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1、神经系统疾病的评估及观察,遂宁市第一人民医院外三科 刘莉娟,主要内容,概述评估项目观察内容颅内常见疾病护理要点,概述,神经系统由中枢神经系统、周围神经系统组成常见的症状及疾病包括:颅内压增高 颅脑损伤 颅脑肿瘤、血管疾病、周围神经疾病、重症肌无力等神经系统受损：感觉与运动功能发生障碍,神经系统疾病的评估,连续、动态评估评估内容：病史评估 体格检查 辅助检查 心理社会状况,一、病史的评估,一般情况：性别、年龄、职业 过敏史本次发病经过神经系统既往状况 颅内肿瘤：血管性疾病：外伤性疾病：周围神经性疾病：,神经系统既往状况,颅内肿瘤：头痛、呕吐、意识障碍、肢体功能血管性疾病：血压及服药、性格、饮食、
2、大小便外伤性疾病：受伤史、现场情况、有无复合伤周围神经疾病：运动、感觉、腱反射、自主神经 障碍,外伤疾病受伤过程：如暴力大小、方向、性质、速度有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏是否出现头痛、呕吐其他部位有无复合伤,二、体格检查,1一般情况：神志、面色、呼吸、血压2神经疾病患者多出现功能障碍：听力、视力、语言运动系统、吞咽功能障碍3瞳孔及眼征：瞳孔大小、对称、直接间接光反射 眼外肌活动、眼球异位,4肢体瘫痪及其他锥体束征：肢体肌力、肌张力，肢体感觉、反射的测定、病理反射5生命体征：动态监测、密切观察：6颅内压增高综合征（即两慢一高）的提示：血压增高，脉压
3、差增大，脉搏缓慢，呼吸深慢（晚期：血压降低，心率增快，呼吸不规则）,神经疾病诊断的辅助检查,辅助检查主要有：脑电图、肌电图、经颅多普勒检查 医学影像学检查、脑核医学检查、病理活检、腰椎穿刺、ICP监测乙酰胆碱受体抗体测定（AchR-Ab）重症肌无力,医学影像学检查：头颅X平片检查 脑血管造影（DSA）脑电体层检查（CT）磁共振成影检查（MRI）,神经疾病的观察,病情重、变化快、复杂多端 连续、动态观察，及早发现脑疝 间隔时间 根据病情15min-1h/次内容：意识、瞳孔、生命征、锥体束征 颅内压、伤口、各种引流管,监护内容,一般监护：意识，瞳孔，生命征，肢体活动，伤口，皮肤专科检测：引流，IC
4、P检测，脑电图，脑血流图，移动CT，MRI，颈内静脉血气专病监护：鞍区疾病，动脉瘤，后颅底疾病，外伤特殊治疗：脱水剂，亚低温，抗癫痫，尼莫地平,意识状态,意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮质功能及脑干功能状态采用相同种类和相同强度的刺激，定时和反复测定,意识传统方法分级,意识状态的分级,意识评定方法,1传统方法分六级：清醒、嗜睡、昏睡，浅昏迷、昏迷、深昏迷 2格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）评定睁眼、语言及运动三方面的反应。,格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale）：,睁眼、语言及运动三方面的反应，将三者得分相加来判断颅脑损伤的轻重。1315分
5、为轻型颅脑损伤 912分为中型颅脑损伤 38分为重型颅脑损伤 8分以下预后较差,格拉斯哥昏迷评分法,意识的临床监护,定时和反复测定意识障碍水平应以相同种类和相同强度刺激反应速度和反应程度是否保持一致,神经系病症的观察,必须了解三个问题,是最初出现的或继后出现的病症是早期表现的或晚期表现的病症是保持稳定的病症或逐步发展的病症,瞳孔变化及其他眼征,正常瞳孔 大小、形状、对称、对光反射正常人睡眠时瞳孔可缩小暗室、剧痛或恐惧瞳孔可散大注意病人全身或局部是否用过影响瞳孔的药物排除原有眼病造成的瞳孔陈旧畸形，以免混淆观察结果,瞳孔变化及其他眼征（一）,视神经损伤：直接光反射消失，间接光反射存在 视力障碍，
6、眼球活动正常动眼神经损伤：直接、间接光反射均消失 伴有除上斜肌及外直肌以外的其他眼外肌瘫痪大脑皮质损伤：（如额叶、枕叶损伤）瞳孔散大，但光反射正常,眼征单瞳变化（二）,瞳孔变化及其他眼征（三）,颞叶沟回疝：瞳孔改变呈进行性发展 患侧瞳孔逐渐散大，伴眼外肌瘫痪 散大固定后，继之对侧也发生相似改变 伴意识恶化、生命征紊乱、对侧肢体瘫痪,一侧颞叶沟回疝引起的典型瞳孔变化过程,瞳孔变化及其他眼征（四）,脑干受损：双瞳交替性的散大或缩小光反射减弱或消失，变化无常伴意识障碍、生命征紊乱、去大脑强直,瞳孔变化及其他眼征（五）,双侧瞳孔缩小：见于桥脑损伤 蛛网膜下腔出血刺激动眼神经 某些药物：吗啡、氯丙嗪、丙
