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1、*,*,心肺复苏发展背景及伦理学问题,*,2000-2015,1950,1960,1966,1985,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏发展背景,*,2,1,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常
2、致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。,我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,*,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心
3、肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,*,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。,*,伦理学问题,随着复苏操作的演变，伦理学相关的考虑也必须演变。从很多角度来说，处理与复苏有关的多项决策都很有挑战性。医护人员（HCP）在决定是否实施或停止紧急心血管干预时面临的伦理学问题尤其如此。关于是否开始及何时终止心肺复苏的伦理学问题比较复杂，取决于环境（院内或院外）、医护人员（基础或高级）及患者年龄段（新生儿、儿童、成人）等多种因素。尽管自2010版的指南出版以来，相关的伦理学原则并未
4、改变，但在证据审查过程中确认了很多伦理学方面讨论的数据有了更新。2015ILCOR证据审查流程及由此产生的AHA指南更新收入了几项研究更新，对围心脏骤停期、心脏骤停中和心脏骤停后患者的伦理学决策有所启发。,*,1、心脏骤停时体外心肺复苏（ECPR）的使用；2、心脏骤停中的预后因素；3、对早产儿预后评分的证据审查；4、儿童及成人心脏骤停后的预后；5、心脏骤停后移植器官的功能恢复。,可能影响伦理学决策的重大更新和建议,*,心肺复苏术具体操作流程,*,01STEP,02STEP,03STEP,04STEP,第一步：判断有无意识。,第二步：人工循环。,第三步：开放气道。,第四步：复苏后评估。,*,1.
5、发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。3.使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。有AED的应尽早除颤。,第一步：判断有无意识。,*,胸外按压开放气道人工呼吸,*,第二步：人工循环。,人工循环的基本技术是胸外心脏按压。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定
6、位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起(以避免按压时损伤肋骨)。按压深度5-6cm，按压后让胸壁完全回弹。按压频率100-120次/分。,*,按压位置,*,左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，双手应离开患者胸壁，保持已选择好的按压位置不变。,按压位置,*,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以
7、髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。,按压位置,*,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿5厘米，婴儿5厘米。按压频率：每分钟至少100次。,*,第三步：开放气道。,人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸、口对鼻人工呼吸及简易呼吸器辅助呼吸。,*,开放气道手法,仰面抬颌法 要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰
8、，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,*,口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。,口对口人工呼吸,*,口对口人工呼吸,*,口对鼻人工呼吸,吹起毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。,*,简易呼吸器辅助呼吸,简易呼吸器，又称复苏球。适用于心肺复苏及需人
9、工呼吸急救的场合。尤其是适用于窒息、呼吸困难或需要提高供氧量的情况。具有使用方便、痛苦轻、并发症少、便于携带、有无氧源均可立即通气的特点。,*,简易呼吸器辅助呼吸,*,*,*,*,第四步：复苏后评估。,02,01,03,04,复苏成功标志,（1）可触及颈动脉博动（2）面色由紫绀变为红润（3）瞳孔由大变小睫毛和对光反射恢复、眼球四肢有活动表现（4）出现自主呼吸,*,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,终止指标,*,心肺复苏术辅助治疗,*,一：基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要
10、是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤。其包括院内及院外两部分。,*,当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,AED,*,院外急救体系,*,院内急救体系,*,二：高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,*,人工气道
