD分型,是否合并共病（包括ODD/Tic/情绪障碍/学习障碍等）,鉴别诊断,呼吸系统疾病:哮喘及睡眠呼吸暂停睡眠障碍：发作性睡病神经系统疾病：失神性癫痫，视听力障碍内分泌疾病：甲状腺功能低下血液系统疾病：贫血精神疾病：精神分裂症；双向情感障碍；焦虑、抑郁认知障碍疾病：学习障碍，广泛性发育障碍,青春期ADHD症状的演变,多动
9、症状减轻，注意力缺陷症状依然持续，功能损害程度更重（学业，自尊，社会功能，职业稳定)，并可持续终生；情绪障碍在青春期ADHD病人中很常见；,青春期ADHD临床症状的改变,青春期ADHD表现特点注意缺陷症状突出 时间管理技巧差 任务启动/完成/任务转换困难/多任务兼任能力差 回避需要持续集中注意力任务 做事拖拉，不能按时完成任务 适应性行为差，自我生活管理能力差 处理同事关系的能力差,青春期ADHD表现特点多动症状缓解1.适应性行为障碍:长时间工作能力不足，兼任多项工作有障碍，常选择需要不停走动的工作2.不停地从事各种活动导致家庭关系紧张 3.不习惯几乎没有活动的场景4.症状往往是自我感觉而非临
10、床表现,青春期ADHD临床症状的改变,冲动症状：冲动症状减少，但往往发生严重后果低挫折耐受频繁辞职，轻易解除关系，发脾气，超速驾驶容易做出令自己后悔的草率决定 没礼貌频繁打断别人的讲话,青春期ADHD临床症状的改变,青春期ADHD患者功能损害,学业成绩,社会功能,自尊,职业稳定,功能损害的演变,学业困难,冲动,反复失败,对立违抗,多重损伤,冒险，意外损伤,药物滥用，犯罪,抑郁，焦虑，家庭关系紧张,受教育程度低，就业率低,超速驾驶，车祸，性行为和意外怀孕,儿童期,青少年期,ADHD的发病原因,ADHD的发病原因还不完全清楚，目前认为可能与遗传、环境、社会家庭、心理因素、饮食等有关。,ADHD,A
11、DHD与神经递质功能紊乱有关,中枢神经系统儿茶酚胺（NE,DA等）水平不足,大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激,患者对外来刺激不加选择地作出反应,ADHD核心症状,NE：去甲肾上腺素DA：多巴胺,ADHD的治疗方法包括哪些？,药物治疗包括兴奋剂和非兴奋剂。非药物治疗主要包括行为治疗、感觉统合训练、心理咨询、家长培训、学校干预。综合治疗指药物治疗+非药物治疗的综合治疗方案。,ADHD的综合治疗方案是什么？,ADHD的治疗目标是？,治疗目标：改善核心症状 最大限度地改善社会交往能力，提高学业成绩，降低破坏性行为发生概率，保障安全，提高自尊感和独立能力；药物副作用最小；,ADHD治疗效果评价,有效：
12、症状改善，治疗后减分=25%缓解：基本无临床症状，不能达到ADHD诊断标准，同时没有各种功能损害，功能（学业成绩、社会交往、自尊，情感稳定等）达到最优化痊愈：缓解期超过6个月,短期效果：增强神经递质传导的效能长期效果：激活神经网路以及促进神经发育,药物能增加神经细胞间隙内神经递质（多巴胺或/和去甲肾上腺素）的有效浓度,目前国内外医学指南均将药物治疗作为首选。,药物是治疗ADHD的首要手段,药物治疗:包括兴奋剂和非兴奋剂。,治疗ADHD的药物种类,ADHD药物适合多大年龄的孩子?,药物对所有年龄的ADHD患者都有效；绝大多数药物治疗研究是针对学龄期的孩子（大约6-12岁）,Spencer et
13、al.Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle.JAACAP 1996;35:409.,ADHD药物会有哪些不良反应？,不良反应的表现与孩子的体质有关，一般学龄前孩子的不良反应略多于大龄孩子。不良反应一般出现在刚开始用药的12周，以后逐渐消退。不良反应一般与药物剂量有关，为轻中度。如果孩子的反应程度较重或有其他异常，可及时与医生沟通。,Cascade E,Kalali AH,Wigal SB.Real-World Data on:Attention Deficit Hype
14、ractivity Disorder Medication Side Effects.Psychiatry(Edgmont).2010 Apr;7(4):13-5.,服用兴奋性药物会不会成瘾？,在临床治疗剂量下，兴奋性药物的成瘾率极低。相反，多项研究显示：使用兴奋性药物治疗ADHD的青少年患者出现物质（烟、酒等）成瘾的危险明显低于不治疗者；越早使用药物治疗ADHD，患儿成年以后物质（烟、酒等）滥用的发生几率越低。,兴奋性药物会影响睡眠吗？,盐酸托莫西丁可显著地改善ADHD患儿的睡眠质量哌甲酯（兴奋性药物）也可改善ADHD儿童/成年患者的睡眠质量。,Sobanski E;Schredl M;Ke
15、ttler N;Alm B.Sleep in adults with attention deficit hyperactivity disorder(adhd)before and during treatment with methylphenidate:a controlled polysomnographic study.SLEEP 2007;31(3):375-381.,兴奋剂会影响孩子生长发育吗,中枢兴奋剂可影响孩子食欲，导致孩子身高、体重下降但这种影响是有限的，研究证实,ADHD患儿服用专注达21个月后，身高仅落后0.23cm，体重下降1.23kg。与兴奋剂相比，非兴奋剂对生长发
16、育的影响较小,ADHD药物需要服用多长时间？,孩子服用ADHD药物有效后还需要维持治疗一段时间。一个疗程至少需要12个月，有的需要更长。医生考虑的因素包括：孩子病症的程度孩子合并其他疾病的情况孩子过去的治疗效果自己随意停药会有许多不良后果。,ADHD治疗有药物假期吗？-没有,ADHD对孩子的影响是一天24小时存在的。孩子不仅需要白天上课，还要晚上完成作业，通过良好睡眠得到休息以及早上准备上学开始新的一天，只有持续稳定控制症状才能对孩子的学习和成长更有帮助，并有助于稳定孩子的情绪。ADHD的危害不仅仅在于学习方面，与学习成绩比较，自尊心、社会交往能力对孩子今后的发展更为重要。还自在知识积累和成长
17、发育过程中是没有“假期”和“非假期”之分的，即使在节假日期间，孩子也要温习学业、进行社会交往，发展和完善情感心理，从这个角度讲，长期稳定的治疗对孩子的成长是非常重要的。如果治治停停ADHD症状就会反复波动。这一方面增加了家长的看护负担，更重要的是引发孩子情绪不稳和对治疗失去信心，之后就可能对治疗产生抵触心理。,如何避免药物不良反应？,以前ADHD治疗药物以兴奋剂为主，兴奋剂的副作用多，长期服用有成瘾风险，还可能影响孩子的生长发育，或者治疗时间一长就出现耐药，疗效就明显下降了。现在有了更安全的非兴奋剂，不具有药物依赖风险，可以长期服用，这也为ADHD的长期治疗创造了有利条件。无论服用何种药物，在服药初期都要密切观察副作用，并及时采取应对措施,非药物治疗如何应用？,在药物治疗的同时，辅以非药物治疗，有助于进一步巩固和改善疗效。家长和老师的配合对孩子的治疗非常关键，要为ADHD孩子创造和谐、温暖的环境，让他们在轻松愉快的氛围中建立良好的学习交流和生活习惯。,谢 谢,
