肝胆胰影像学诊断.ppt

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1、肝胆胰影像学诊断,（X线、超声、CT、MRI）,肝 脏,1、X线平片:很少应用；肝脏血管造影:很少用于诊断，更多的用 于介入治疗2、超声检查：常用的检查方法3、CT检查：主要的检查手段之一 平扫 增强：多期增强；动态增强；CT灌注,（一）检查技术,4、MR检查:一般认为是在超声检查或CT检查之后的检查。用于疾病的鉴别或早期癌灶的检查与诊断(1)平扫：多种成像序列，用于获得更多的信息(2)增强：多期增强，使用Gd-DTPA.(3)使用特殊对比剂：2类：超顺磁性氧化铁，被肝内网状内皮系统的Kpffer细胞吞噬，据此可推断病变内是否有此种细胞。另一类为肝细胞特异性对比剂（如钆塞酸二钠），被肝细胞摄取

2、、转运，可用于肝细胞癌检出。,（一）检查技术,（二）正常影像表现,1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：超声测量：右叶前后径8-10cm；最大斜径为10-14cm；左叶厚度不超过6cm；长度不超过9cm。3、肝叶、肝段划分：4、肝实质：5、肝血管：,1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3、肝叶、肝段划分：肝脏分右叶、左叶和尾叶。为适合外科学需要，影像检查根据肝内血管分布特点把肝脏划分为若干肝段。通常以肝右、肝中、肝左静脉作为纵向划分标志，以门静脉左右支主干作为横向划分标志，如此将肝脏划分为八个肝段。4、肝实质：5、肝血管：,Couinaud根据肝内门静脉干和肝静脉的分布范围，将肝脏分为八段，门静

3、脉分支分布于肝段内，而肝静脉位于肝段间。具体如下：以肝中静脉所在纵行平面将肝脏分为左右半肝，以肝左静脉为界将左半肝纵行分为左内与左外叶，而左外叶以门静脉左支为界水平分为上下两段，以肝右静脉纵向、门静脉右支横向将肝右叶分为上下前后四段，而肝尾叶为单独的一段，即：S1为尾状叶，S2为左外叶上段，S3为左外叶下段，S4为左内叶，S5为右前叶下段，S6为右后叶下段，S7为右后叶上段，S8为右前叶上段。,1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3、肝叶、肝段划分：4、肝实质：超声肝实质均匀一致中等回声；CT为高于脾脏密度（CT值：55-75HU），其中血管为圆形或管状低密度。多期增强肝实质动脉期强化不明显，

4、门静脉期强化开始明显，于平衡期强化达到高峰；MRI检查，肝实质信号均匀,其信号在T1WI高于脾脏，T2WI低于脾脏。多期增强特点同CT。,1、肝脏位置与形态:2、肝脏的大小：3、肝叶、肝段划分：4、肝实质：5、肝血管：肝动脉、门静脉由肝门入肝；肝静脉于第二肝门汇入下腔静脉。,（1）DSA：不同时相可见肝动脉、门静 脉、肝静脉。（2）超声：血管腔无回声，血管壁回声 较强。（3）CT：不同期相可见动脉、门静脉、肝静脉影；CTA血管全貌。（4）MRI：平扫血管多为流空的无信 号，也有为高信号；MRA或增强扫 描可见血管影。,1、肝脏大小与形态异常：肝增大、肝萎缩、肝变形。2、肝脏边缘与轮廓异常：肝硬

5、化、肝脏肿瘤。3、肝脏的弥漫性病变：肝硬化、脂肪肝、肝血色病。(1)超声：弥漫性不均匀异常回声；(2)CT：全肝弥漫性密度增高或减低；或混杂密度；(3)MR：肝实质弥漫性不均匀混杂信号；同反相位信号差异；T2WI、T1WI弥漫性低信号。4、肝脏的局灶性病变：具有一定形状，占位效应，异常的回声、密度、信号。5、肝脏血管异常：可通过超声、DSA、CTA、MRA观察肝动脉、门静脉和 肝静脉的异常。(1)肝血管位置及走行异常；(2)肝血管增粗迂曲；(3)肝血管腔异常：狭窄、阻塞或充盈缺损；(4)病理血管：肿瘤血管；(5)静脉早显：影像检查在动脉期可见门静脉或肝静脉提前显影，见于肝动-静脉异常交通。,（

6、三）肝脏的基本病变表现,上三幅肝脏图有何不同，属于什么异常？,肝脏局灶性病变的CT、MR、超声图,血管病变：门静脉血栓（左图）、门静脉高压（中图）、血色病（右图）,（四）疾病诊断,系统性疾病的肝脏受累而导致的病变（少见）肝脏本身病变（多见）,1、脂肪肝（fatty liver）,【临床与病理】,肝组织脂肪含量超过5%可致脂肪肝；依据侵润的范围分弥漫性和局灶性；病理上为肝细胞内含过量的甘油三酯。,【影像学表现】,超声：可显示脂肪肝（强回声、肝岛）；CT：病变密度低于脾脏（肝脾CT值的比值小于0.85）,衬托下 使得肝内血管呈高密度,但无受压改变,增强扫描病变比脾强化 差。“血管湮没征”；“血管翻

