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1、多器官功能障碍综合征,（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,MODS是创伤及感染后最严重的并发症。死亡率极高，死亡人数可占整个ICU死亡人数的50以上。在当今外科ICU病人的死亡原因中，MODS排位第一。,前言,MODS是由感染因素或非感染因素(严重创伤、烧伤、大手术、休克)引起的，在短时间内机体同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍或不全的临床综合征。,MODS的定义,MODS认识的历史演变,从器官衰竭的演变来看，MODS是现代医学发展的产物，其产生的前提是日益完善的器官功能支持。,一战：创伤休克 循环衰竭二战：休克纠正 急性肾功能衰竭朝鲜
2、战争、越战：ARF、ARDS、DIC70年代：MOF,单器官功能衰竭,MODS认识的历史演变,1973年，Tilney:序贯性系统衰竭1975年,Baue:“一个70年代综合征”，对MOF概念的确立做出了贡献。1976年Border和1977年Eisernan:正式命名MSOF/MOF1991年，美国胸科医师学会（ACC）和危重病医学会（SCCM）共同倡议将MOSF更名为MODS 1995年10月在江西一庐山全国危重病急救医学会议,MODS认识的历史演变,MODS的概念,MODS比MOF更能反映疾病的本质及临床情况MODS是一种介质性疾病：无论是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生过程。
3、MODS可以是原发的，也可以是继发的。MODS的受累器官。MODS的死亡率。,MODS比MOF更能反映疾病的本质及临床情况,量变与质变的关系：病情的轻重程度决定疾病的预后、转归动态与静态的关系线与点的关系MODS概念提出的临床意义:决定治疗策略，更早干预,及时阻断及逆转MODS的病生过程,防止MOF的发生,MODS是一种介质性疾病，无论是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生过程。,炎症损伤,MODS可以是原发的，也可以是继发的,继发性：原发损伤引起SIRS，过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全，所以原发损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官功能不全。原发：由原发伤直接导致
4、，故出现早，全身炎症反应不显著:创伤、休克、大量输血广义的概念与狭义的概念临床上继发的更常见，MODS常常是指狭义的MODS,MODS的受累器官,肺：最早最易受损的器官，ALI、ARDS循环：心肌损害，心功能抑制，低灌注肝：肝功能损害胃：应激性溃疡肠道：最容易忽略的受累器官肾：ARF其它：CNS、血液系统,多器官序贯受损的几率,循环,肾,MODS的病程发展,MODS症状出现时间顺序,MODS的死亡率,单个器官衰竭的死亡率为15%30%2个器官衰竭的死亡率为45%55%3个器官衰竭的死亡率为80%4个以上器官衰竭很少存活。,与衰竭器官数量成正相关,与过去比较,3个以上器官衰竭的死亡率无明显降低,
5、MODS的临床危险因素,年龄65岁有严重的基础疾病全身性菌血症、脓毒症、非细菌性菌血症在ICU内发生脓毒症或感染心肺复苏后临床休克纠正后，存在隐匿型休克，组织器官持续供氧不足存在坏死或损伤的病灶如重症胰腺炎严重创伤、烧伤或重大手术肝功能衰竭的末期,MODS的临床危险因素,应激性溃疡大量反复输血创伤严重度评分25营养不良长时间大剂量激素使用恶性肿瘤制酸药使用高血糖高血钠高乳酸血症,MODS的临床特征,与创伤、休克和感染的关系十分密切高动力型循环（CO，R）-组织缺氧高代谢：自噬代谢器官功能障碍,MODS与其他器官衰竭的区别,MODS患者发病前大多器官功能良好，发病中伴应激、SIRS 衰竭的器官往
6、往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔 MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化缺乏特异性 MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高 除非到终末期，MODS器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。单纯由器官间相互影响的造成的多器官衰竭不应视为MODS,MODS的发病机制,迄今为止，MODS的发病机制尚未完全阐明目前一般认为，起其发病可能与多个环节的障碍有关。炎症反应失控:MODS的最主要机制肠屏障功能损伤及肠道细菌移位器官微循环灌注障碍/缺血再灌注损伤 高代谢状态/氧
7、供需平衡的失调氧 化 损伤一氧化氮 热休克反应与细胞凋亡 细胞信号转导通路激活核因子-B(NF-B)基因多态性:决定MODS发生的敏感度,全身炎症反应失控与MODS,SIRS与炎症介质代偿性抗炎反应综合征”（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)概念的提出SIRSCARS失衡 炎症反应失控 MODS,SIRS,MOF,MODS,全身炎症反应综合征（SIRS）,概念：指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。,SIRS的临床诊断标准,（1991年ACCP/SCCM讨论会上提出）,感染