7、泊酚双侧瞳孔散大、固定，光反射消失 深昏迷、呼吸微弱、伴去脑强直 或全身肌 张力减低，为中枢衰竭,瞳孔变化（六）,肌力的分级,0级：完全瘫痪1级：可见肌肉收缩，但无肢体运动II级：去除地心引力影响，肢体可以作主动运动III级：可克服地心引力作有限的主动运动IV级：能做抵抗阻力的运动，但力量不足V级：正常肌力,肌张力检查：在放松、静止状态的张力 作被动运动，体会其阻力 肌张力增高，见于锥体束损伤、中枢性偏瘫、锥体外系损伤肌张力减低，见于周围神经疾病、小脑疾病、深感觉障碍疾病、低血钾瘫痪 肌肉疾病某些深昏迷者,肌张力,锥体束征,一侧肢体瘫痪：单瘫和偏瘫双侧肢体瘫痪：由一侧开始后转为双侧：颞叶钩回疝
8、晚期开始出现即为双侧：原发性脑干损伤 广泛性脑挫裂伤 高位颈段脊髓损伤,生命体征,连续、动态观察、综合分析“两慢一高”心率减慢、呼吸深大、血压增高，伴进行性意识障碍 颅内压增高的代偿表现上述表现多数情况下并不同时出现，且多会伴随神经系统体征的改变,生命体征,外伤、后颅凹疾病首推呼吸急性颅内血肿 血压升高明显亚急性、慢性血肿，脉搏缓慢显著颅内动脉瘤及高血压脑出血，血压的观察,一：体温检测,发热：感染性 中枢性 其他中枢性发热的诊断：1：排除感染的因素 2：有明确说的中枢性病损：如颅脑外伤，颅脑手术，颅脑病变，脑缺血缺氧性脑病等 3：发热与中枢性病损有明确的时间行关系 4：多伴随下丘脑反应的其他表
9、现,皮肤检查,水肿，肿胀-容量负荷过重或白蛋白水平或低皱缩，干燥-脱水多汗-低血压，低血糖耳后皮下瘀斑，熊猫眼-颅底骨折,二：心率监测,中枢性心率改变：多见于脑干损伤，脑室 出血或脑疝晚期 非中枢性心率改变：多见于失血，脱水过度，大量出汗，补液不够缺氧等多种原因所致的心功能衰竭以及感染所致的体温升高（一般体温升高1度，脉搏增加15-20次）,三：中心静脉压监测,中心静脉压是指血液流经右心房及上，下腔静脉胸腔段的压力，正常值是6-12CMH2O,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能
10、衰竭。CVP的适应症：1：各种大手术的术中，术后的监测2：复合创伤，大面积烧伤3：休克，心血管功能 不稳定者4：急性心梗，心衰，急性肺水肿等,1：CVP进行性增高，BP下降：提示心包填塞，严重心功不足强心利尿，去病因治疗，解除心包填塞2：CVP增高，BP增高：提示后循环负荷过重扩张血管，利尿3：CVP增高，BP正常：循环负荷过重或右心衰强心利尿4：CVP正常，BP下降：心功能不全，有效血容量不足强心升压，补液试验5：CVP下降，BP下降：有效血容量不足补充血容量6：CVP下降，BP正常：心肌收缩良好，血容量轻度 不足适当补液,四：血压的监测,血压过高：多见于原发性高血压，颅内高压所致的高血压，
11、脑血管疾病因血管痉挛所致的血压升高血压降低：多见于容量不足，脱水过度，感染或过敏性休克所致的有效循环血量不足以及心血管调节中枢受损所致的血压下降,五：呼吸监测,呼吸频率加快（大于30次/分）：多见于缺氧或低氧血症，脑脊液酸中毒，高热等呼吸频率减慢（小于10次/分）：多见于酸中毒，颅内压增高等,呼吸混乱与相应的脑损伤,六：颅内压监护,动态监测颅内压为调整用脱水剂间隔时间提供依据正常成人515mmHg，持续20 mmHg须处理颅内压增高三主征：剧烈头痛 频繁呕吐、视乳头水肿,避免引起颅内压骤然升高的因素：,休息，保持情绪稳定保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽防治便秘，禁高压灌肠预防和控制癫痫发作防止躁动
12、对抗高热，中枢性高热，亚低温治疗疗效最佳,体位,去骨瓣手术后，患者不能向患侧脑脊液漏体位治疗：偏向患侧平卧位可增高颅内压，因此颅内低压患者应当平卧位,头部各种引流管,1：分类：脑室，创腔。硬膜外，硬膜下，皮下，腰大池持续引流2：引流管位置3：安置时间4:引流性状5：引流量6：慢性硬膜下血肿引流管的位置,头部各种引流管,保持引流管通畅、固定良好观察引流液的颜色、性状、量了解各引流管放置位置，行针对性护理观察伤口有无渗血渗液,低温冬眠的实施及护理观察,实施：冬眠药物 负荷量加维持量 快速降温护理观察：寒战反应，烦躁等情况通常提 示药量不足 瞳孔异常变化的观察（冬眠下患者应该 双瞳缩小）复温：先复温