7、转征”；MRI：同反相位用于脂肪肝检查。脂肪肝区域在反相位图较同相 位信号减低；肝岛则为正常信号。,脂肪肝,正常对照,CT增强扫描,血管湮没,血管翻转,不均匀脂肪肝 MRI,男性，35岁。体检发现左肝局灶性低回声病变,局灶性低回声是病变？还是正常肝结构？,正常图,同相位T1WI,反相位T1WI,【诊断与鉴别诊断】弥漫性脂肪肝诊断容易 局灶脂肪肝须与肝肿瘤区别,2、肝硬化（cirrhosis of liver）,肝硬化（cirrhosis of liver）,【临床与病理】,病因很多,常见为病毒肝炎、自身免疫肝、酗酒,早期肝细胞变性、坏死,纤维组织增生、形成再生结节（RN）,肝变形、变硬、肝叶萎

8、缩或增大、门静脉高压,部分病人的RN演变成不典型增生结节（DN）,最后可导致肝细胞癌,肝硬化（cirrhosis of liver）,【影像学表现】,超声：肝萎缩，表面凹凸不平，回声粗糙；脾大、腹水、门静脉增粗。CT 大小及形状异常：,少数全肝萎缩多数尾叶、左叶外侧段增大,右叶萎缩也有右肝增大，尾叶、左叶萎缩,肝脏萎缩,肝密度：不均匀（脂肪变，纤维组织增生，硬化结节）；其他异常：脾大、腹水、静脉迂曲扩张等门脉高压征；胆囊异常。,MRI 肝实质信号：不均匀，T2WI见多发低信号硬化结节；RN和DN灶 在T1WI上信号不定；T2WI多为低信号；大小、形状的改变及其它异常同CT。,肝叶比例失调，肝缘

9、凹凸不平，肝门、肝裂增宽,肝硬化CT、MR表现,【诊断与鉴别诊断】早期肝硬化影像学检查缺乏特异性，不能做诊断；中晚期肝硬化影像学检查都能做出诊断；30-50%肝硬化合并肝癌；肝硬化再生结节需与早期肝癌区别，前者为门静 脉供血，因此动脉期CT扫描再生结节不强化。,3、肝脓肿（abscess of the liver）,（一）肝脓肿（abscess of the liver）,细菌或阿米巴滋养体,经胆管感染经血行感染邻近感染蔓延,肝脏并产生溶组织酶,肝脏充血、水肿白细胞浸润,白细胞崩解组织液化坏死,脓腔,周围肉芽组织增生 形成脓肿壁,急性期：发热、肝大、疼痛,慢性期：,【临床与病理】肝组织的局限性

10、化脓性炎症,【影像学表现】除诊断外、在超声、CT引导下进行穿刺、抽吸治疗,超声表现：囊性肿块；“环征”；腔内气体；周围水肿区。CT表现：肝实质区圆形或类圆形低密度肿块、小气泡或气面、“环征”、多房性强化、邻近肝组织早期一过性强化。环征、脓肿内小气泡为肝脓肿特征性CT表现,脓腔,强化环,水肿带,“环征”,CT“环征”,CT平扫,CT增强,CT平扫显示小气泡征,多房性强化,MRI平扫：脓腔（脓）：,T1低信号 T2明显高信号 DWI高信号；ADC图低值,脓肿壁：,T1高于脓腔,低于肝实质 T2略高于肝实质,但低于脓腔,MRI表现,MRI增强：脓肿壁环状或多房性强化；邻近肝组 织在动脉期一过性强化。

11、,肝脓肿:超声、CT、MRI,MR增强,T2WI,DWI,ADC,US,CT平扫,CT增强,【诊断与鉴别诊断】,肝脓肿影像检查方法的选择:US、CT、MRI；肝脓肿病原学诊断，影像检查具有限度；鉴别：肝囊肿；液化坏死的肝转移瘤；肝脓肿早期（未液化 前）不要误诊为肝癌。影像检查鉴别优势：MRI手段多，特别是DWI及多期增强具有特征,4、肝棘球蚴病（hydatid disease of the liver）,CT或MRI增强扫描：可见囊壁强化，而单纯囊肿壁不强化,也称肝包虫病，是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏引起的寄生虫病，流行于牧区。影像学表现为囊性病变，与囊肿不同的是：母囊内有子囊；囊壁常有钙化，内

12、外囊出现分离可见“双边征”、内囊破裂可见“水蛇征”或“水上百合征”。,肝包虫囊肿：CT、MR、超声、标本图,5、肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）,【临床与病理】,病理 由扩张的异常血窦组成。可有纤维间隔、血栓或钙化；发病率 占肝良性肿瘤的80%,女男,30-60岁多见；症状与临床意义 较大肿瘤可有压迫症状或破裂引起出血。,肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）,肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）,【影像学表现】,超声检查：多为均匀强回声、少数为低回声肿块。CT表现：平扫表现为边界清楚的低密度块影；多期增强扫描：早期周边开始强