8、、创伤、休克,内毒素、缺血和再灌注损伤、肠道细菌移位,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,发生机制：,PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,代偿性抗炎反应综合症（CARS）,概念：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-受体、TGF-、NO等。抗炎内分泌激素：GC、CA是参与CARS的主要抗炎内分泌素,混合性抗炎反应综合征（MARS）,机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于
9、强烈，损伤自身细胞，导致MODS可以表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MODS。,在MODS的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用。有人认为，MODS的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失衡的结果。,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,细菌移位：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血循环（门静脉循环
10、或体循环）抵达远隔器官，并在远隔器官生长繁殖，产生有害作用的过程。产生条件：正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损：肠缺血、缺氧和RI 肠粘膜屏障结构和功能障碍：肠的营养障碍,肠源性感染：有些MODS的病人虽无明显的感染病灶，但血培养细菌阳性且有感染症状，这种由肠道细菌移位引起的感染称为肠源性感染。,创伤 肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌,内毒素大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 G-及ET产生 细菌、内毒素血症 细菌移位 激活巨噬细胞产生TNF、IL-1,SIRS,MODS,炎症瀑布,细胞代谢障碍,组织氧债增大能量代
11、谢障碍高代谢氧利用障碍,高代谢状态：,概念：静息时全身氧耗量增加的情况。高代谢的标志：高分解代谢和高动力循环创伤后高代谢的发生机制：应激激素分泌增多 CA、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素分泌，分解代谢增强，细胞耗氧量增加。创面热量丧失 细胞因子诱导产生急性期蛋白 创伤后高代谢本质上是一种防御性的应激反应，但若高代谢持续过盛，虽然氧运输到组织增加，但因氧耗量增加而组织摄氧减少，乳酸生成增多，进一步促进了器官衰竭的发生发展。,应激,机体反应,细胞因子炎症介质,系统性改变,分解代谢,合成代谢,神经、血管内分泌、免疫,内稳态血液循环 呼吸代谢,TNF PAF1L1 1L6 1L8NO
12、FRPGs LTs TXA2,自噬代谢,（autocannibalism）,允许性低热卡的理论基础,持续高分解代谢,肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍（MODS）,器官缺血和再灌注损伤,创伤、失血、休克,器官血流减少,组织缺血缺氧,器官组织损伤,复苏,血液再灌注,高分解代谢,营养底物不足,细胞代谢,细胞凋亡,ATP,灌注不足,氧供,炎症介质,细胞因子,内分泌紊乱,神经控制失调,肺是最易受到损伤的器官 肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质容易阻留在肺 肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎 症介质，损伤肺组织肺泡毛细血管膜通透性增高 肺组
13、织缺血和活化的炎性介质引起肺泡II型细胞代谢障碍 内皮细胞损伤将影响肺血管的调节功能 肺微血管循环障碍和血栓栓塞,肺功能障碍,心血管系统,血管舒缩控制失调 NO大量产生导致全身血管扩张 血管对儿茶酚胺反映性下降、丧失 心功能衰竭:心肌收缩舒张功能,肾功能障碍,主要原因：是由于肾的血流灌注不足，以及毒素与活化的炎性细胞和介质所直接引起的组织损伤 易感因素：先前有肾脏病者；糖尿病；高血压或血管疾病；黄疸；多发性骨髓瘤；老年患者 主要表现:为ARF，病理上出现ATN。目前认为，肾功能障碍最初表现为GFR，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿,胃肠道功能障碍,胃肠
14、道被喻为体内“没有引流的脓腔”（undrained abscess）并且是永远也无法引流干净的脓腔胃肠道是MODS的“始动器”（motor）肠道屏障功能障碍和细菌移位 胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血,肝功能障碍,主要表现为黄疸和肝功能不全。原因机制：创伤、休克、全身性感染肝血流肝线粒体氧化还原电位肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍 多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血对肝细胞直接损伤 组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬 单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制对感染的易感性 枯否细胞激活后产生TNF、IL-1及其它炎症介质组织损伤,MODS的诊断,完整的MODS诊断依据:诱发因素 十全身炎症反应
