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1、,异位妊娠的诊断和治疗,2,病例1,患者，女，26岁。“因腹痛伴呕吐七小时”于7月21日3：00由内科急诊收入消化科。7月20日晚19:00（七小时前）起出现持续性下腹胀痛，伴呕吐56次，上厕所时晕倒2次，患者精神睡眠食欲欠佳，近34小时无小便。LMP:6月23日.查体：血压88/65mmHg，痛苦貌，面色苍白，心肺无明显异常，中上腹、脐部及中下腹压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛。辅助检查：wbc：28.910 9，N：82.14%，Hb：72g/L,Hct:0.23。问题：初步诊断是什么？贫血的原因是什么？尚需要做哪些检查？,3,病例1,予输液扩容后血压90/60mmHg，继续予补液抗炎对症治疗。
2、7:25分突然呕吐大量胃内容物，继而呼吸困难，全身抽搐发绀，很快呼吸心跳停止，经抢救，麻醉师气管内插管心跳恢复，自主呼吸未恢复。8:45转入ICU，9:48行腹腔穿刺，抽出暗红色不凝血，追行HCG检查阳性，急请妇科会诊行床边B超，确诊为异位妊娠破裂。10:10在全麻下行剖腹探查术，见右侧输卵管妊娠破裂，腹腔积血约3000ml，入院后一直无尿。11:50术后送ICU，患者持续深昏迷，自主呼吸一直未恢复。20:50宣告临床死亡。,4,思考,本病例有哪些教训值得吸取？,5,病例2,第一次门诊：不规则阴道流血20天就诊于我院妇科门诊。无明显停经史，无腹痛，无头昏。查：生命征平稳，腹软，无压痛，妇科检查
3、：阴道内少量暗红色血，宫颈无赘生物，无举痛，双附件无压痛。血常规：Hb：103g/L，wbc：6.410 9，N：75.3%。妇科彩超：子宫内膜10mm，附件区未见异常。予妇科止血中成药治疗。,6,病例2,第二次门诊：用中成药治疗1周后仍然有出血。门诊医生给予妈富隆止血治疗。第三次门诊：7天后患者仍然未止血。第3位医生予诊断性刮宫术。第四次就诊（妇科急诊）：诊断性刮宫术后7天就诊。诉诊刮术后3天开始下腹隐痛，无发热。病理报告示：增生期宫内膜。再次妇检：子宫、附件区压痛，复查血常规，wbc：10.6109，N：76.7%，诊断为 盆腔炎 功血，予静脉抗生素治疗3天。3天后无明显好转，予转至另一家
4、医院，查尿妊娠试验（+），真相大白。,7,异位妊娠（ectopic pregnancy）,正常妊娠的部位：子宫体腔异位妊娠定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠又称宫外孕。,8,受精和着床,9,分类,按发生部位分：1、输卵管妊娠：壶腹部妊娠、峡部妊娠、间质部妊娠、伞部妊娠2、宫体腔外子宫部位的妊娠：宫角妊娠、宫颈妊娠、残角妊娠、肌壁间妊娠等3、其他部位的妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带肌瘤、腹腔外妊娠,10,异位妊娠分类,11,异位妊娠和宫外孕有没有区别?,宫外孕：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠 腹腔外妊娠宫体腔外子宫部位的妊娠：宫角妊娠、宫颈妊娠、残角妊娠、肌壁间妊娠等,12