13、化，逐渐向中央扩 展，并接近同层面内大血管密度；长时间持续强化,最后与肝实质呈等、或稍高密度，有的其内可有不强化的纤维组织或血栓化成分。,周边开始强化,中央扩展,长时间持续,与周围肝实质成等同密度,（体现“早出晚归”的特点）,肝海绵状血管瘤 CT动态扫描,肝海绵状血管瘤CT动态扫描,平扫,增强,增强 后期,肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）,【影像学表现】,MRI表现：平扫显示肿瘤T1低信号、T2高 信号区,边界清楚；随着TE（回波时间）延长,病灶的信 号也越白,即“灯泡征”；多期增强扫描：周边开始强化中央扩展高信号的肿块,双回波显示肝海绵状血管瘤“灯泡征”,MRI平扫

14、,双回波：TE时间分别为：22s、60s、120s,肝海绵状血管瘤MRI增强动态扫描,T2WI,T1WI,增强早期,增强门脉期,平衡期,【诊断与鉴别诊断】,低回声者，超声不易诊断；CT平扫不能诊断；CT平扫加增强90可作出正确诊断；大多数血管瘤靠MRI平扫多能作出诊断；血管瘤 需与 肝癌 肝转移瘤 鉴别,“早出晚归”“快进快出”差异较大 CT、MR增强扫描 极高信号 略高信号 略高信号 MRI的T2加权,6、原发性肝癌（primary liver carcinoma）,【临床与病理】,原发性肝癌（primary liver carcinoma）,指源自肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝

15、细胞癌（HCC）为80-90%。病理学类型：3型（5cm为巨块型、5cm的为结节型、1cm的为数众多的结节为弥漫型）。另不超过3cm结节为小肝癌。早期无症状，血甲胎蛋白（AFP）升高。肝癌伴随的其他异常：门静脉内癌栓，肝内血性转移，阻塞性黄疸，肝门及腹腔或腹膜后淋巴结转移，晚期发生远处器官转移。,90%以上的肝癌血供丰富,【影像学表现】,原发性肝癌（primary liver carcinoma）,超声：低回声或回声复杂肿块、间接征：肝硬化、门脉或胆 管内癌栓、淋巴结转移等。CT平扫：低密度肿块、肿块内坏死区、其他伴随异常。CT多期增强扫描：动脉期 动脉供血的肿瘤部分强化,CT值迅速达到峰值；

16、门脉期 正常肝实质强化密度；肿瘤强化密度迅速；平衡期 肿瘤强化密度继续；与正常强化肝实质对比显著。多期增强特征：“快进快出”、肿瘤假包膜在门脉或平衡期强化,其他的间接异常：静脉内瘤栓、胆管侵犯、转移性淋巴结、其他器官转移灶。,弥漫型,结节型,巨块型,原发性肝癌超声、CT表现,超声为混杂回声，邻近 血管受压、推挤,癌栓,小肝癌：增强扫描“快进快出”,平扫,增强动脉期,门静脉期,MRI表现 平扫：肝癌表现为T1低信号、T2高信号肿块（肿瘤出血、脂肪、坏死或 囊变可有相应信号表现）；DWI可为高信号；多期增强：采用Gd-DTPA对比剂，同CT“快进快出”、后期见假包膜；应用肝细胞特异性对比剂（如钆塞

17、酸二钠）多期增强：三期同Gd-DTPA 但在延迟的肝特异期成像，由于HCC不具备转运此对比剂功能而表现为 低信号而得以检出较小病灶；监控肝硬化中RN-DN-早期HCC演变：一旦T2WI低信号结节内出现稍高信 号灶“结中结”，且多期增强为“快进快出”则提示为早期癌灶。,MR信息多：T2WI、T1WI、DWI、多期增强、特异性对比剂,肝癌MRI典型之表现,巨块型,原发性肝癌MRI 三型,弥漫型,结节型,微小肝癌，小于 5mm,CT未能发现病灶,约10%的HCCs仅在肝特异期上被检出！Ahn et al.Radiology.2010 V255N2:459-66,门脉期,动脉期,平衡期,预扫,20s,

18、1min,3min,20min,CT与MRI之间、MRI使用不同对比剂，在对病变的检出与定性的敏感性和特异性上存在着差异。,T2WI,动脉期,门静脉期,20min肝特异期,？,肝硬化结节与癌灶MRI表现,监控肝硬化中RN-DN-早期HCC演变：一旦T2WI低信号结节内出现稍高信号灶“结中结”，DWI弥散受限，且多期增强为“快进快出”则提示为早期癌灶。图中除右肝较大癌灶外，肝左叶结节之综合表现符合多个小癌灶。,【诊断与鉴别诊断】,超声或CT对中晚期肝癌一般能够作出准确诊断；MRI对于早期小肝癌诊断具有优势；肝癌需与转移瘤、血管瘤、腺瘤、局灶结节增 生、肝硬化增生结节等鉴别。主要依靠MRI。,7、

