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1、心脏骤停后综合征的治疗,ICU心跳骤停原因与类型,Critical care,2001,心肺复苏的生存链,生存链各环节协同是心脏骤停(CA)成功复苏保证！,55%-67%Mortality,Redman,Am Heart J 2010,ROSC患者预后并未改善，24 h内死亡率达55%-67%，出院存活率仅20%；心脏骤停后治疗(PCAC)体系的提出明显改善预后和出院存活率。,心脏骤停后治疗(PCAC),心脏骤停后病理生理变化,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,Negovsky VA.The second step in resuscitation-the treatment
2、of the post-resuscitation disease.1972.,ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome,PCAS)。,心脏骤停后病理生理变化,Weisfeldt ML.JAMA 2002,No Flow,Lwo Flow,Post-CPR,ROSC,Cardiac Arrest,CPR,氧储备耗尽氧代谢停止,复氧诱导的生化反应,细胞能量(ATP)储备耗竭,脑血流停止(临床)15 S即可昏迷；1 Min脑干功能停止(终末期呼吸、瞳孔固定)；24 Min无氧代谢停止、不再有ATP产
3、生；46 Min ATP消耗殆尽，损伤不可逆。,心脏骤停后病理生理变化,循环停止,氧储备耗尽,细胞能量(ATP)储备耗竭,复氧诱导的生化反应,细胞功能停止,细胞膜和泵功能衰竭：钙内流 乳酸酸中毒 FFA产生 氧化应激,氧自由基促发的损伤与兴奋性细胞毒性：脂过氧化 细胞坏死 凋亡,内脏损害：内毒素释放 炎症反应,Mongardon N,et al.Annals of Intensive Care,2011.,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,Neumar RW,et al.Circulation,2008.,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤心肌损伤
4、全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,Neumar RW,et al.Circulation,2008.,Sundgreen C,et al.Stroke,2001.,心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，低血压易加重脑缺血。,复苏后脑血流自动调节功能的变化,Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest.Trzeciak S,et al.Crit Care Med,2009.,ROSC后低血压(MAP60 mmHg或SBP90 mmHg)患者，预后不良；血压过高可加重脑水肿；,RO
5、SC后理想的MAP为6590 mmHg,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,Neumar RW,et al.Circulation,2008.,心脏骤停综合征的病理生理,心脏骤停者血流动力学不稳定表现为心律失常、低血压与心脏指数下降机制有效血容量减少、血管自身调节失常与心肌功能障碍。心律失常治疗措施：维持正常电解质浓度，应用抗心律失常药物、电复律。安装起搏器或植入型转复除颤器给予评估。低血压治疗措施是扩容，优化右心充盈压。右心房压力813mmHg，CVP 812cm H20。优化前负荷无法达到血流动力学治疗目标，可应用强心与血管升压药物。,心脏骤停
6、综合征的病理生理,扩容、血管活性药物与强心药不能恢复足够组织器官灌注，应用辅助循环装置（主动脉内球囊反搏、经皮心肺旁路、体外膜肺氧合及经胸心室辅助装置等）。重点监测BP、HR、心动图、尿量与乳酸盐清除率以及ScvO2。肺动脉导管或无创性心输出量检测，测得心脏指数与全身血管阻力，更具指导性。ROSC死亡率及脑功能致残率仍相当高，心脏骤停后综合征的血流动力学障碍是最基本的因素之一。,心脏骤停综合征的病理生理,脑损伤心肌损伤全身性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,Neumar RW,et al.Circulation,2008.,心脏骤停综合征的病理生理,心脏骤停后的脑损伤心脏骤停后的心肌损伤全身
7、性缺血-再灌注损伤心脏骤停的原发疾病,Neumar RW,et al.Circulation,2008.,心脏骤停后治疗(PCAC),心脏骤停后病理生理变化,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,PCAC早期治疗目标,PCAC后续治疗目标,STEMI或高度怀疑AMI,进一步重症监护治疗 预防并发症(低温的副反应、感染)器官衰竭的支持治疗 神经功能评估,No,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,心脏骤停后即刻治疗流程图,心脏骤停后的综合治疗体系,通气管理与优化,血氧饱和度/动脉血气分析 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产
8、生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(Class),Comparison of 30 and the 100%inspired oxygen concentrations during early post-resuscitation period:a randomised controlled pilot study.Kuisma M,et al.Resuscitation,2006.,Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome a
9、fter experimental cardiac arrest.Irina s,et al.Stroke,2006.,Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality.Kilgannon JP,et al.JAMA,2010.,复苏后高氧存活率降低！,通气管理与优化,机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成