5、,宫角妊娠,13,残角妊娠,残角子宫一般不与另一侧发育较好的子宫腔相通，但有纤维束与之相连。不与阴道相通。同侧有正常输卵管及卵巢。残角子宫壁发育不良，常于妊娠中期发生残角自然破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。偶有妊娠达足月者，但不可能经阴道分娩。,14,异位妊娠发生率,确切的发生率难以估计。原因：自然结局多数好：异位妊娠流产和宫内孕流产难以区别不典型病例多：如胚胎移植后的宫内孕合并盆腔包块所用的标准不同：异位妊娠/正常妊娠数 异位妊娠/活产数 异位妊娠/同期妇科住院人数,15,发生率,美国1989年88400例，16/1000妊娠比1970年上升5倍发病年龄最高：3544，,2
6、7.2/1000妊娠非裔其他民族白人1988年死亡44例，占孕产妇死亡的15%青少年死亡率高,16,发生率,中国1973年为4.6/1000例,2003年为60.6/1000例，30岁组发生率最高初产妇经产妇宫腔手术史、剖宫产术史、前次异位妊娠史、盆腔感染史等是高危相关因素急诊占32.10%(87例),危重症占15.13%(41例)。,17,输卵管妊娠,输卵管妊娠95%，其中壶腹部妊娠：70%，其次为峡部妊娠12%间质部妊娠2%伞端妊娠11%,18,病因输卵管炎,炎症、手术所致的输卵管损伤：常导致输卵管不完全梗阻输卵管炎分为粘膜炎和周围炎。Westrom报道有盆腔炎病史妇女宫外孕发生率高出正常
7、妇女6倍；林海英报道宫外孕术中发现有慢性盆腔炎者占29.55%。粘膜炎：有轻有重，淋病；沙眼衣原体；解脲脲原体(UU)。是一类寄居于健康人泌尿生殖道粘膜表面的病原微生物,当人体免疫力下降或泌尿生殖道粘膜受损时,在一定条件下引起生殖道疾病。UU多为亚临床感染或隐匿感染,症状较轻,但对输卵管损害严重,如不能及时诊治,可导致输卵管内膜永久性损害,在形成盆腔粘连之前已成为输卵管妊娠的高危因素。约4050%的输卵管妊娠是由输卵管粘膜或伞端损伤所致。周围炎：流产或分娩后手术：输卵管性不孕手术、输卵管结扎后部分再通或切除不完全。,19,病因输卵管先天缺陷,输卵管发育不良输卵管过长、输卵管憩室,20,病因内异
8、症,子宫内膜异位症：粘连，输卵管周围炎,21,病因IUD,宫内节育器(IUD)：葛晓春报道带器异位妊娠占异位妊娠的20.51%，IUD导致的非细菌性输卵管炎或盆腔感染是带器异位妊娠的主要原因。但宫内节育器是否引起输卵管妊娠一直存在争议,目前大多数学者认为，使用宫内节育器不增加输卵管妊娠的发生率（和未用IUD比）,但如带器妊娠则患输卵管妊娠的可能性增加（和宫内孕比）。,22,病因避孕药,紧急避孕药：上海国际和平妇幼保健院黄荷凤教授的研究发现，服用左炔诺孕酮并不增加异位妊娠风险，然而一旦避孕失败，在同一周期内异位妊娠的风险大于宫内妊娠。特别是使用纯孕激素避孕药，由于输卵管蠕动发生障碍，使输卵管妊娠
9、的比例明显增加。事后避孕失败而妊娠时1/10为异位妊娠。,23,病因辅助生殖技术后的异位妊娠,是新时代下的常见问题。特点：发病率相对偏高。约15%，美国统计为2.8%。症状出现早，临床可见停经35天38天即破裂的。一些在自然妊娠中较少见或不可能发生的异位妊娠,如多胚胎不同部位妊娠(heterotopic pregnancy,HP，又称宫内孕合并异位妊娠)、异位多胎妊娠、双侧输卵管切除术后的输卵管间质部妊娠、宫角妊娠、卵巢妊娠等发生率增加。,24,辅助生育技术后异位妊娠,易患因素：输卵管本身有病变。输卵管上皮受损，管腔狭窄，纤毛脱落。有异位妊娠的高发因素。如盆腔炎、盆腔手术史、前次异位妊娠史、盆