19、肝转移瘤（secondary tumors of the liver）,【临床与病理】,肝转移瘤（secondary tumors of the liver）,来源 邻近器官肿瘤的直接侵犯或经门静脉、经肝动脉转 移而来。以后者多见。一般病理特点 肝内多发结节、易坏死或囊变、出血和钙化.大小 可从数毫米至10mm以上。临床症状 多较明显，也可少或无明显症状，AFP多阴性。,【影像学表现】,肝转移瘤（secondary tumors of the liver）,超声：肝内多发低回声或高回声结节，典型者为中央坏死液 化呈低回声而表现为“牛眼征”。CT平扫：多发性（少数也可单发）低密度肿块；钙化、或新

20、鲜出血则肿瘤内出现高密度区；液化、坏死、囊变则肿瘤内出现水（更低）密度区。CT多期增强扫描：与肿瘤血供有关，丰富者可见一过性结节强化；更多 见是肿瘤边缘环状强化；乏血供者则强化不明显；“牛眼征”：中央无强化低密度、边缘强化高密度、外周稍低于肝实质的水肿带。,间接征象：有时可同时发现原发肿瘤。,肝、双侧肾上腺转移病灶，中央强化、周围不强化（牛眼征）,平扫,增强,增强,增强,CT增强扫描：中心不强化、周边强化、最外周水肿带（牛眼征）,超声：肝转移瘤,肝转移癌:增强扫描显示周边强化,MRI表现：多发性（少数也可单发）T1低信号、T2稍高信号肿块；少数肿瘤中心T2WI高信号、T1WI低信号“牛眼征”；

21、黑色素瘤转移灶，可呈T1WI高，T2WI低信号。其他同CT。,肝转移癌,“牛眼征”,女，36岁，左侧乳腺癌切除,MRI平扫 转移性肝癌多发性T1低信号、T2高信号肿块,能知道原发灶来自哪里？,【诊断与鉴别诊断】,肝外有明确的原发瘤灶时，若发现肝内多发性结节，并环状 强化，出现典型“牛眼征”，诊断较容易；血供丰富者应与原发性肝癌区别，后者多有肝硬化背景；囊性的转移性肝癌需与肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病、肝结核 等鉴别。,8、肝囊肿（liver cyst）,肝囊肿（liver cyst）,【临床与病理】,肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变，其大小从数毫米至数厘米不等.壁很

22、薄衬以上皮细胞,囊内充满澄清的液体。一般无症状，巨大的囊肿可有腹胀痛，偶有囊肿破裂或出血。,【影像学表现】,肝囊肿（liver cyst）,超声：为单发或多发无回声区，可明确诊断。CT平扫：肝实质区圆形低密度区（边缘锐利、境界清楚、囊 内密度均匀、CT值020HU）。CT 增强：囊肿边界更清楚、锐利，囊壁菲薄不能显示。MRI：圆形边缘光滑、锐利、T1低、T2高信号囊肿内含水量 达95以上,故信号为水样一般不作增强扫 描，MRI即能作出 诊断。,肝囊肿：US、CT、MRI,多发性肝囊肿,MRCP,T2WI,T1WI,T2WI,【诊断与鉴别诊断】肝囊肿诊断较容易；有时需与囊性转移性肝癌、肝脓肿、肝

23、包虫病 区别。这些病变都有较厚的囊壁，并有强化。,小 结,1、肝脏影像学检查技术；2、肝脏正常、异常的影像学表现；3、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、肝棘球蚴病、肝海绵 状血管瘤、原发性肝癌、肝转移瘤、肝囊肿的影 像诊断。本节课的重点 肝脓肿、肝海绵状血管瘤、原发性肝癌影像学 表现及主要鉴别点。,胆 系,胆系常见的疾病为结石、炎症、肿瘤；影像学检查明确病变部位、大小、范围毗邻；引起胆道梗阻程度、明确治疗方案。,十二指肠上段十二指肠后段 胰腺段,底、体部 颈部胆囊管,右肝管左肝管,肝总管胆囊管胆总管,胆囊,肝内,肝外,胆道,胆道系统,相关解剖,1、X 线检查 平片 经皮经肝胆管造影（percutaneo

24、us transhepatic cholangiography,PTC）经内窥镜逆行性胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）术后“T形”管造影,（一）影像学检查技术,2、超声：常用方法，用于结石、肿瘤等检查，观察胆囊收缩 功能以及评价肿瘤的血供特点等，方便、快捷。3、CT：为另一种常用的检查方法 平扫检查，可显示较小的病变；增强检查，观察病变血供特点。4、MRI：其信息丰富，对较复杂病变鉴别具有更大价值 平扫检查：T1、T2WI或加脂肪抑制，DWI；增强检查:观察病变血供，用于鉴别诊断；MR胆胰管造影（MR chol