11、建立-简易球囊,*,人工气道建立-呼吸机辅助,气道管理和通气 潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg）呼吸频率在 8-10次/分 短时间提供100%的氧气。婴幼儿潮气量控制在10-15ml/kg,*,电复律/除颤,*,电复律/除颤能量选择,*,心肺复苏仪,*,CPR标准用药,肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次或血管加压素40IU，单次用药 胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，可重复6-8次或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用0.50-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg.,室 颤,*,心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每3-
12、5分钟重复一次,*,碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠。当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,*,阿托品阿托品是M型胆碱能受体拮抗剂，可阻断迷走神经对窦房结的作用，增加窦房结自主节律性，促进房室结传导。其应用指征为：血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。用量为：1mg静脉或骨髓腔内注射，可重复给予直至总量达3mg。2010-2015AHA指南不再建议治疗无脉性心电活动/心跳停止时常规使用阿托品。,*,复苏后综合管理,*,尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在9
13、4%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,*,特殊情况下的心肺复苏,*,特殊情况下的心脏骤停,2010指南新增（15种）2015指南更新补充3条,*,淹溺（drowning）是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程，因此最重要的复苏措施是尽快恢复循环、通气和氧供，缺氧时间长短决定了预后。,一：淹溺,*,干性淹溺 人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。,所
14、有溺死者中约10%40%可能为干性淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水)。淹没综合征 见于72小时内近乎淹溺者,因肺泡表面活性物质减少或灭活,肺泡毛细血管内膜损伤，渗漏和肺部炎症反应引起ARDS所致。,湿性淹溺 由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。,淹溺分类,*,干性淹溺发生机制,*,湿性淹溺发生机制,*,*,1、水中救起:注意自身安全，不必常规颈部固定；2、人工通气：适当清除异物，不必常规清除水分。尽早气管插管，及时转运，密切监测生命征；3、胸外按压：2010指南要求先按压
15、，后启动救援，一般不在水中按压4、其他情况处理:低温治疗，呕吐物清除，脊髓损伤的搬动 亚低温治疗-对改善室颤致心脏骤停后昏迷患者的神经功能可能有益,*,在实施心肺复苏前是否需要为患者控水的争议控水也称为排水，是指在实施心肺复苏前先要把患者体内的水排出的措施。复苏前是否先要控水？到目前为止这个问题在医学界一直存在争议。长期以来传统的教科书、一些科普资料和媒体都在宣传控水是抢救淹溺患者的第一项措施，但这种做法在当前的医学界受到了越来越多的质疑。正如2010年国际心肺复苏和心血管急救指南指出的那样：“没有证据表明呼吸道的水与其他堵塞物相同，因此不要浪费时间去清除它。目前医学界尚未达成共识，也缺乏大规
16、模临床试验的数据支持。有学者认为海水淹溺还是需要首先控水的，因大量海水存在于患者的呼吸系统不但不利于复苏，还能造成肺组织伤害，应该将其排出，而淡水淹溺则无需控水，应该争分夺秒地展开心肺复苏术。,*,二：低温,低温（尤其30）时，心脏对药物、起搏刺激和除颤反应性明显下降，因此救治原则是在积极处理低体温的同时进行CPR。,*,低温的保温和复温,保温：除去湿衣，避免暴露于低温环境。复温:根据患者有无灌注心律和体温下降程度选择复温措施。,轻度低体温（34）,中度低体温（3034）,重度低体温（30）,01,02,03,按体温下降程度,*,03STEP,02STEP,01STEP,被动复温：覆盖保暖毯或
17、置于温暖环境,主动体外复温：通过加热装置如热辐射、强制性热空气通风、热水袋等,主动体内复温：为有创性技术复温如加温加湿给氧（4246）、加温静脉输液（43）、腹腔灌洗、食管复温导管和体外循环等,有灌注心律的轻度低体温者,有灌注心律的中度低体温者,重度低体温和无灌注心律心脏骤停者,复温方式,复温方式的选择,*,低温的BLS,未出现心脏呼吸骤停，重点复温 一旦出现心脏呼吸骤停，CPR与复温同等重要 人工通气尽可能予加温（3234）加湿氧气面罩通气 低温时除颤效果差，中心体温30时，VF立即除颤一次，如仍VF，则继续CPR与复温，等30以上再除颤 应积极CPR同时将患者转运至有复温设备和条件的医院救
18、治强调积极的体内复温治疗 静脉用药生物学效应差，易蓄积中毒，故 重度低体温，不给药，重点复温；低温时间 4560分，复温中（血管床容量增大）应及时补液 中度低体温，可给药，但应增加给药间隔,*,三：电击和雷击,*,首位死因,次位死因,电流直接作用于心肌导致室颤或心室静止,电流经过头部抑制延髓呼吸中枢,触电时破伤风样膈肌和胸肌的强直抽搐,长时间的呼吸肌麻痹,*,电击和雷击的BLS,确认急救现场安全，自身无受电击的危险迅速评估患者呼吸、循环状况无呼吸和脉搏，立即CPR，启动EMSS，尽早电除颤。注意CPR时间可能比一般要求的要长(即不要轻易放弃)处置复合性外伤：头颈部和脊柱损伤，应注意保护和制动，
