大师从脾肾入手探讨慢性肾病证治实用课件.ppt

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1、张琪大师从脾肾入手探讨慢性肾病证治,一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水液代谢的关系,人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。灵枢经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的生成、输布和排泄的阐释。津液的生成与输布，主要由于肺的通调水道、脾的运化输布、肾的气化蒸腾和三焦的疏泄决渎完成。,肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏。景岳全书：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。

2、素问灵兰秘典论说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。,总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾肾两脏。而慢性肾病经大量病历观察90%以上皆呈现脾肾虚症候，故认为，从脾肾入手是研讨此病之关键。,二、慢性肾病的发生关键在于脾肾功能失调,从中医学术理论体系入手分析，根据临床经验，总结出肾病之水肿、蛋白尿、血尿与脾肾相关，其病机关键为脾、肾功能失调，三焦气化失司，尤其是慢性肾脏病，脾肾阴阳失调贯穿疾病的始终。,蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精气化生。蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚

3、不能运化升清，谷气下流；脾失统摄，精微下注，所谓“中气不足，溲便为之变”；肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。血液全赖五脏共同作用，才能循行于脉中，布散于全身。任何导致脏腑功能失调，血不循常道，均可致尿血。,慢性肾病由于阴阳失调日久，水液不能吐故纳新分清泌浊，从而酿成湿浊血瘀，发展为慢性肾衰竭。慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为

4、慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。,三、辨证治疗经验,辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏衰，有针对性调理其阴阳失调，以达到阴阳相济。综合看慢性肾病属于本虚标实，治疗必须针对病情缓急，纯补纯泻皆不适宜，应急则治标，缓则标本兼顾。,(一)从脾肾论治水肿,1.脾肾阳虚、温肾健脾 慢性肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复发作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒

5、肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。,1 肾阴虚内热，补肾益气清热慢性肾功能衰竭临床有大部分患者表现出脾肾虚损症状，如倦怠乏力，腰膝酸痛，夜尿频多，腹胀，舌淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细迟弱。肾司开合，为主水之脏。服前方药14剂后恶心呕吐次数减少，食量增加，口干减轻，复查肾功Cr236mol/L，效不更方，服用14剂诸症减轻，Cr216.总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾肾两脏。商某，女，38岁。形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；服7剂，24小时尿量增加至2000毫升，恶心呕吐消失，腹部宽松，守方继服7剂，24小时尿量继续增至2

6、5003000毫升，腹胀全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白，余症悉除。慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；素问灵兰秘典论说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。服药上方一月后恶心呕吐症状消失，大便每日2-3次，纳可，体力增加，复查肾功：尿素氮24.”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。生姜15克、红枣3枚、甘草10克。主症见腰痛乏力，恶心，纳差，口干，面色萎黄，形体消瘦，眼睑无浮肿，舌淡苔白少津，脉沉细。肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。1mmol/L，

7、尿蛋白2+，血压140/90mmHg。人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。病史：半年前因恶心、纳差、乏力，发现血肌酐升高，当时血肌酐197umol/L，彩超提示双肾萎缩，诊断为慢性肾衰竭，平素服用尿毒清等药物，恶心无明显好转，血肌酐逐渐上升，一周前查血肌酐262umol/L，故慕名来诊。药物组成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白术15克，白芍20克，党参15克，麦冬15克，五味子15克，益母草25克，红花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。,治疗以温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。药物组成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白术

8、15克，白芍20克，党参15克，麦冬15克，五味子15克，益母草25克，红花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。,【病案举例】,申某，男，14岁，2001年4月6日初诊。患肾病综合征三年，曾用强的松治疗病情缓解，本年二月因感冒疾病复发，经治疗感冒已愈，但全身水肿不消，腹胀满，小便不利，手足厥冷，畏寒，下肢尤甚，面色晄白，大便溏，尿蛋白（+），血浆总蛋白46g/L、白蛋白26g/L、球蛋白20g/L，脉沉，舌紫，苔滑润，舌体胖嫩。辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之阴水，宜温补脾肾活血利水法。,处方：附子片20g(先煎)、白术20g、茯苓25g、白芍15g、党参15g、生姜10g、益母草30g、红花