25、angiopancreatography,MRCP）,胆系的仿真内镜是一种计算机后处理技术，可用于MR或CT。,X线检查（指PTC或ERCP）所见:肝内胆管呈树枝样分布，粗细成比例；肝总管长 3-4cm，内径 0.4cm-0.6cm；胆总管长 4-8cm，内径 0.6cm-0.8cm。超声检查：胆囊呈圆形、卵圆形或长圆形，长径不过 9cm，宽径不过3cm，壁厚约2-3mm。胆囊腔均匀无回声，壁为光滑强回声。高分辨超声可见到肝内胆管，内径不过 2mm。,（二）胆系正常影像学表现,胆囊形状:圆形或卵圆形；胆囊位置:肝右叶内侧、肝门下方；胆囊大小:长径7-10cm,宽径4-5cm,壁厚2-3mm；胆

26、囊密度:胆囊腔为均匀水样低密度,CT值0-20HU；增强扫描：胆囊腔无强化,胆囊壁细线状均匀强化；肝内胆管:平扫时多不显示,少数可为点或管状低密度；胆总管:横断面点状或管状低密度影。,CT检查所见,胆囊横断面同CT所见，冠状为长圆形或梨形；胆囊腔内为水信号；部分胆囊内T1WI信号不均，即腹侧为低 信号，背侧为高信号，分别代表新鲜或浓缩的胆汁；胆管内含胆汁，平扫为水信号；MRCP可清楚显示胆系全貌，表现为树枝状高信号。,MRI检查所见,ERCP显示正常胆管、胆囊,术后“T”型管造影,经皮经肝胆管造影 PTC,CT平扫,CT增强,T2WI,T1WI,MRCP（MR胆胰管水成像）,正常胆囊超声所见,

27、1 胆囊大小、形态、数目和位置、胆囊壁的异常 2 异常钙化灶（多为结石）超声：强回声其后方伴声影，随体位变动。CT:高密度 影。MRI:T1、T2均表现为低信号，少数T1WI为高信号。MRCP:高信号胆汁中的充盈缺损。3 胆管扩张（标准见前正常值）先天性扩张:梭形或囊状；后天性扩张:梗阻或狭窄所致；胆囊切除后，胆总管生理性扩张。4 胆管狭窄或梗阻（结石、炎症、肿瘤）狭窄类型：鼠尾状、漏斗状、偏心性、向心性。观察方法：轴位像逐层跟踪.MRCP直观。5 充盈缺损（结石、肿瘤）圆形、类圆形,不规则形,“杯口”或“倒杯口”状。,胆 系 基 本 病 变 影 像 学 表 现,（三）,正常肝内胆管,肝内胆管

28、扩张,胆囊、胆总管胰管 扩张（双管征）,1、胆石症与胆囊炎（cholelithiasis and cholecystitis）,胆系疾病诊断,胆石症与胆囊炎（cholelithiasis and cholecystitis),【临床与病理】,胆汁淤滞、胆道感染,（胆色素、胆固醇、黏液物质 钙盐物质）析出、凝集,形成结石（胆囊结石或胆管结石）,胆石症,寄生虫、代谢异常、各种因素,易造成胆汁淤积,易继发胆囊、胆道 梗阻和感染,急性者，右上腹突发疼痛、绞痛、畏寒、高热、呕吐，Murphy征,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,胆囊区平片,胆囊、胆管结石的平片、ERCP表现,胆管结石,胆囊炎、胆囊结石

29、的超声图,正常,半月征,靶征,胆总管结石CT横断扫描征象示意图,胆总管结石CT靶征,胆总管,CT横断面中胆管、结石,胆囊、肝内胆管、胆总管结石,靶征,胆囊结石、胆囊炎,胆囊结石、胆囊萎缩,胆囊结石、胆囊壁增厚、浆膜下水肿,胆囊壁钙化,胆囊泥沙样结石MRI,胆囊壁增厚、浆膜下水肿,胆囊、胆总管结石,T2WI,MRCP,【诊断与鉴别诊断】,胆管炎性狭窄或胆管内结石引起梗阻时须和胆管肿瘤鉴别,2、胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）,70-90为腺癌,少数为鳞癌；多发生在胆囊底部或颈部；80浸润性生长,胆囊壁环形增厚;20呈乳头状生长突入；胆囊腔,70合并胆囊结石；肿瘤

30、较大可占据全胆囊并侵犯周围肝组织；右上腹持续疼痛、黄疸、消瘦、肝大和上腹部包块为典型临床特征。,胆囊癌（carcinoma of the gallbladder）,【临床与病理】,X线表现：平片对胆囊癌检出没有价值。超声表现：低回声或不均质回声肿块，分型为小结节、蕈伞、厚壁、混合、实块等类型。CT表现：3型：肿块型、壁增厚型、结节型；病变及局部的胆囊壁明显强化；胆管受压或狭窄、可伴胆囊结石；邻近淋巴结转移灶。MR表现：T1WI、T2WI可见胆囊壁增厚和（或）胆囊内实性肿块，并强化；DWI上肿块可呈高信号；ADC图低值；可发现邻近肝脏侵犯以及淋巴结转移，继发的胆道梗阻。,胆囊癌（carcinom

