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1、椎管内麻醉后神经并发症的防治,欧阳文中南大学湘雅三医院麻醉科,主要内容(以剖宫产手术为例),1、椎管内麻醉后神经并发症病因分类2、常见神经并发症及临床表现3、预防及治疗,一、椎管内麻醉后神经并发症病因分类,1、主要有孕妇本身因素引起，这些因素可能与分娩有关，也可能是一些同时发生的与分娩、麻醉无关的病理因素 2、完全由麻醉因素引起。3、手术及体位 4、由孕妇本身因素和麻醉手术因素共同起。,1、孕妇本身因素,某大学医院对于1957年至1983年8年间总共23827例分娩调查发现，产后神经功能异常的发生率在硬膜外麻醉为1：276，在全身麻醉为1：289，二者相差无几，说明硬膜外和全麻后出现的这些神经
2、功能异常是由分娩因素而非麻醉因素造成。,Bademosi等的回顾性研究,对 1966-1976年10年间Ibadan大学医院34例产后麻痹的病人进行了回顾性研究，其中的29例在1-2年能完全康复，其余5例病人出现了永久性的瘫痪。作者与该项调查的主要作者取得联系证实所有34例病人均未接受硬膜外或蛛网膜下腔麻醉，因此排除了锥管内麻醉造成5例病人永久截瘫的可能性。,对这些潜在的风险保持警惕，对安全实施产科麻醉有以下三个方面的作用,A.促进对所有产科病人在麻醉前病情估计、产后访视过程中进行有效的神经病学检诊。B.帮助对原有神经系统病变的病人选用神经阻滞以外的麻醉镇痛方法以避免纠纷。C.对麻醉实施过程中
3、严格无菌，精确操作，避免损伤，起到警示作用。,实施椎管内麻醉时，应慎重考虑以下情况,1.胎头对下行跨跃骨盆边缘的腰骶神经的机械压迫；2.盆腔内髂血管发出的上行向低位脊髓供血的动脉受压；3.孕妇脊柱及脊柱内血管畸形；4.孕妇已有的影响到中枢神经系统的感染或肿瘤形成。,胎头对腰骶神经的机械压迫,脊髓供血,85的人阿达姆基维支动脉在T9到L3水平起源上行对大部分脊髓供血，而起源于髂内动脉的分支相对纤细，其损伤不会引起脊髓永久性的缺血损伤。15的人阿达姆基维支动脉起于中到上胸段水平（平均为T5）并相对细小，而自髂内动脉发出后经骨盆后壁穿过骶骨翼的前方上行的分支相对粗大也更为重要，两支供血动脉的重要性逆
4、转。,脊髓供血,正是这15%的少数在动脉长时间受胎头压迫时有脊髓缺血坏死的危险，头盆不称，产程延长或需产钳辅助分娩的难产等情况下，这种危险显著增加。,脊柱闭合不全（脊柱隐裂）,单纯脊柱隐裂不伴有其他异常的发生率为17%,罕见的脑脊膜膨出的发生率为0.1%，在这两个极端之间，较少见的异常脊柱隐裂伴脊髓终止位置过低达L4和L5脊椎水平，而正常终止应该 在 T12和T1水平。,脊柱闭合不全（脊柱隐裂）,这些病例其皮肤或皮下往往存在一些可觉察的特征，如局部皮肤颜色异常或凹陷、颊脂垫、皮肤毛从等，麻醉前背部体检对此应予以重视。由于此类病例腰段硬膜外间隙往往异常或不存在，应避免尝试硬膜外穿刺。,脊柱AVM
5、s,大约20%的脊柱AVMs在其相应位置表面伴有皮肤血管瘤，起到警示作用。在怀孕后期，激素水平改变、血容量增加促使局部血管扩张，下腔静脉受压回流受阻使硬膜外腔静脉压力增高，这一系列改变使这些脊柱内异常病变开始出现症状。,常见但也可能被忽视的情况,椎管内疾病凝血功能障碍（血小板及抗凝治疗）,2、麻醉原因,穿刺引起的损伤 操作粗暴 遇到穿刺困难时反复试穿 腰麻时穿刺点偏高或相对偏 医源性气体损伤,2、麻醉原因,大约2%-4%的硬膜外导管被置于椎间孔。如果导管恰巧与脊髓前动脉同处一个椎间孔，较硬导管的机械压迫及动脉反应性的痉挛，可引起低位脊髓前2/3的缺血性损伤。如果及时发现，在造成永久缺血损伤前拨