9、15g、桃仁15g、泽泻20g、甘草15g，水煎日二次服。连服上药14剂，24小时尿量由200ml增加至2500ml，浮肿消退，继以升阳益胃汤等药调治二个月，尿蛋白由（+）减少至（），血浆总蛋白60g/L、白蛋白36g/L，球蛋白24g/L，脉象沉而有力，舌质红润，从而获得缓解出院。,2.湿热中阻，和中分消,脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热瘀，形成虚中夹瘀，湿热中阻之证。周身水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦数。,方用东垣中满分消丸化裁拟和中消胀饮，体现了东垣治脾胃用分消法之

10、特色。药物组成：黄芩15克、黄连10克、草果仁10克、槟榔15克、半夏15克、干姜10克、陈皮15克、姜黄15克、茯苓20克、党参15克、白术15克、猪苓15克、泽泻15克、知母15克、川朴15克，甘草10克,【病案举例】,付某，男，33岁，2013年8月12日。患肾病综合征三年余，水肿屡消屡作，尿蛋白+，近二个月因感冒水肿加重，腹膨大，高度腹水，尿量一昼夜100毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停药尿量仍少，腹胀难忍，不能进食，五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥，舌苔白腻，脉象弦滑。辨证为脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停，宜健脾清胃热，除湿利水分消法。以中满分消丸加减治疗。服7剂，24小时尿量

11、增加至2000毫升，恶心呕吐消失，腹部宽松，守方继服7剂，24小时尿量继续增至25003000毫升，腹胀全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白，余症悉除。,3 肺热肾寒，清肺健脾温肾,肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见水肿（中度或轻度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼热，舌红苔燥；形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错。,方用花粉瞿麦汤清肺健脾温肾，药物组成：天花粉20克，瞿麦20克，附子15克，山药20克 泽泻20克，茯苓20克，麦冬20克，知母15克 桂枝 15克，黄芪30克，甘草15克 本方乃针对肺

12、热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错而设。方用天花粉、知母、麦门冬以清肺，肺热清则水液清肃下行；黄芪、山药、茯苓、泽泻益气健脾利湿，脾气健则运化功能复常，水湿得以正常输布自无停蓄为患；附子、桂枝温肾阳，肾阳充则自可恢复其开阖功能。,【病案举例】,曾治一呼性妇女肾病综合征，经用强的松、雷公藤多甙及中药益气补肾清热等皆无效，来门诊求治眼睑及双下肢浮肿不消，口干咽痛舌燥质红，下午低热37.8左右，尿少腰痛，畏寒面晄，脉沉滑。尿蛋白（+）（+），红细胞57/Hp，血浆总蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，胆固醇、甘油三脂均高于正常值，诊断为肾病综合征，此病人曾系统用过强的松、环磷酰胺等药疗

13、效不明显，为难治性肾病综合征。,据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆根20g、重楼30g，服药14剂，体温转为36.7，尿量增多，24小时达2000毫升左右，浮肿明显减轻，尿蛋白（+）（+）。继服14剂，浮肿消退，口干咽痛大减，尿蛋白（+）（+）。以此方化裁继服50余剂，诸症皆除，尿蛋白（）（），血浆蛋白正常，从而缓解。,（二）从脾肾论治蛋白尿,1 脾胃虚弱，升阳益胃 肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水 肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦 而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆 蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。,黄芪30克 党 参20

14、克 菟丝子20克 金樱子20克慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；景岳全书：“盖水为至阴，故其本在肾；血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。服药上方一月后恶心呕吐症状消失，大便每日2-3次，纳可，体力增加，复查肾功：尿素氮24.尿蛋白（+）（+），红细胞57/Hp，血浆总蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，胆固醇、甘油三脂均高于正常值，诊断为肾病综合征，此病人曾系统用过强的松、环磷酰胺等药疗效不明显，为难治性肾病综合征。附子、桂枝温肾阳，肾阳充则自可恢复其开阖功能。黄芪40克、太子参20克、白术15克、龙骨20克方用升阳益胃汤加减。”肾的气化作

15、用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。（四）从脾肾论治慢性肾衰竭此后曾间断复查尿常规均正常。方药：参芪地黄汤加味。赤芍15g、刘寄奴20g服前方药14剂后恶心呕吐次数减少，食量增加，口干减轻，复查肾功Cr236mol/L，效不更方，服用14剂诸症减轻，Cr216.茯苓20克、党参15克、白术15克、猪苓15克、5umo1/L，尿酸457.3 肺热肾寒，清肺健脾温肾病史：该患既往患高血压、脑梗死20余年。,方用升阳益胃汤加减。药物组成：黄芪30克、党参20克、白术15克、黄连10克、半夏15克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻15克、防风10克、羌活10