31、a of the gallbladder）,【影像学表现】,胆囊癌（肿块型）CT图,胆囊癌超声图,胆囊癌（肿块型）MRI,【诊断与鉴别诊断】,肿块型易与肝癌混淆;结节型须与息肉区别 胆囊壁增厚型肿瘤需与胆囊炎区别 支持胆囊癌:壁明显增厚及强化、DWI弥散受限、周围肝实质 侵犯、肝内转移灶,男，68岁,胆囊息肉,3、胆管癌（cholangiocarcinoma）,胆管癌（cholangiocarcinoma）,【临床与病理】胆管癌指左右肝管以下的肝外胆管肿瘤,不包括肝内胆管细胞癌 95为腺癌,少数为鳞癌 分结节型、浸润型、乳头型，以浸润型常见 50好发于上段胆管 进行性黄疸、脂肪泻、陶土便、上腹

32、肿块、胆囊肿大，CA19-9增高,【影像学表现】,胆管癌（cholangiocarcinoma）,X线：PTC、ERCP仅在胆管癌介入性治疗时使用。超声：肿块低回声，可见梗阻而扩张的胆管。CT：侵润型，管壁环状增厚和向心性狭窄，可无明确的肿块；可见梗阻部 扩张的胆管；结节型或乳头型，于梗阻部可见腔内结节影，当向壁外延伸则见肿块；扩张的胆管于肿瘤部位突然变细或中断，胆管中下段者可见胆囊增大及 上段胆管扩张；胆管癌病变区壁增厚或肿块，均可有明显动脉期的环状或结节状强化；有时在肝门区见到淋巴结转移。,MRI表现 轴位形态异常同CT，只是扩张胆管T1低、T2高信号；肿瘤为T1低信号、T2略高信号的软组

33、织块；MRCP可显示扩张的胆管内的肿块；增强扫描病变可见强化。,经皮肝穿造影：浸润性胆管癌,超声显示肝门区肿块及梗阻扩张的胆管,胆管癌CT图,胆管癌MR图,MRCP显示高位胆管梗阻,T2WI,冠状T2WI,增强扫描,【诊断与鉴别诊断】,扩张胆管远端突然中断、不规则狭窄或腔内肿块、胆管 壁增厚,结合临床可作诊断。与胆管癌的鉴别诊断：结石：CT密度、MRI信号均与肿瘤不同；慢性胆管炎：鼠尾状狭窄较长,无结石、无软组织块影；胰头癌：肿块一般较大。,胆管炎性狭窄,男性，55岁发热、黄疸，有胆道手术史。,4、胆系先天性发育异常,【临床与病理】先天性胆管扩张（congenital dilatation o

34、f the bile duct）型最多见，胆总管囊状或梭形扩张，常称先天性胆总管囊肿；型为胆总管单发性憩室，可与胆总管相通或不通；型为胆总管十二指肠壁内段囊状扩张；型为肝内外胆管多发囊状扩张，或肝外胆管多发囊状扩张；型为多发肝内胆管囊状扩张，也称Caroli病。,型和型主要见于儿童与青年，可表现为黄疸、腹痛和右上腹包块；型常合并胆管炎、肝脓肿和肝纤维化。,【影像学表现】,X线：PTC、ERCP可显示扩张范围、大小、形态及与胰管关系。超声：型为扩张的胆总管呈液性无回声区，型，为与门静脉走行一致 的串珠样无回声区并与胆管相连胆管。CT：型，胆总管全程扩张，内可有结石，型为肝周围部为主的多发囊 状低

35、密度灶，扩张的胆管将与之伴行的血管包于其内，强化后呈现“中心 点征”。MRI：扩张的胆管在T1WI和T2WI上呈水样信号；MRCP显示 型扩张的囊 腔与肝内胆管间的交通，此征是诊断Caroli病的特征性表现。,型,MRCP,CT矢状重组图,先天性胆管扩张,CT“中心点征”,型：US、CT、MR图,型MRI图,US,MRI,【诊断与鉴别诊断】,型胆总管囊肿需与梗阻性胆总管扩张鉴别，后者为肝内、肝外胆管成比例扩张，并有梗阻原因；型需与多发性肝囊肿鉴别，后者与胆管不相通，增强无“中心点征”。,胰 腺,胰腺横位于上腹部腹膜后区，体积小，位置深 现代的影像检查可直观地显示其全貌,相关解剖复习,（一）影像