13、再逐步停药,颅内常见疾病,颅内肿瘤：来源于脑组织，脑膜，脑血管，垂体，脑神经等组织的原发和继发肿瘤发病部位：大脑半球最多，其次为鞍区，小脑脑桥角，小脑，脑室及脑干类型：胶质瘤多见，脑膜瘤，听神经瘤，垂体腺瘤，神经纤维瘤，颅咽管瘤，转移瘤临床表现：颅内压增高症状及定位症状,定位症状以病变部位各异,中央前回肿瘤引发视力障碍顶叶肿瘤表现为感觉障碍鞍区肿瘤：垂体功能亢进或低下小脑肿瘤常有共济失调等,大脑半球病变,1：有烦躁，精神异常或幻觉者，应防止自伤或伤人，走失，预防癫痫2：偏瘫，失语，失用，偏盲者做好生活护理防止压疮,鞍区肿瘤,1：监测体温，观察下丘脑反应，亚低温治疗2：记小时尿量及24小时出人量
14、，早期发现尿崩症3：监测电解质，尿比重，激素，据尿补钾，防止电解质失衡4：监测血糖：防止渗透性利尿6-8MMOL/L5：CVP监测：CVP大于8MMHG观察皮肤弹性早发现脱水指征6：经口鼻蝶手术观察呼吸及伤口有无脑脊液漏7：视力视野与术前比较,颅后凹肿瘤,1：观察颅内压增高征象，特别是有无呼吸抑制，剧烈头痛及频繁呕吐，警惕小脑扁桃疝2：早期枕颈部疼痛及时通知3：吞咽困难或呛咳者予管喂，抬高床头，卧向健侧以免呛人气道4：面摊眼睑闭合不全者，点抗生素滴眼液或眼膏，眼罩护理,颅内动脉瘤血管畸形的护理,1：血压管理：密切监测血压，维持相对水平，高于基础血压的10%-15%2：情绪稳定，避免剧烈运动3：
15、保持大便通畅，禁忌用力排便4：观察病情变化，尤其是血压增高，头痛，防止动脉瘤及畸形血管破裂出血5：术后24小时内严密观察有无血管痉挛引起的的剧烈头痛，意识障碍，偏瘫，失语等脑缺血征兆6：观察神经功能恢复情况,动脉瘤神经功能观察,前交通动脉瘤：观察双下肢肢体肌力后交通动脉瘤：对侧肢体肌力大脑中动脉动脉瘤：对侧肢体肌力后循环动脉瘤：双侧肢体肌力，呼吸动脉瘤介入术后：除神经系统体征外 还须注意下肢血栓的形成 关注肢端循环如皮温，感觉 血管搏动等,颅脑外伤,病情变化快，表现多样脑脊液漏病人体位，防止堵漏颅底大出血可考虑介入，压迫颈动脉双额叶脑挫裂伤，颞叶损伤，后颅凹血肿,脑疝,颞叶沟回疝枕骨大孔疝重在
16、早期发现早期处理急救处理：1：气道通畅，呼吸支持 2：甘露醇+速尿 3：复查CT 4：通知医生，做好术前准备,肢体运动障碍,常见各种病变引起的偏瘫,甘露醇的使用,甘露醇的输入速度以10ml/min15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。甘露醇应用注意点：静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰，肺水肿，颅内
17、活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。,甘露醇静点要求:静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，应守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。,输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，
18、防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过24h多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。,甘露醇静点护理问题及措施:,1、如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。2、避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。3、心功能不全及脱水至少尿的患者
19、慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。4、大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。5、可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。,心理、社会状况,患者对疾病的认知程度；心理状况：有无焦虑、恐惧、抑郁、绝望家庭、社会支持：家庭组成、经济、文化、工作、医疗保险、人际关系、家属对患者支持、关心、属对病情的认知,小结,根据专科评估情况采取措施降低颅内压保持呼吸道通畅，及时准确使用脱水药密切观察病情对症处理如高热、癫痫、尿崩改善脑循环，促进神经功能恢复,谢谢,