16、克、独活10克、白芍15克、生姜15克、红枣3枚、甘草10克。该方党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散，发中有收，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。风药必须与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是尿蛋白遂之消除。,【病案举例】,林某，男，45岁，2012年10月21日 患慢性肾小球肾炎2年余。曾服用中西药物，未能完全缓解，两个月前因感冒而周身浮肿。初诊：周身浮肿、乏力、腹胀、食少纳呆，舌质淡红、苔薄白、脉沉濡。尿检:蛋白 2+，红细胞1520个/hp、颗粒管型01/hp，血浆白蛋白29g/L。辨证为脾胃虚弱、湿热留恋。治以升阳健

17、脾祛湿，方以升阳益胃汤加减。黄芪25克 党参20克,白术20克,茯苓15克 半夏15克 川连l0克 泽泻20克 陈皮 15克 防风l0克 独活 l0克 柴胡10克,羌活l0克 山药20克 生姜l0克 大枣5枚 水煎日二次服,连服10剂病人浮肿消、食纳转佳、腰痠、乏力。尿检:蛋白(1+)、红细胞510/hp,血浆白蛋白32g/L。药己见效，原方加金樱子20克，五倍子20克,芡实15克之固肾之剂，服一月余。尿检正常，体力增加，上述症状消失。嘱其续服10余剂以巩固疗效。,2 肾气不固，益气补肾摄精,肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿

18、频多，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味，药物组成：熟地20克、山芋15克、山药20克、茯苓20克 泽泻15克、丹皮15克、黄芪30克、党参20克 兔丝子20克、金樱子20克。,【病案举例】,于某，女，48岁，2000年8月30日 病史：慢性肾小球肾炎病史4年余，尿蛋白1+3+时轻时重，本年8月份化验肾功，发现血肌酐179umol/L，尿素氮9.1mmol/L，尿蛋白2+，血压140/90mmHg。病人因病情加重精神甚为紧张，故来我院门诊就治。初诊：患者自诉腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿23次，尿色清长，时有头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白。,中医辨证为脾肾两虚，

19、固摄失司，精微外泄之证。治法：健脾益气、补肾填精之法。方药：参芪地黄汤加味。熟地20克 山茱萸15克 山 药20克 茯 苓20克 泽泻15克 牡丹皮15克 肉 桂7 克 附 子7 克 黄芪30克 党 参20克 菟丝子20克 金樱子20克 水煎日二次服。,二诊：以前方为基础加减调补2个月，腰痛腰痠均好转，周身有力，夜尿12次，大便正常，尿蛋白（）（），肾功检查各项指标恢复正常范围，血压基本稳定。遂改为口服本院制剂清心莲子丸以巩固治疗。三诊：2002年3月复查尿常规：尿蛋白。血压130/80mmH克，肾功：血肌酐106umol/L，血尿素氮6.6mmol/L。患者精神体力均较好，已上班工作一年余。

20、,1 肾阴虚内热，补肾益气清热,肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄之尿血日久不愈，慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。,（三）从脾肾论治尿血,方用知柏地黄汤加参芪等补肾益气清热、凉血止血。药物组成：熟地黄20克、山萸肉15克、山药15克、茯苓15，牡丹皮15克、泽泻15克、知母15克、黄柏10克 龟板15克、女贞子15克、旱莲草15克、黄芪30克 党参20克、地骨皮15克、甘草15克,【病案举例】,张某，女，16，学生。2012年8月24日初诊。病史：2012年3月因进

21、食海鲜后出现双下肢皮肤出紫斑，后化验尿常规红细胞 2030个/HP，隐血 3+，其后持续镜下血尿，时轻时重。初诊：无皮肤紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心热，舌质红，苔薄白，脉数。化验尿常规：红细胞1520个/HP，隐血3+。西医诊断：过敏性紫癜肾炎，中医诊断：尿血 肾阴虚 湿热内蕴。治以滋阴清热、凉血止血，方以知柏地黄汤加减。,熟地黄25g、山茱萸20g、山药15g、茯苓15g 牡丹皮15g、泽泻15g、知母15g、黄柏10g 女贞子20g、墨旱莲20g、小蓟30g、白花蛇舌草30g 蒲公英30g、藕节20g、侧柏叶20g、生甘草15g 赤芍15g、刘寄奴20g 水煎服每日一剂 经过3个月的治疗