36、学检查技术,X 线检查：ERCP主要用于慢性胰腺炎、胰腺癌、壶腹癌鉴 别诊断（活检）；DSA有时用于富血供的神经内分泌肿瘤诊断。超声检查：可作为筛查，急慢性胰腺炎、肿瘤等均有价值。CT检查：平扫检查、多期增强检查。MRI检查：是超声、CT检查的重要补充，特别是小病变（如 小胰岛素瘤）；显示病变的细节（如浆液性囊腺瘤多发小囊的 显示）；组织成分确定（如肿瘤内出血），从而有利于疾病的 鉴别诊断。同样是依靠MRI多序列的综合评价。,（二）正常影像表现 X线检查：ERCP显示胰管，自胰头向胰尾斜行，逐渐变细，主胰管平均内径4、3、2mm，最大径不超过5mm。,老年胰管可扩张,正常胰管,超声检查：胰腺均

37、匀小光点回声；胰头厚度3cm，胰体、尾厚度2.5cm。CT检查：胰腺密度、位置、大小、形态、毗邻 密度均匀、略低于脾；增强后密度均匀增高；形状呈带状.横跨于腰椎1、2之前；胰腺大小存在一定的差异；其位置，胰尾最高，钩突最低；胰腺相邻解剖：上肠系膜动脉、静脉，十二指肠降、水平段，脾静脉。MRI检查：轴位与CT不同的是T1WI、T2WI胰腺为较低的信号，血管为流 空的无信号区；T1WI压脂胰腺呈较高的信号（含多水蛋白）。,正常胰腺的CT平扫及多期增强表现,MRI图：胰腺T2WI、T1WI,（三）胰腺基本病变影像学表现1、大小及形态异常:全胰弥漫增大；局部增大；弥漫性缩小；2、胰腺实质区异常:回声、

38、密度、信号异常（包括异常强化）可见于：炎性病变、囊肿、肿瘤或肿瘤样病变；3、胰管异常:扩张、狭窄、扭曲、受压等；胰管结石或钙化；4、胰周间隙及血管异常:界限不清楚、水肿或积液见于急性胰腺 炎；胰腺癌可侵犯胰周脂肪层，使之消失，或血管被包埋。,（四）疾病诊断,1、急性胰腺炎（acute pancreatitis）,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,【临床与病理】,暴饮暴食、酗酒胆道疾病、感染等,胰腺腺泡受损、消化酶原被激活,胰液外渗、胰组织自溶,急性胰腺炎,急性水肿型,出血坏死型,胰液、炎性渗出、脓液、出血、坏死组织等聚集在胰腺内外,突发性上腹剧痛、可休克,伴恶心、呕吐、发热等

39、,8090,病理过程,临床表现,【影像学表现】,急性胰腺炎（acute pancreatitis）,超声表现：急性水肿型，胰腺弥漫性或局限性肿大，病变区回声减低；出 血坏死型胰腺明显肿大，边界不清楚，回声不均。CT表现：胰腺：局部或全胰增大、密度稍低；胰周：胰腺边缘不清，胰周脂肪因渗出而密度增高，邻近肾前筋膜增厚；坏死出血性胰腺炎上述表现更显著；胰实质密度不均匀，坏死区呈局限低密度；出血区为高密度；假囊肿 形成。胰腺脓肿（含气影）是胰腺炎重要并发症,急性坏死性胰腺炎CT表现：病例1（上）、病例2（下）,MRI表现 胰腺：局部或全胰增大 信号；T1WI压脂像低信号；胰周：炎性渗出，导致胰腺边缘不

40、清水信号区，邻近肾前 筋膜增厚。坏死出血性胰腺炎上述表现更显著；胰实质信号不均匀，坏 死区呈局限 信号；出血区T1WI高信号；胰腺脓肿（含气影），并脓腔DWI上弥散受限；胰腺假囊肿呈水信号。,T1WI低T2WI高,T1WI稍低T2WI稍高,急性胰腺炎MRI表现,T1WI,T1WI压脂,T2WI压脂,【诊断与鉴别诊断】病史体征、检验值影像学表现 胰腺炎诊断 影像学还在于评价胰腺炎的病变情况、范围、并发 症，确定治疗方案，估价预后,2、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）,【临床与病理】,各种 病因,胰腺局部、阶段性或弥漫性慢性进展性炎症,胰实质和胰管组织不可逆损害（纤维组织增生

41、、胰组织萎缩、消失、钙化、结石、胰管扩张等）,上腹疼痛、可合并糖尿病或伴有胆系疾患,【影像学表现】,慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）,X线表现：ERCP：诊断敏感，主要用在鉴别诊断，可发现胰管狭窄、扩张、结石 CT表现：对于钙化更敏感，可发现小结石或胰腺钙化 胰腺形态：可表现胰腺局部增大或萎缩；胰腺周围筋膜增厚 主胰管扩张、假囊肿形成（水密度）MR表现：假囊肿及胰管扩张，T2及MRCP高、T1低 信号（水）注射对比剂 胰腺的纤维化区强化不明显；胰周同CT 慢性胰腺炎重要征象:小钙化MR难以识别,慢性胰腺炎各种胰管异常示意图,慢性胰腺炎ERCP,正常,胰管结石,慢性胰腺炎M

