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1、,病例介绍,患者，男性，方家坤，因进食性吞咽困难月入院，诊断：食管占位病变。在本院门诊查胃镜提示距门齿28-30cm食道肿物，活检提示低分化腺鳞癌。入科后一般情况可，生命体征平稳。患者在各方面的检查及监测下，符合手术要求，于2016年5月26日在全麻下行“全腔镜下三切口食管癌根治术”术毕左侧颈部引流管固定在位，右侧胸腔引流管，连接胸腔引流瓶、纵隔引流管已连接负压瓶，空肠造瘘管一条，镇痛泵，深静脉固定在位，留置胃管，尿管各一条。,三切口食管癌根治术的定义：经颈、胸、腹三切口手术切除中上段食管癌是经右胸游离胸段食管 开腹游离胃 经颈部切口游离颈段食管行食管癌切除、食管胃颈部吻合的手术 能最大限度地
2、切除肿瘤部位和易发部位并彻底清扫颈、胸、腹部淋巴结。,制定护理计划,一、生命体征监测二、各种管道的护理三、基础护理四、心理护理,术后护理：生命体征监测,1.体位：半卧位，床头抬高30452.密切观察病情变化：神志、T、P、R、Bp、SpO2、出入量及颜色性状3.加强呼吸道护理：雾化吸入、翻身、拍背、咳痰（吸痰）,术后护理：各管道的护理,1、维持胸腔闭式引流通畅：密切观察胸腔引流管的引流量、颜色、性质：如发现胸腔引流管有异常出血、浑浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，一般术后1-3天拔管。,2、胃管护理（1）术后34
3、日内持续胃肠减压，妥善固定，防止脱出。（2）观察引流的量，颜色，性质并准确记录。术后612小时可从胃管内引流出少量血性液体或咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变浅。（若引流出大量鲜血，病人烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少等，考虑吻合口出血，立即报告医生并协助处理。）3）经常挤压胃管，避免管腔阻塞。（胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并回抽，避免胃扩张使吻合口张力增大而发生吻合口瘘。）（4）胃管脱出后，应严密观察病情，不应盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。（5）待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。,3、尿管护理执行无菌操作技术引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流
4、管受压、扭曲而影响尿液流出。倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，以防引起逆行感染,观察并记录引流量，颜色，性质应每日清洗会阴，保持尿道口清洁。定时夹闭,锻炼膀胱功能,4、深静脉护理保持固定，通畅观察穿刺口周围有无红肿热痛伤口如有渗血渗夜，贴膜有松动，卷边，及时更换贴膜对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。,5、空肠造瘘管的护理,保持管道的通畅，防止扭曲、变形、脱落、断裂，妥善固定输注营养液时要注意营养液的浓度、温度、输注的速度和剂量，营养液悬挂的时间不能超过8小时。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻。每次输注前
5、后用生理盐水30ml50ml冲洗,心理护理,1.对病人出现的各种症状，作耐心细致的解释工作并及时有效地对症处理。建立良好的护患关系，耐心倾听，鼓励病人充分表达自己的顾虑和想法。2.进行各项检查治疗时应向病人说明目的、步骤，并告知怎样配合，以消除焦虑和恐惧。3.室内安置电视机，使病人得到娱乐和及时获得外界信息。适时安排家属探视。4.协助患者进行锻炼，并对其每一点进步及时给予鼓励，以增强对治疗信心。,1.切口的护理：伤口敷料干燥，少许淡血性液体 早期颈部相对制动，防止过度牵拉2.嘱患者早期下床活动：第1天在床上坐起，第2-3天增加坐起次数。3.给予抗生素预防感染：4.给予营养支持及疼痛护理,术后其
6、他护理,5.术后饮食指导,术后饮食护理是食管癌手术后治疗的护理中重要一环。，术后5-7天应禁食饮，未排气，应静脉补液，在术后第45天后，胃肠功能恢复，排气后，可停止胃肠减压,术后5-7天可给予全量清流质，每2小时100ML，每日6次，术后3周后，无特殊不适可进软食，应少量多餐，不要进食生冷硬食物，以免导致后期吻合口瘘。,注意口腔卫生,由于口腔细菌随唾液进入食道，停留在肿瘤梗阻处，引起局部感染，使用口灵漱口每日两次，指导病人咳嗽后漱口，不宜将口水咽下，因为根治术后口腔与吻合口距离段，吞咽口将口腔内细菌带到吻合口处，引起吻合口感染。,健康教育,1、疾病预防 避免接触引起癌变的因素2、饮食指导 手术
7、后的食管不同于正常食管，更应注意饮食卫生。仍应少食多餐，由稀到干，逐渐增加食量，细嚼慢咽，避免刺激性食物和碳酸饮料，保护食管黏膜，禁食生、冷、硬食物包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等。避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。,3、体位 病人食后取半卧位，以防止进食后返流、呕吐，利于肺膨胀。4、活动与休息 保证充足睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量，保持口腔卫生。5、加强自我观察 若术后34周再次出现吞咽困难，可能吻合口狭窄，应及时就诊6、定期复查，坚持后续治疗,并发症的观察与护理,1.乳糜胸,原因：术中损伤胸导管护理：禁食，肠外营养，预防感染，胸导管结扎术或用负压持续
8、吸 引，以利胸膜形成粘连,2.术后出血,一般发生在12小时内原因：术中止血不彻底，血管结扎线脱 落，凝血功能障碍等表现：血压下降，心率增快，面色口唇苍 白，患者诉口渴、心悸等护理：严密观察生命体征，胸腔引流和胃 肠减压引流，及时发现及时处理。,3.吻合口瘘,多发生于术后5-10天，最为常见且极为严重的并发症。原因：食管无浆膜层，肌纤维呈纵向走行，易发生撕裂表现：发热、呼吸困难、胸闷、切口 红肿、胸腔引流管引出浑浊液等护理：（1）密切观察病人有无呼吸困难，胸腔积液和全身中毒症状，如高热，寒战，甚至休克等吻合口瘘的临床表现（2）一旦发生立即报告医生并协助处理 嘱病人立即禁食 协助行胸腔闭式引流并常规护理 遵医嘱予抗感染治疗及营养支持 严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗 需再次手术者，积极配合医生完善术前准备,4.肺不张、肺部感染,原 因：长期吸烟史、麻醉药物或 气管插管的刺激、伤口疼痛护理措施：戒烟，呼吸功能锻炼，有 效镇痛，指导深呼吸，有效 咳嗽排痰,6.喉返神经损伤,原因：手术操作者对手术喉返神经走行与解剖不熟，操作时不够精细或肿大的淋巴结与喉返神经关系密切或有重度粘连护理：观察患者的发音及呼吸情况，防止误吸及呛咳,5.脓胸,原因：手术分泌物污染胸膜或胸腔引 流管处理不当表现：发热、胸痛、气促等，胸腔抽 出浑浊胸腔积液护理：严格无菌操作，观察胸腔引流,