10、腔内异症等；移植胚胎技术因素。如宫腔内置管过程可能将胚胎放置在子宫输卵管开口处或直接输入输卵管内；受术者头低位，重力作用；用于胚胎移植的介质有助于胚胎移至输卵管；女性生殖系统固有的逆行转运方式将胚胎带入宫腔外；胚胎移植后的子宫收缩引发；置入胚胎的数量：移植胚胎过多；冷冻胚胎移植后发生异位妊娠增多；使用移植液过多；激素环境的影响，女性甾体激素和前列腺素能影响输卵管的运动，“拾卵”前高雄激素水平可改变输卵管肌肉收缩功能。,25,异位妊娠的临床表现,三联症：停经、腹痛、阴道流血症状可能会不典型，全有的占50%第一次能诊断出的只有不到50%。需要与早期宫内孕、可疑的异位妊娠、异常的宫内孕鉴别,26,临
11、床表现,晕厥或休克的临床表现：与盆腔内出血有关继发性贫血盆腔包块：异位妊娠物、妊娠物周围出血或破裂、机化粘连包裹，B超表现为一侧附件区混合性包块，而非液性包块。,27,临床结局（病理转归）,输卵管的解剖特点：管腔狭小、管壁薄、肌层薄。,28,临床结局（病理转归）,1、输卵管妊娠流产：壶腹部多见。约812周，有不全流产和完全流产之分。伴有盆腔或多或少的积液。是个动态的过程，症状可轻可重，从轻微下腹痛休克。,29,临床结局（病理转归）,2、输卵管妊娠破裂：症状重，出血多，休克发生率高。反复少量出血可形成血肿，表现为盆腔大包块。峡部多见，破裂早，约6周左右；壶腹部约8周；间质部多为破裂，发生晚，12
12、16周，但症状极重，病情发展快。,30,临床结局（病理转归）,3、继发性腹腔妊娠4、陈旧性异位妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，包裹机化粘连，形成陈旧性异位妊娠。,31,鉴别诊断,宫内孕流产急性盆腔炎黄体破裂 巧克力囊肿破裂卵巢囊肿蒂扭转月经紊乱（功血）急性阑尾炎 急性胃肠炎 肠梗阻 内脏破裂,32,如何鉴别,详细的病史：有无停经史、腹痛的性质、阴道流血情况、有无组织排出？发热？有无晕厥、休克？血常规有无Hb下降，wbc及N变化？-HCG是否阳性？妇科彩超情况？阴道后穹窿穿刺的结果如何？,33,34,辅助诊断措施-HCG（人绒毛膜促性腺激素）,受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌。受精第78天受
13、精卵着床之后即能在孕妇血清和尿液中测出。正常子宫内妊娠时HCG的倍增规律：约1.72天即能增加一倍，孕810周达最高水平，以后逐下降，妊娠中、晚期HCG水平仅为高峰的1/10。,35,-HCG,异位妊娠时HCG水平明显偏低，协助诊断早期异位妊娠。受精卵着床在子宫外，不能形成好的蜕膜反应，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCG量显著减少。HCG因有LH干扰，特异性不强，采用测-HCG特异性强。若血中-HCG10U/L可排除异位妊娠。-HCG100UL很少发生输卵管妊娠破裂，此时受精卵可能在输卵管内已流产，应在24小时后重复检测血中-HCG，若-HCG维持原水平或升高，应再选做B超或行腹腔镜检查
14、，以便确诊。,36,HCG,-HCG需动态观察,单次检查作用有限。血-HCG的动态变化，对诊断和鉴别宫内或宫外孕实用价值较大，正常妊娠时HCG每48小时上升66以上，而异位妊娠HCG分泌较少，48小时上升不及50。但宫内孕有15%的患者48小时上升66（交叉）,37,HCG,异位妊娠者与流产者血HCG下降规律：血HCG下降快，半衰期1.4天者92是宫内孕流产；血-HCG下降慢，半衰期7天者86为异位妊娠，如半衰期为1.47天者，约1/3是异位妊娠。对误认为早孕而作人工流产术者，吸刮物中未见绒毛，除要送病检外，应复查-HCG，异位妊娠患者表现为HCG上升或下降不满意。2天下降达不到一半。,38,