22、尿中红细胞逐渐减少，2012年11月查尿红细胞12个/HP，隐血-。病情痊愈而复学。此后曾间断复查尿常规均正常。,2 肾虚热瘀，滋阴收敛止血,病久耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄，同时兼夹有内热瘀滞之慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎以血尿为主者，症见肉眼血尿或镜下血尿，或尿道痛、尿色黄赤，头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦热，舌红苔白少津，脉细数。,治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤。药物组成:生龙骨20克、生牡蛎20克、海螵蛸20克、茜草20克 阿胶15克、山药20克、生白芍15克、焦栀10克 丹皮15克、知母10克、黄柏10克、白头翁15克 甘草15克。龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以

23、固摄尿血，又有化滞作用（张锡纯氏之经验），山药、阿胶补血益阴，白芍酸寒敛阴，白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加牡丹皮，焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全方补虚、育阴、固摄、清热化瘀，适用于肾病血尿反复不愈，病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者。,【病案举例】,商某，女，38岁。2012年11月7日初诊。患者镜下血尿反复出现3年余，轻则红细胞20-30个，重则50个以上，历经中西药治疗不愈，经我院肾活检病理诊断为IgA肾病（轻度系膜增生型），现镜下红细胞30-40个，腰痛乏力，舌淡红，脉沉滑。辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夹瘀滞，为虚中夹瘀证。宜以补肾固脱为主，辅以清

24、热化滞法。处方：熟地25g，山药30g，阿胶15g（冲烊化），龙骨20g，牡蛎20g，海蛸20g，茜草20g，知母15g，黄柏15g，白芍15g，丹皮15g，焦栀10g，甘草15g。水煎分2次服。,近2个月治疗服药50余剂。初服14剂，镜下红细胞3-5个，继服又出现20-30个，但较前减少，嘱继服原方。又服14剂，红细胞15-20个，咽部稍痛，扁桃体红赤，加重楼30g、金荞麦30g，继服14剂，咽痛愈，镜下红细胞1-3个，嘱暂停药。后经2次尿检红细胞0-2、1-2个，从而缓解。,3、气虚失统益气固摄,慢性肾小球肾炎、IgA肾病以血尿为主者病程日久，血尿顽固者，反复不愈。症见全身乏力，体倦气弱，

25、或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉象沉弱或沉细无力。辨证为气虚血失统摄不固。,方用固冲汤化裁组成益气补肾固摄合剂，药物组成：黄芪40克、太子参20克、白术15克、龙骨20克 牡蛎20克、熟地15克、山芋20克、金樱子15克 五倍子10克、茜草20克、乌梅炭15克、孩儿茶15克、赤石脂25克、甘草15克。方中固冲汤益气补肾收敛止血。五倍子、金樱子、乌梅炭、孩儿茶、赤石脂皆具收敛固涩止血之功效。五倍子多用于消化道出血有良效，用于肾病出血亦有效，并对蛋白尿亦有一定疗效；孩儿茶功能清热固涩止血，一般多外用，临床用于内服亦颇效。,（四）从脾肾论治慢性肾衰竭,慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾

26、病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。,而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。因此，张琪教授提出治疗时当以健脾补肾为基本治疗大法，根据不同阶段正虚邪实的轻重不同，采用扶正与祛邪同治的方法。,（1）脾虚生湿，化湿醒脾,慢性肾功能衰竭若脾气衰败，则运化功能失调，水液

27、不能正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混淆。临床以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状表现乃“脾为湿困”症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。治以化浊醒脾以解除脾困为主，方用平胃化湿汤，药物组成:半夏10克、陈皮15克、茯苓15克、紫苏15克 砂仁10克、草果仁15克、苍术15克、川朴15克 竹茹15克、生姜15克、甘草15克。,（2）湿热蕴脾，清热化湿湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，临床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。,若