6、除导管，据报道这种少见的技术事故可以完全恢复。稳定、柔软、易屈的导管的应用降低了这种少见但又极其严重的并发症发生的可能性。,2、麻醉原因,脊柱表面骨性标志在三个方面容易变异。脊髓终止于第一腰椎间隙这一概念，仅仅是一个平均的近似水平，实际上其变异于T12椎体上缘到L3-L4椎间隙之间。嵴间线作为L4-5椎间隙的标志，可能向上跨过中线半个节线水平而实际标志为L4脊椎当病人侧卧位时，由于女性宽大骨盆的倾斜，嵴间线可能进一步上移，放射诊断及尸检研究显示，硬膜外穿刺时椎间隙的定位往往偏高。,2、麻醉原因,穿刺部位选择错误其危险并不是内在的，穿刺针的控制要准确无误，穿刺过程中，操作者接到停止进针的信号后紧
7、握的穿刺针能在1mm左右迅速停止，如果这种立即停针的基本技术失败，没有控制的穿刺针会继续前进损伤脊髓，引起强烈的撕裂样疼痛和某种程度的神经损伤，如果病人处在全麻下，警示性反射迟钝，药物注入脊髓会造成空腔性损伤而导致永久性瘫痪。,2、麻醉原因,产科实践中用更为安全的硬膜外麻醉替代蛛网膜下腔麻醉的根本原因在于保护脆弱的蛛网膜下间隙，避免医源性感染。腰硬联合麻醉技术现已广泛应用于临床，并为产科和外科所欢迎。事实上，由于从潜在感染的皮肤表面到硬膜穿孔附近通道的存在，蛛网膜下腔周围脑脊膜屏障被破坏，脑脊液被入侵感染的机会增加。,2、麻醉原因,医源性气体损伤，用阻力消失法鉴别是否到达硬膜外间隙时，应用无压
8、缩的流体如生理盐水比空气要精确得多。不幸的是，大量空气注入如超过10-15ml，注射空气试验阻力消失的办法可能造成气体神经并发症，另外如果硬膜被意外穿破，小量空气注入蛛网膜下腔同样会引起不良后果。,2、麻醉原因,局麻药的毒性作用 高浓度局麻药加高浓度葡萄糖液 据报道2.5%以上利多卡因并发症最多，布比卡因和罗哌卡因都有发生,2、麻醉原因,穿刺过程中的污染及感染 手套上的滑石粉经穿刺针带入硬膜外 药液配制过程中混入肉眼看不到的杂质 环境及消毒不合格,2、麻醉原因,今天刷手越来越粗略，绝大多数麻醉医生放弃了无菌手术衣，甚至帽子口罩也被许多人省略了。在产科，不戴口罩的护士和多达三至四名的家庭成员可以
9、接近产房无菌区，因此，飞沫感染的风险由于硬膜外穿刺时这种自由参观的便利而大大增加。故应坚持在场的医护人员都应该戴干净的外科口罩，麻醉准备及操作前所有参观者除非采取戴帽子口罩等措施都应该离开产房。,3、手术的因素,手术中体位：截石位发生率最高，高于 麻醉本身引起手术中牵拉:盆腔手术,出院后因素,最后也是不断增加的一个危险在于罕见的麻醉并发症可能在产妇出院回家后发生，再入院过程中的任何延误都威胁到迅速的诊断与紧急治疗。应尽告知义务,二、常见神经并发症及临床表现,1 马尾综合症 由于L2S5 脊髓神经根受损引起 其临床症状：膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，下肢运动障碍 发生率：1.2-5/万,2
10、短暂神经症状(transient neurology symptom TNS),临床表现：烧灼样和放射性疼痛 发生部位：臀部和下肢 发生时间：椎管内麻醉后1236小时 持续时间：2天1周 发生率：1.8-2.6/万,3 下肢神经损伤,腓总神经损伤、坐骨神经损伤、股神经损伤 主要原因：分娩，手术体位如截石位，手术牵拉,4 硬膜外血肿,穿刺部位阻滞平面以下感觉运动障碍、根性背痛 发生时间：穿刺后48小时之内 发生率：6/百万(国外报道),5 脊髓前动脉综合征,症状：术后无痛性截瘫，其特点：一侧或双侧下肢瘫痪，伴或不伴有痛觉温觉消失，但不影响脊髓后半部分功能，如轻触觉、关节位置觉、振动觉等。发生时间
11、：术后立即出现,6 褥疮,育龄期的健康妇女，在麻醉后运动恢复迟滞、低微的低血压、感觉恢复迟滞的共同作用下，18-20H 即可形成臀部或脚跟部的溃疡。对于那些有一定程度微血管病变的糖尿病产妇来说更是如此。,7 背痛,自然分娩产妇产后背痛持续6周以上的发生率约10.5%，与剖宫产后背痛的发生率基本相同，然而，采用硬膜外无痛分娩或自然分娩失败又剖宫产的产妇，产后持续背痛的发生率上升到18.9%，这种显著差异是产程活跃期与硬膜外麻醉共同作用的结果，也可能与硬膜外镇痛下某些不当姿势体位造成韧带损伤有关。,7 背痛,无痛分娩时应用外科手术浓度的局麻药会引起相应部位不同程度的运动阻滞，如果药物扩散到骶段，可