15、HCG,-HCG值的单位不一，但相互可换算。第一国际的标准为1ng=10mlU，当10mlUml时即提示有滋养细胞组织存在。第二国际的标准为1ng=5.8mlU，用这种试剂作试验时，5mIUmL为阳性，是目前常用方法。,39,幻影-hCG(也称鬼影-hCG),有时，并不存在妊娠滋养细胞疾病或并无真正的血-hCG激素产生，但是血清中可以检测到持续存在轻微升高的血-hCG，（Cole,1998;Rotmensch,2000）。这种“幻影-hCG”是因为血清中存在的异嗜性抗体与-hCG免疫检测反应相互作用的结果，从而造成假阳性。鉴别方法：幻影-hCG患者尿妊娠试验一般为阴性。采用一定的比例进行系列稀
16、释后检测，如果患者确实为血-hCG激素升高，则结果呈比例下降；如为幻影-hCG则各稀释管检测结果一致。可以采用特殊的实验室步骤以阻断异嗜性抗体。可以改变-hCG检测方法以准确识别是否确实存在-hCG激素（Cole,1998;Olsen,2001;Rotmensch,2000）。,40,HCG的超声识别阈值,识别阈值（宫内）：腹部B超6500mIU/mL阴道超声2000mIU/mL,41,孕酮,异位妊娠的血孕酮水平偏低，也作为诊断早期异位妊娠的指标。血孕酮25ngmL,基本可以排除异位妊娠。血孕酮10ngmL，约80%的胚胎发育不良。血孕酮5ngmL作为胚泡活性不好的标志。无论宫内还是宫外，胚胎
17、几乎100%为死胎。故对宫内孕要求保胎的可疑异位妊娠的患者，可以作为诊断性刮宫术前的指标，具有很强的说服力。,42,孕酮,70%的宫内孕血清P25ng/ml1.5%的异位妊娠血清P25ng/ml，往往可见胎心。血清P5ng/ml时，胚胎几乎100%为死胎，但不是决对100%,有1/1500为正常妊娠。因此不能单纯看P值决定胚胎死活。,43,雌二醇,血清E2可增强输卵管平滑肌的节律性收缩。在E2作用下，输卵管粘膜上皮细胞分泌活动增加和纤毛生长加快，促进受精卵经输卵管运行至子宫腔；血清孕酮能使输卵管峡部放松，便于受精卵通过。当E2和P水平降低时，受精卵从输卵管向子宫方向运行时间延长并受阻，使受精卵
18、停留于输卵管，导致输卵管妊娠。,44,E2,据报道E2在正常早孕、异位妊娠、先兆流产各组值分别为1649.51432.8ng/L,163.6259.1ng/L,762.2321.9ng/L,三组比较P0.05。参考值目前没有统一的标准。正常情况下E2随妊娠呈上升趋势，如E2下降或停滞不前，或150pg/mL，无论宫内还是宫外孕，胚胎发育不良。可行诊断性刮宫术以进一步鉴别诊断。对用黄体酮保胎的患者检测特别有意义。,45,超声,阴道超声更接近盆腔脏器，因此用于异位妊娠检查优于腹部超声。比腹部超声提前一周查出宫内孕。阴道超声在停经4周可见妊娠囊，腹部超声需5周见妊娠囊。,46,超声,宫内孕囊内见卵黄
19、囊可确诊宫内孕孕囊2cm时，腹超可见卵黄囊孕囊0.8cm时，阴超可见卵黄囊超声见宫内有胎心搏动，可排除宫外孕，因自然怀孕宫内外同时妊娠的发生率在1/3万。超声见附件区混合性包块并见胎心搏动，可确诊为异位妊娠。,47,超声,超声宫外附件区见混合回声包块或低回声包块。包块内有时可见胎心搏动。液性包块一般不认为是异位妊娠的包块。,48,HCG和超声的配合,识别阈值：腹部B超6500mIU/mL，阴道超声2000mIU/mL。HCG高于识别阈值，超声宫内未见孕囊，而附件区见混合性包块，高度怀疑异位妊娠。,49,HCG和超声的配合,HCG低于识别阈值，超声宫内未见孕囊，见于以下情况：正常宫内孕早期孕囊尚