42、R、CT：胰腺萎缩、胰管扩张、胰腺钙化,慢性胰腺炎MRCP表现,【诊断与鉴别诊断】,慢性胰腺炎的胰头增大,与胰头癌鉴别要点:胰头炎性肿大以纤维化改变为主,T1、T2WI均低信号；动脉期增强扫描胰腺各部强化均匀,而胰头癌则在动脉 期为低密度或低信号；钙化、假囊肿提示炎症；胰头癌更易侵犯或包埋周围的血管；胰头癌早期可发生肝或腹膜后转移灶；诊断困难者需活检或随访。,3、胰腺癌（pancreatic carcinoma）,【临床与病理】胰腺导管细胞癌的简称,占胰腺原发恶性肿瘤90%；60-70%发生在胰头，也可累及全胰；胰腺淋巴引流丰富、缺乏胰周包膜,易转移；胰头部癌常以黄疸就诊；有的反复发作性急性胰

43、腺炎；其他:持续腹痛、腰背痛或发现上腹深部肿块。,胰头癌,胰腺癌（pancreatic carcinoma）,【影像学表现】,超声表现：胰腺局限增大，可见边界不清楚的低或混合回声肿块；肿块上 游胰管扩张；胆道梗阻征；淋巴结转移灶。CT表现 较大肿块引起胰腺局部增大；病变呈等或略低密度，坏死区为较低密度；乏血管肿瘤，故增强扫描呈相对低密度，可有延迟强化；“双管征”为胰头癌常见征象（也见于壶腹癌）；可伴胰体尾萎缩或远端假囊肿；也可合并胰腺炎；可发现淋巴结转移灶；MRI表现 胆胰管扩张、假囊肿T2及MRCP高信号，T1低 信号；肿瘤表现T1略低、T2略高信号，坏死区则为水信号；有的DWI可高信号；其

44、他异常同CT，显示转移及周围侵犯MRI更具优势；MRCP可显示胆胰管的梗阻。,胰头癌,胰腺癌ERCP表现,CT平扫,CT增强,胰头癌CT表现,胰体癌CT表现,CT平扫,CT增强,胰头癌MRI表现,胰体癌的MR综合序列评价,DWI,ADC,弥散加权成像,多期增强扫描,T2WI,T1WI,T1压脂,肿物逐渐强化,囊变区,【诊断与鉴别诊断】与慢性胰腺炎、自免性胰腺炎鉴别，后者IgG4升高 胰头癌还应与胆管下端肿瘤、壶腹癌鉴别。,4、胰腺囊性肿瘤,【临床与病理】胰腺囊性肿瘤占胰腺肿瘤的10-15%，其中主要为浆 液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，都常见于胰体、尾部；浆液性囊腺瘤有无数小囊构成，最大者直径2cm

45、含 透明液体，无恶变倾向；黏液性囊腺瘤常较大，直径可达30cm，囊内充满黏 液，并有分隔，有恶变可能，肿瘤直径超过5cm提示 有恶变可能，超过8cm多为恶性。,【影像学表现】,超声表现：胰腺多房或蜂窝状无回声病变，病变内无血流，部分囊壁或分 隔较厚。CT表现 平扫：圆形或卵圆形水样低密度灶，浆液性囊腺瘤呈蜂窝样表现，有时 可见星芒状钙化；黏液性囊腺瘤和囊腺癌壁厚薄不均，内有少量分隔，有 时可见乳头状结节突入腔内，恶性者囊壁和分隔常较厚。增强：浆液性囊腺瘤因壁和分隔强化，蜂窝状表现更加清楚；黏液性囊 性肿瘤的不规则厚壁、间隔和附壁结节可强化。MRI表现 显示结构特征要优于CT，囊内液体T2及MR

46、CP为高信号，T1为低 信号；浆液性囊腺瘤的蜂窝状特征；黏液性囊性肿瘤的厚壁及不规则结节；增强检查表现同CT，但其强化对比效应优于CT。,胰腺浆液性囊腺瘤CT,胰腺囊腺癌CT,MR多期增强（囊实性病变）,T2WI,T1WI,病理：胰腺体尾部黏液性囊腺癌,该2病例源自北京301医院叶慧义教授,动脉期,静脉期,平衡期,延时期,T2WI,T1WI,病理：浆液性囊腺瘤伴少量出血,CT动脉期,CT延迟期,脾脏,（内容自学）,小 结,1、胆系的影像学检查技术 2、胆系的正常、异常的影像学表现 3、胆石症、胆囊炎、胆囊癌、胆管癌、先天性胆管扩张影像诊断 4、胰腺的影像学检查技术 5、胰腺的正常、异常的影像学表现 6、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性肿瘤的影像诊断 本节课的重点 胆石症、胆囊炎、胆囊癌、胆管癌的的影像表现 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌的影像表现,orange,apple,x-ray,MRI,祝同学们学习生活愉快！,