10、混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb),早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注,CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70%红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kg/h 氧输送指数600 ml/min/m2,心血管系统监护与管理,连续心脏监测 原理：监测心律失常再发 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STE
11、MI，评价QT间期。超声心动图 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。,心血管系统监护与治疗,急性冠脉综合征治疗 阿司匹林/肝素 转运到急性冠脉治疗中心 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）多巴酚丁胺510 ug/kg min 主动脉内球囊反搏(IABP),内环境监测与管理,纠正酸中毒：不能证明补碱有效性，不常规应用 HC03-与血浆中H+结合解离出CO2（脂溶性），易进入细胞内，致细胞内酸中毒；(1)CO 2透过血脑屏障，脑脊液pH下降，加剧神经症状；(2)HC03-H2CO3 平衡时间需1214 h，过快输注致一过性碱中毒；(
12、3)碱血症致氧解离曲线左移，加剧组织缺氧；(4)加重心脏负担。肺泡换气充分，可用少量碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，一般以使CO2 结合力到20 mmolL、pH到7.2为宜；,内环境监测与管理,血糖 原理：检测高血糖或低血糖。不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。(Class)目标血糖810 mmol/L。(Classb),内环境监测与管理,血清钾、肌酐原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。维持K+3.55.5 mEq/L；有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。,脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。,欧洲多中心、随机对
13、照研究,奥地利多中心、随机对照研究,低温改善心脏骤停患者长期存活率,适应症与禁忌症？治疗时机？降温技术？寒战预防？并发症？复温？,适应症,禁忌症,低温治疗,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,治疗时机：心脏骤停后尽早实施；靶目标温度：26 h内降至3234；持续时间：1224h。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al.Stroke,2006.,低温诱导,低温维持,复温,降温技术,体表降温技术传统体表降温：冰袋、冰帽置于头部和大血管潜在部位。廉价、简单，目前被广泛应用，但降温速率慢、低温维持可控性差。新型体表降温仪：Medivance Arctic
14、Sun、Thermo Suit System血管内降温技术冰冻生理盐水快速输注：能在院外环境下安全应用，但仅限于快速诱导低温，难以长期维持。血管内导管降温：热交换Icy导管插入人体大血管。降温迅速、精确、稳定，复温可控，是理想的控制降温技术，但需在院内ICU环境下使用，为有创技术，副作用较大。,降温技术,局部体腔内低温技术鼻咽喷射快速诱导脑部低温：临床应用效果还待评估。体外循环诱导降温体外循环、血液透析、体外膜肺 体外循环诱导低温可控性强，但适用范围有限、价格昂贵，难以成为临床常规治疗措施。,Devices,血管内导管降温,Thermo Suit System,Medivance Artic
15、Sun,体温监测原理：防止意外体温过低和降温不足。监测部位：食道 膀胱 直肠 鼓膜,接近核心体温,Wake County EMS System Protocols,心脏骤停后低温治疗实施方案,自主循环恢复,适用对象评估初始体温34,心脏骤停后治疗,气道管理,高级气道建立ETCO220 mmHg,神经功能监测,暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋,快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L,多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg,停止降温,心脏骤停后治疗,监测体温,继续降温、心脏骤停后治疗,静注曲马多、右美托咪定等,考虑肌松药,低温治疗并发症,发生率与低温时间、降温幅度
16、呈正相关。心血管系统 低血压、心律失常;凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；代谢 糖耐量下降，低血钾。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al.Stroke,2006.,降温,低温维持,复温,复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症；以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温；当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、后反应性高热。,心脏骤停后治疗(PCAC),心脏骤停后病理生理变化,综合的心脏骤停后治疗,心脏骤停存活者的预后及评估,Glasgow预后分级,
17、不良预后定义：死亡；1个月后无意识；6个月后意识未恢复或严重残疾。,Critical Care Medicine:Volume 24(2S)Supplement February 1996 pp 69S-80S,心脏骤停后昏迷存活者预后的评估,神经学预测指标：病史、体格检查；神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)；血、脑脊液生物标记物；神经影像学检查。评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。,AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南,Wijdicks EFM,et al.Neurology,2006.,AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南,Wijdicks EFM,et al.Neurology,2006.,小结与展望,心脏骤停后综合征是一个动态过程。对其积极治疗至关重要。应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科治疗体系，提高患者长期存活率。,谢谢,