12、使盆底肌肉张力消失，导致产后长时间背痛及运动障碍。普遍采用的蛛网膜下腔稀释的局麻药、阿片类药物通过保持足够镇痛与有效运动能力的协调，可避免上述问题的发生。分析显示产后背痛与以往背痛史、年龄低、过度肥胖有关。,8 脊麻后头痛,鉴别诊断:产后病人可以出现非特异性头痛、偏头痛、与高血压有关的头痛等，评估病人的产后头痛应首先询问病人产前头痛史。研究发现12%的产后头痛病人虽应用硬膜外镇痛分娩但没有硬脊膜穿刺损伤，15%产后头痛病人未接受硬膜外镇痛。,8 脊麻后头痛,脊麻后头痛是由脑脊液压力过低引起，主要特征为坐位站立时头痛持续，卧床后迅速减轻，如果卧位时头痛不减轻，应寻找其他病因。硬膜外血肿的病人无论
13、是站立还是仰卧，头痛始终持续，遗憾的是，这种区别不是绝对的。对于罕见的希阿利畸形I型病例在继发性自发脑脊液漏时，同样表现为仰卧时症状减轻，但这种病一般在腰穿前即存在体位性头痛的病史。,8 脊麻后头痛,产科临床倾向于允许病人选择舒适的体位并早下床活动，如发生头痛时再卧床休息，如果头痛持续，可进行积极的硬膜外补血疗法。同样，增加水化作用并不增加脑脊液正常的生成速度，既不能防止脊麻后头痛的产生，也无改善症状的作用。因此，卧床休息或增加输液等以往经典的防治措施，临床现已不再常规使用。,8 脊麻后头痛,硬膜外输注生理盐水以支撑由脑脊液压力降低造成的脊髓下沉已有长达40年的应用历史，但相对来说并不成功。一
14、项研究报道，56例患者在其他方法失败情况下，硬膜下注射20-30ml葡聚糖-40能明显减轻脊麻后头痛，其作用出现较缓慢，大多数病人5-30min起效。,8 脊麻后头痛-硬膜外充填自体血,第一，凝血机制正常。第二，自体血充填部分应在或接近损伤位置。将自体血在硬膜损伤部位的下一个硬膜外间隙注入，可确保自体血在传递到硬膜外腔的胸膜内负压的作用下头向扩散，有效覆盖穿刺孔。第三，充填的血量必须足够，以达到以下两个目的：封闭穿刺孔，在硬膜周围产生足够的压力以恢复脑脊液压力，迅速减轻头痛。,8 脊麻后头痛-硬膜外充填自体血,育龄妇女的椎间孔是自由开放的，由注射自体血15ml产生的脑脊液压力升高可在15min
15、内迅速下降。硬膜外补血过程无菌技术不严格，就如同注入了一个细菌培养液，造成感染，导致硬膜外及脊髓旁的脓肿，脑脊髓膜炎，如不及时有效治疗最终将导致截瘫的严重后果，因此整个操作过程的无菌技术应该完美无缺。,三 预防及治疗,强化神经解剖意识，操作过程中反复提醒自己穿刺针、硬膜外导管、药液进入椎管的解剖路径，这样有助于熟悉穿刺针造成的脊髓损伤及其矢状面在磁共振像上的表现，也有助于了解某些与麻醉无关的病理情况如病毒性脊髓炎、脊髓空洞症的特点。这种思维程序和宽阔的病因视角对日常工作中正确判断、精确操作、谨慎工作大有益处。,三 预防及治疗,避免粗暴操作严格无菌无污染操作穿刺不顺利时要放弃椎管内麻醉行腰麻或腰
16、-硬联合穿刺时尽量选择低一点的间隙,三 预防及治疗,局麻药已够量，阻滞平面仍较低时，不要再过多给药，易造成局部药浓度过高蛛网膜下腔不要使用利多卡因局麻药内不加血管收缩药尽量应用低浓度的局麻药,三 预防及治疗,打开过的盛放消毒剂的容器本身可以被细菌聚居，因此推荐常规使用一次性包装的消毒剂。,三 预防及治疗,如术后出现神经方面症状，要尽早进行诊断处理，首先排除硬膜外血肿，可请神经科专家会诊。除硬膜外血肿须尽快手术减压外，其他神经损伤无特效方法和药物。一般用一些营养神经药物,总 结,1.脊髓及其包膜终止的位置变异在T12到L3-L4间，教科书上的T12到L1仅仅是一个平均水平。由于解剖学上的不确定性，锥管内穿刺时进针必须严谨精确。2.腰部不同程度脊柱畸形较为常见，硬膜外间隙可能很窄，甚至不存在。3.严格的无菌技术。4.及时发现神经受损，多因素分析并发症原因。,