20、未显现异常宫内孕胚胎发育欠佳宫内孕近期已流产异位妊娠如何鉴别这几种情况？,50,HCG和超声的配合,无论HCG水平多高，只要超声未见孕囊，就不能排除异位妊娠。均需要进一步动态观察其变化。,51,诊断性刮宫术,教科书中明确目前很少应用其协助诊断。是放在最后一位的措施。个人认为，现阶段在异位妊娠诊断中并不少见。原因主要是目前的国内的医疗环境。对医生苛刻的要求，医生为避免医疗纠纷而采取的自我保护性医疗手段。但通过诊断性刮宫术确实有宫内孕胚胎发育不良得以确诊，避免了一次价格不菲的腹腔镜检查。不能说完全没有作用。其作用主要是用于鉴别异常宫内妊娠和异位妊娠。诊刮术后病理见绒毛或滋养细胞，可确定宫内孕。反之
21、，绝大多数为异位妊娠，少数为宫内孕已流产。,52,HCG与诊断性刮宫术的配合,在难以判定是异位妊娠还是宫内孕的情况下，结合患者的意愿，行诊断性刮宫术，术后送病理，予术后1248小时复查血清HCG，如下降50%，考虑宫内孕可能，可以继续监测；如下降50%，考虑异位妊娠的可能，这时候再行腹腔镜检查，准确性提高。,53,后穹窿穿刺或腹腔穿刺,适应症：可疑盆腔内出血的患者假阴性见于：血液少，穿刺方向不对；血液位置高；盆腔有粘连；后穹隆大量血凝块；超声定位下穿刺；头高位可增加成功率血液位置高时可以改为腹腔穿刺如抽出的液体为淡黄色，不是内出血,54,后穹窿穿刺,抽出不凝血为阳性，表明有内出血。不代表就是异
22、位妊娠。其他内脏破裂也会阳性。如妊娠合并黄体破裂、妊娠合并出血性输卵管炎、肝脾破裂等。不能明确内出血的量及内出血的速度。阳性有行手术止血的指征。,55,腹腔镜检查,被誉为异位妊娠诊断的金标准可以同时做手术治疗。（双重作用）但有34%的患者因为包块小而漏诊。高度怀疑时可以切开寻找。但需慎重，并结合术前超声情况。,56,腹腔镜检查,异位妊娠镜下表现输卵管局部增粗，表面蓝紫色，或见破口，或伞端见血凝块，伴或不伴活动性出血。,57,治疗,期待疗法：1955年Lund提出药物治疗：有一定的适应症，仅少部分的异位妊娠适用。药物有MTX、米非司酮、5-FU、氯化钾、高渗糖、天花粉、中药等。其中MTX最常用，
23、见效快。但要说明的是，没有一种药的说明书上写可以治疗异位妊娠。超说明书用药。手术治疗：为最常用的治疗方法。见效快，治疗比较彻底，基本无后顾之忧，后期复查方便。有保守性手术和切除输卵管手术两种。,58,期待疗法,极少数异位妊娠患者可以通过异位妊娠流产排出到盆腔，出血少，自行停止，不需要手术或药物治疗，即期待疗法。适合症状轻或无、HCG水平低（200mIU/L）且进行性下降、包块小（3cm）、未破裂、无或少量内出血、有条件住院观察者。期待过程中应定期检查，如HCG下降不满意，需及时采取别的治疗方法。避免包块破裂或发展成陈旧性异位妊娠。,59,药物治疗,失败率：2.513.6%间质部妊娠失败率35%
24、，不建议单纯药物治疗。治疗条件：生命征平稳。血HCG2000mIU/LB超：包块3cm包块未破裂，盆腔积液少100ml。,60,药物治疗MTX,给药途径：静脉、肌注、口服腹腔镜下直接注射阴道超声直接注射输卵管逆行给药目前无用药后生殖功能影响的报道，建议用药后至少半年可以再怀孕。,61,MTX,两种治疗方案：单剂量方案或多剂量方案。单剂量方案：MTX 50mg/m2 体表面积多剂量方案：MTX 1mg/kg qod IM 4次，次日予CF 1/10 MTX量 qod IM 药效高峰期在用药后710天。两种方案治疗效果相当，今后生育能力相当。腹腔镜治疗和MTX治疗生育结局相似。,62,MTX,副作