15、失常（SIRS或CARS）十多器官功能障碍,目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：,MODS/MOF的临床诊断,PCT(降钙素原),最理想的早期特异性指标,对MODS的早期诊断非常有帮助.在严重感染早期即可升高 0.5g/l-SIRS 2.0g/-MODS,MODS的预防,对创伤、低血容量、休克的病人要及时、充分的容量复苏，提高心排血量，保持组织满意的氧合:EGDT对创伤或术后感染，应进行彻底清创、充分引流、冲洗；及时清除难于恢复血液灌流和坏死组织，防止感染扩散。对骨折反复进行手法复位，有可能造成组织的出血和更广泛的损伤，促进释放细胞因子和炎性介质，而加重全
16、身炎性反应,MODS重在治病而非治症,MODS的预防,尽早进食进饮、通便,补充谷氨酰胺。临床上要尽早发现SIRS的征象，查明病因，采取治疗措施，防止进一步扩大炎症反应。提高机体的免疫能力,MODS的治疗治疗原则,消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发的疾病器官功能支持:改善和维持组织充分氧合，支持呼吸和心血管系统的功能，保护肝、肾等器官功能；合理应用抗生素充分的代谢支持免疫调理特异性治疗,MODS一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防，目前临床上多采用对症治疗和器官支持疗法。,MODS的治疗循环支持,维持机体的氧供需平衡,提高氧供量,纠正氧耗的病理性氧供依赖(氧债)由于隐匿性代偿性休克的存在,
17、休克的复苏在循环治疗上应以纠正胃肠缺血和黏膜组织酸中毒为终极目标,要达到满意的氧输送，必须具备有三个条件,Hb 110130gL；SaO290；满意的心脏指数CI2.5L（minm2）。PCWP1518mmHg，MAP达 60 80 mmHg，SvO265 70。必要时可用正性肌力药物和血管扩张药来予以支持,DO2 CICaO2 CI(Hgb1.36SaO2 PaO20.0031)10(mlL-1),MODS的治疗 机械性通气的支持,保证充分的氧合避免二氧化碳潴留避免呼吸肌疲劳预防呼吸机相关性肺损伤,原则,注意事项,FiO20.6，提高气道平均压。同时改善心血管功能，应用利尿药，或接受较低的S
18、aO2恢复肺泡的稳定，逐步提高PEEP（15cmH2O），使气流能均匀分布到非病损和病损的肺区保持最低的气道峰压20cmH2O 防止肺不张的发生：sigh、open lung,关键是防止ALI向ARDS发展,MODS的治疗保护肝肾功能,保护器官血流的充分供应，尤其是血管收缩药对肾脏的危害，要慎用多巴胺-去甲肾上腺素 使用肾动脉扩张剂 大剂量速尿有损肾功能避免应用对肝、肾功能有毒性的药物 感染-肾损害抗感染药物为肝脏提供必要能量、维生素和氨基酸等,MODS的治疗其他脏器,胃肠道保护时,要注意制酸药与肺部感染的问题;早进食;谷氨酰胺凝血机制障碍时,要注意新鲜血浆的输注速度;DIC时小剂量肝素的使用
19、高凝期使用,纤溶期慎用血糖控制:胰岛素强化治疗，6.1-8.3mmol/l,MODS的治疗其他脏器,代谢支持:代谢调理和免疫功能调节抗感染治疗:免疫功能-致病菌合理使用抗菌素实验性特异性治疗非特异性氧自由基清除剂中医中药,MODS的预后,虽然对MODS的实验研究虽已取得重大进展，阐明了一些参与病理生理过程的机制，MODS病人的预后仍然很差的；总的死亡率在50左右。分子水平的免疫系统的有效调控，有可能成为防治MODS的一个突破口。,重症患者监测与护理,基础护理：特护，记录，翻身，清洁，隔离心理支持：护士的态度、技术，责任心，鼓励安全护理：防褥疮，各种导管、引流管的护理，防止脱落,一般护理,重症护
20、理（一）病情观察,体温：注意低体温的发生：心率：注意频率、节律以及与脉搏的关系呼吸：呼吸的节律、频率以及异常呼吸现象如阻塞性呼吸困难、库-斯莫呼吸、陈-施呼吸、毕氏呼吸、点头呼吸和反常呼吸血压：过低提示合并休克甚至心功能衰竭意识：脑受损可能，观察瞳孔尿：尿量、尿色、比重、酸碱度以及与肌酐的变化皮肤：颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑,重症护理（二）系统和脏器的监测指标,肺功能监测和护理：血气分析使用呼吸机的监测：报警系统，人机对抗，气道压力，以及管路的通畅动脉血压监测和护理：调零，波形，血运，冲管时注意防止气体进入中心静脉压和肺动脉漂浮导管的监测和护理：无菌操作以及保持管路通畅,重症护理（三
21、）衰竭脏器的护理,循环功能衰竭：心功能及心脏前后负荷监测，血管活性药物的使用，确定输液量，维持一定的脉压呼吸功能衰竭：吸氧，必要时机械通气。熟练掌握呼吸机的操作技能，气道湿化，吸痰，无菌，心理护理等急性肾衰竭：每小时尿量，24小时出入量，电解质，水中毒，CRRT急性胃肠道粘膜病变：留置胃管，尽早肠内营养，观察腹部情况，是否合并消化道出血,重症护理（四）药物治疗和护理,抗生素应用：严格按照医嘱时间执行适当强心剂：严格心电监护下给药，并密切观察副作用利尿剂：遵嘱应用，密切监测电解质血管扩张剂：确保血容量充足的前提下应用，小剂量低速度开始。硝普钠应该避光使用,重症护理（五）营养护理,保证营养和热量的摄入：尽可能经口饮食。鼻饲注意胃残留量，每次200-300ml，每日4-5次，人工气道的应注意防止反流误吸全胃肠外营养（TPN）：中心静脉输入，液体量和输液速度，严格无菌操作。防止输液后高血糖、高渗综合症、低血糖和电解质紊乱,谢谢！,