28、伤阴者方用加味甘露饮，若脾胃不和，湿热中阻，清浊混淆者方用和中消胀饮。加味甘露饮药物组成：生地15克、熟地15克、茵陈15克、黄芩10克 枳壳15克、枇杷叶15克、石斛15克、天冬15克 麦冬15克、天花粉15克、芦根20克、麦芽15克、佛手15克,3 肺热肾寒，清肺健脾温肾西医诊断：糖尿病肾脏疾病 慢性肾衰竭。”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。处方：附子片20g(先煎)、白术20g、茯苓25g、白芍15g、党参15g、生姜10g、益母草30g、红花15g、桃仁15g、泽泻20g、甘草15g，水煎日二次服。嘱其续服10余剂以巩固疗效

29、。据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆根20g、重楼30g，服药14剂，体温转为36.孩儿茶功能清热固涩止血，一般多外用，临床用于内服亦颇效。（二）从脾肾论治蛋白尿水化于气，故其表在肺；半夏10克、陈皮15克、茯苓15克、紫苏15克”这是对津液的生成、输布和排泄的阐释。五倍子多用于消化道出血有良效，用于肾病出血亦有效，并对蛋白尿亦有一定疗效；附子、桂枝温肾阳，肾阳充则自可恢复其开阖功能。现症：倦怠乏力、恶心、时有呕吐，头晕，口干，胃脘胀满，纳差，大便每2-3日一行，舌质淡红，苔薄白，脉沉数。2012年11月7日初诊。慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，

30、虚实夹杂；药物组成：一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水液代谢的关系连服上药14剂，24小时尿量由200ml增加至2500ml，浮肿消退，继以升阳益胃汤等药调治二个月，尿蛋白由（+）减少至（），血浆总蛋白60g/L、白蛋白36g/L，球蛋白24g/L，脉象沉而有力，舌质红润，从而获得缓解出院。肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。方用知柏地黄汤加参芪等补肾益气清热、凉血止血。,【病案举例1】王某，女，70岁，2012年11月6日 病史：半年前因恶心、纳差、乏力，发现血肌酐升高，当时血肌酐197umol/L，彩超提示双肾萎缩，诊断为慢性肾衰竭，平素服

31、用尿毒清等药物，恶心无明显好转，血肌酐逐渐上升，一周前查血肌酐262umol/L，故慕名来诊。主症见腰痛乏力，恶心，纳差，口干，面色萎黄，形体消瘦，眼睑无浮肿，舌淡苔白少津，脉沉细。肾功BUN15.23mmol/，Cr262.9umol/L。辨证为湿热伤阴、脾胃不和、浊邪蕴蓄证，治以养阴清胃，芳香醒脾，化浊止呕。,方拟加味甘露饮：生地黄20克，茵陈20克，黄芩15克，枳壳20克，枇杷叶20克，石斛20克，麦冬20克，陈皮15克，紫苏15克，砂仁15克，黄连15克，半夏20克，桃仁20克，丹参15克，赤芍15克、当归20克，大黄7克，草果仁15克。水煎服，日1剂。服前方药14剂后恶心呕吐次数减少

32、，食量增加，口干减轻，复查肾功Cr236mol/L，效不更方，服用14剂诸症减轻，Cr216.6umol/L，继续前方加减，减黄连、半夏、陈皮、加太子参15克治疗。服7剂腰痛乏力减轻，无恶心、呕吐，渐能食，病情好转，血肌酐维持在200umol/L左右至今。,【病案举例2】黄某，女，76岁，2015年5月13日。病史：该患既往患高血压、脑梗死20余年。8年前因倦怠乏力发现血肌酐升高，具体数值不详，诊断为“慢性肾衰竭”，曾多方治疗血肌酐逐渐上升。半月前因恶心、呕吐于鹤岗市某医院查血肌酐657.2umol/L，为求中医治疗而慕名来诊。现症：倦怠乏力、恶心、时有呕吐，头晕，口干，胃脘胀满，纳差，大便每

33、2-3日一行，舌质淡红，苔薄白，脉沉数。实验室检查：肾功：尿素氮31.04mmol/L，肌酐657.2umol/L，尿蛋白（），彩超示双肾萎缩。西医诊断为慢性肾衰竭，中医辨证为脾胃不和，脾湿胃热，湿热中阻。,治以清胃热祛湿，活血解毒，方用和中消胀饮加减，药如下：黄芩10克、黄连10克、砂仁10克、川朴15克、枳实15克、半夏15克、陈皮15克、泽泻15克、姜黄15克、茯苓20克、猪苓20克、泽泻15克、太子参20克、丹参20克、桃仁15克、赤芍15克、连翘20克、红花15克、大黄15克、草果仁 10克、当归20克、甘草15克、生姜15克、大枣5个，水煎服，每日1剂。,服药上方一月后恶心呕吐症状