25、用发生率不高，单次剂量副作用发生率1%，但极少数人超敏感。有报道5mg po 一次后4天死亡。我院一次肌注80mg（体表面积1.66）后急性肾衰。无法预测MTX失败和副作用MTX治疗后需检测HCG和肝肾功能、血常规。,63,MTX,治疗期间检测HCG和超声，HCG每周复查至连续3次阴性。（5mU/L）有效：治疗后34天及7天复查血HCG，47天血HCG下降15%以上如治疗后1周如无效，可追加一次。如仍然不佳，应考虑其他治疗方案，如手术。下次妊娠前行子宫碘油造影评价输卵管通畅情况。,64,手术,输卵管切除或切开取胚术：开腹或腹腔镜手术腹腔镜手术成为主流手术，占绝大多数。过去不能行腹腔镜的宫角或间
26、质部妊娠、卵巢妊娠等也可行腹腔镜。仅少数情况需开腹手术：生命征不稳定需抢救的患者、盆腔广泛粘连等。,65,保守性手术（保留输卵管）,适用于：有生育要求者首次输卵管妊娠一侧输卵管已切除不适合：多次输卵管妊娠史者、生命征不稳定的抢救患者,66,保守性手术,壶腹部妊娠输卵管切开取胚。术中严禁搔刮输卵管粘膜峡部妊娠病变节段切除+端端吻合伞端妊娠妊娠物挤出术需关注持续性异位妊娠和再次异位妊娠问题保守性手术并未增加术后再次异位妊娠的发生率，因此不是再次输卵管妊娠的危险因素。,67,手术后生育结局评估,通过输卵管通畅程度（HSG）、术后的宫内孕率、异位妊娠的复发率三项指标：腹腔镜与开腹，妊娠率无差异腹腔镜切
27、开取胚和切除，妊娠率无差异手术和药物相比，生育结局相似但没有前瞻性对照实验的随访报告,68,预后,发病率上升，但死亡率下降。治疗后的受孕率取决于对侧输卵管状况，而和患侧接受什么治疗方式无关。（保留还是切除）,69,持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP）,定义：保守性手术后血HCG下降出现平台或上升。诊断：术后1周测血HCG，以后每3天测一次。术后血-HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降20%。可能的原因:滋养细胞与种植部位之间缺少明确的分界面，甚至侵蚀肌层、浆膜层等处，使胚胎剥离困难，不能彻底清除。持续性异位妊娠的发生与术前血HCG水平、手术方法
28、有关。包块2cm,70,持续性异位妊娠,治疗：手术或药物手术一般行输卵管切除术，少部分行再次取胚生命征平稳者，可应用MTX,71,陈旧性异位妊娠,妊娠物在期待过程中不能完全吸收。表现：停经 阴道出血 腹痛B超：盆腔包块血HCG：低或者阴性治疗：手术,72,宫颈妊娠,发生率：1/24005000病因：流产史、宫腔粘连、剖宫产史、子宫肌瘤、IVF、使用乙底酚诊断标准（特点）：1）子宫小于扩张的宫颈2）宫颈内口没有扩张3）诊刮宫腔未见胚胎4）与自然流产相比宫颈外口扩张早,73,宫颈妊娠,诊断：依赖B超（三型:孕囊型;混合性包块型;不均质包块型）鉴别诊断：宫颈癌、前置胎盘、低置胎盘等。刮宫术前准备：备
29、血、建立静脉通路、知情谈话术中控制出血的方法：宫腔填塞结扎宫颈动脉宫颈环扎宫颈置球囊尿管30ml子宫动脉栓塞开腹结扎子宫动脉或髂内动脉子宫切除,74,卵巢妊娠,约占所有异位妊娠的1%是最常见的非输卵管性异位妊娠误诊常见。常在手术中才发现。病因与IUD、辅助生殖技术有关手术方式：腹腔镜下卵巢妊娠物去除术,75,腹腔妊娠,定义：是一种位于子宫、输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的妊娠。孕卵直接种植于腹腔腹膜、肠系膜或大网膜上。分原发性和继发性。继发性常见。原发性少见，诊断标准：输卵管和卵巢没有近期妊娠的证据没有子宫胎盘瘘的证据妊娠仅位于腹腔，可以排除原发输卵管妊娠后继发腹腔妊娠的可能,76,腹腔妊娠
30、,并发症及死亡率均高。死亡率是输卵管妊娠的78倍，是宫内孕的90倍。临床表现取决于孕周B超、MRI等协助诊断治疗：一旦确诊需手术治疗。,77,腹腔妊娠治疗,（1）若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面时，可考虑一期取出。若胎儿已死亡、胎盘循环已停止，此时胎盘剥离多无困难，不会引起严重出血，也可一期取出。（2）如遇胎盘种植在腹腔脏器与脏器牢固粘连者，不宜强行剥离，否则造成大出血脏器损伤；可在靠近胎盘处结扎、切断胎儿脐带，取出胎儿，将胎盘留置腹腔，大多能自行吸收。长期未吸收者也可在23个月后开腹取出。出血，可行腹腔填塞，2448小时取出。,78,腹腔妊娠治疗,MTX可破坏残留胎盘，可应用。术后监测HCG及
31、超声可能并发肠梗阻、肠瘘、凝血功能障碍、败血症。腹腔妊娠者胎死腹腔内且稽留时间长，可发生纤维蛋白原减少症，影响凝血功能，应引起重视。术后控制感染十分重要。,79,间质部妊娠,发病率占异位妊娠2-4%，死亡率约为2.5易破裂大出血。发生晚，1216周，但症状极重，病情发展快。因有破裂大出血的危险，故一般不提倡期待疗法或单纯MTX治疗。唯一治疗方法是手术。现多用腹腔镜手术，行患侧输卵管间质部切开取胚术、患侧宫角切除术和患侧输卵管切除术，需保留生育功能者可切除患处后将输卵管移植于宫角处。,80,宫内外同时妊娠,发生率各家报告有差异辅助生育技术后的发生率明显高于自然妊娠连续监测血HCG意义不大一旦确诊
32、,无论破裂与否,应立即治疗,其宫内妊娠的预后取决于异位妊娠的处理治疗比较棘手，需要考虑兼顾宫内孕孩子。不适宜用MTX。这种异位妊娠采用手术治疗。去除异位妊娠后大部分宫内孕能继续，宫内孕流产占少部分。,81,剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）,定义：是指受精卵种植于剖宫产后的子宫切口瘢痕处。子宫切口瘢痕妊娠早期诊断困难，如继续妊娠或直接行人工流产刮宫，常引起大出血，容易子宫破裂。Seow报道在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%。,82,剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）,B 超检查见宫体大小无异常，子宫前壁中下段膨出，有局限性回声不均质团块，团块内血液循环丰富，且与子宫疤痕处肌层关系密切，峡部肌层较后壁明显变薄。,83,剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）,治疗：总的治疗原则：去除病灶，保全子宫。经双侧子宫动脉栓塞术 联合 B超下清宫术 或 经腹、阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术+局部修补术。子宫切除术：对于局部病灶切除困难、药物治疗无效，病情加重难以控制的阴道出血，可考虑行子宫切除。,84,谢谢,但愿人长久千里共婵娟,