34、消失，大便每日2-3次，纳可，体力增加，复查肾功：尿素氮24.55mmol/L，肌酐544umol/L，尿蛋白1+，血红蛋白106g/L。诸症缓解，血肌酐下降，饮食增加，脾胃功能渐复，继续前方治疗，病情定会稳定。,（3）脾胃虚弱，健脾和中慢性肾衰竭病机主要因素之一为脾胃虚弱，水谷精微不能正常运化，气血化生乏源，而呈现贫血乏力等一系列脾胃虚弱诸症，脾胃功能之强弱与慢性肾衰竭的预后关系极为密切，因此补脾胃以益气血生化之源在治疗中占有十分重要位置。常用六君子汤加当归、白芍，名为归芍六君汤健脾养血和中。药物组成：人参15克，白术20克，茯苓 15克，甘草10克，半夏15克，陈皮10克，白芍15克，当归

35、15克。,【病案举例】申某，女，67岁，2012年7月4日现病史：五年前因体检发现血糖升高具体数值不详，尿常规：尿蛋白3+，血肌酐170 umo1/L，于个人诊所诊断为“慢性肾衰竭”，服中药治疗1年，病情稳定。因停用1年血肌酐逐渐上升至300多umo1/L，于我院就诊，诊断为“糖尿病肾病 慢性肾衰竭”，给予中西医结合治疗病情稳定。二周前出现腹泻，乏力逐渐加重，查血肌酐683.9 umo1/L而来诊。见病人面色白光白无华、乏力倦怠、食少纳呆，腹胀便溏，时有呕恶，腰痠，双下肢无力，手足心热，大便质稀，每日1-2次，口干，舌质淡舌体大，舌边有齿痕，脉沉细数无力。,肾功：尿素氮48.86lmmol/L

36、，肌酐683.9umo1/L，尿酸574.5 umo1/L；血细胞分析：血红蛋白50g/L辨证：脾肾虚衰，阴阳气血俱虚；西医诊断：糖尿病肾脏疾病 慢性肾衰竭。治以健脾养血，补肾养阴。处方：太子参20克 白术15克 茯苓15克 甘草l5克 当 归20克 白芍15克 半夏15克 陈皮15克 何首乌15克 砂仁l0克 菟丝子15克 巴戟15克 黄芪25克 丹参15克 赤芍15克 桃仁15克 生地15克 麦冬15克 石斛15克 黄芩10克,二诊：2012年8月8日。服上方21剂，呕恶消失，腹胀减轻，食纳转佳，大便仍稀，每日1-2次，双下肢轻度浮肿，腿软无力，舌质淡舌体大，舌边有齿痕，脉沉细无力。继续服

37、上药。三诊：2012年9月5日。又服前方21剂，周身较前有力，食欲增强，面色较前转润，时有恶心，手足心热，舌质淡红，苔白，脉沉。实验室检查：肾功：尿素氮14.22mmol/L，肌酐319.5umo1/L，尿酸457.6 umo1/L；血细胞分析：血红蛋白80g/L。病情好转，嘱继续服药调治。,（4）脾肾两虚，健脾补肾“肾如薪火，脾如鼎釜”，脾肾相互资生。慢性肾功能衰竭临床有大部分患者表现出脾肾虚损症状，如倦怠乏力，腰膝酸痛，夜尿频多，腹胀，舌淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细迟弱。常用脾肾双补方或加味参芪地黄汤脾肾双补，长期应用取得较好的临床疗效。,【病案举例】吕某，男，60岁。初诊：2015年1月26日现病史：该患者既往患2型糖尿病14年，发现血肌酐升高、蛋白尿10年余，服药中药血肌酐控制在100umol/L。2014年10月血肌酐170umol/L，此后血肌酐逐渐上升，一月前查血肌酐256umol/L。半月前因胸闷住院给予静点药物后血肌酐至282 umol/L，为求中医治疗而来诊。现症状：倦怠乏力，动则汗出，腰酸腹胀，大便秘结，双下肢浮肿，纳可，舌质红，苔白，脉沉。,