19、去除燃烧的衣饰，避免进一步烧伤等。在CPR的同时评估患者心律，若室颤，应立即除颤和药物治疗 颌面部和前颈部烧伤者，应尽早行气管插管建立高级气道因软组织肿胀易致呼吸困难 低血容量和广泛组织损伤者，应迅速静脉补液，维持水电解质平衡，保持足够尿量排出损伤产生的肌红蛋白、钾离子等。,*,四：创伤,创伤致心脏骤停的原因（复苏成功率极低）,*,创伤,气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹联合伤等导致缺氧,心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤,严重头部创伤影响生命中枢,张力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降,大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍,低温环境下的损伤，继发全身严重低温,*,创伤的院前现场急救
20、（BLS）,重点是安全地解救患者、妥善固定后迅速将患者转运到能进行确定性创伤救治的医疗中心。创伤致心脏骤停的患者，应立即CPR，并一边持续CPR，一边尽快转运至能作决定性处置的医院救护车上应掌握时机电除颤开放气道，适时气管插管和静脉输液，但以不延误转运为前提,*,在CPR的同时，应对最紧急的伤情作必要的初步处理 如体表大出血的临时止血；开放性气胸设法暂时封闭胸部创口；张力性气胸用粗针头在第2肋间锁骨中线穿刺尽早诊断和处理创伤导致心搏骤停的原因 如低氧、高钾血症、低温、张力性气胸、心脏压塞等遇到多个严重创伤患者，应注意抢救的优先次序 如人手不足时，严重创伤而无脉搏者，应排最后抢救,创伤的院前现场
21、急救（BLS）,*,创伤的急诊室处置（ALS）,创伤性心搏骤停的复苏，必须顾及CPR和创伤处置两个方面（一）继续CPR 气管插管，进行有效的人工呼吸 适时电除颤 迅速查明引起心搏呼吸骤停的最主要伤 情和原因,*,（二）创伤急救治疗-紧急处置危及生命的主要创伤 控制出血来源 建立合适的呼吸交换 包括解除气道阻塞，适当治疗血胸、气胸、连枷胸等 抽血作血型鉴定和交叉配血，以备随时输血 尽早开放两处以上静脉通道，以便快速补容和给药 创伤性失血以维持MAP 40mmHg为宜,创伤的急诊室处置（ALS）,*,插导尿管测每小时尿量，检查有无泌尿生殖道损伤的迹象检查出血的隐蔽来源 如血胸、心脏压塞、腹腔内出血
22、或骨折修补撕裂的组织，切除坏死的组织适时进行动脉血气分析和酸碱度测定，维持水电解质、酸碱平衡病情允许而又必要时，检查心电图、胸部X线摄片、B超等,创伤的急诊室处置（ALS）,*,创伤的急诊室处置（ALS）,（三）补容治疗 紧急补容的原则 尽快建立至少两条静脉通道，以便快速、大量输液。注意合理的晶、胶、血比例，以晶体扩容为主，血细胞比容0.270.33氧输送最好。失血失液量的估计 根据受伤情况和尿量作为参考，往往需输入超过估计出血量45倍的电解质溶液 复苏溶液的选择 高张高渗液的应用,*,创伤的复苏溶液的选择,乳酸林格液：主要用于扩充细胞外液生理盐水：限量使用，可引起高氯血症、加重酸中毒，尤其肾
23、功能不全者葡萄糖液：不宜使用（不能维持渗透压，加重高糖血症）右旋糖酐：血浆代用品中良好的扩容剂，但不宜超过1500ml（24h不超过15g/kg），否则易出血倾向；且应在输晶体液后应用，以防高渗尿液损伤肾小管全血：对创伤伴大出血者，是最好的扩容胶体液，需输入估计失血量的1.52.5倍,*,创伤的复苏溶液的选择-高张高渗液的应用,高张盐液-7.5%氯化钠高张高渗液-7.5%氯化钠/12%右旋糖酐70优点：小剂量4 ml/kg，较大剂量6ml/kg，最大总量不超过400ml，即可改善血液动力学适用于严重创伤的院前急救和抢救时的应急措施，往往可争取到34h时间，维持生命征相对稳定，以便作进一步的决定
24、性治疗。近年较提倡，又称小剂量复苏。,*,（ALS）,创伤的急诊室处置（ALS）,（四）纠酸 复苏过程所发生的酸中毒，有其特殊性，需要妥善处理，参见心肺复苏的并发症及其处理（五）血管活性药和正性肌力药的应用 多巴胺：2ug/kg/min降低心脏前负荷 615则增加心肌收缩力 多巴酚丁胺：2.5 10ug/kg/min 去甲肾上腺素：0.10.2 ug/kg/min(国外0.155 15 ug/kg/min)，出血性禁用,*,（六）有关创伤治疗的几个问题面临CPR和严重创伤的处置这一对矛盾，孰前孰后，抑或同时进行，必须量情而定。对严重创伤的处置，应取积极 态度积极消除创伤引起的各种后果，是创伤救
25、治的根本，所以必须当机立断施行紧急的抢救性手术或损伤控制 性手术，以免痛失良机对救治较短时间内发生心脏骤停的锐器伤患者可能有益，通过手术可解除心脏压塞、控制胸腔内出血和进行胸内心脏挤压,创伤的急诊室处置（ALS）,*,五：妊娠,必须尽力抢救母亲和胎儿两个生命，同时要考虑孕妇孕产期生理改变的因素。正常妊娠时孕妇心排量、血容量增加50%孕20周、仰卧位时，子宫压迫内脏血管，回心血量减少，心排量下降25%孕妇体内激素水平的改变，使胃食管括约肌松弛，增加反流的发生率,*,孕妇发生心脏骤停有妊娠和非妊娠因素，常见,硫酸镁等药物过量急性冠脉综合征羊水栓塞子痫以及先兆子痫肺栓塞脑卒中创伤主动脉夹层等,*,0
26、1,02,03,04,左侧卧位,吸入纯氧,建立静脉通路并静脉输液,积极处理引起孕妇心脏骤停的可逆因素,危重症孕妇预防心脏骤停措施,*,妊娠的BLS,对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨，以防止误吸为减少妊娠子宫对静脉回流和心排量的影响，可行仰卧位徒手子宫向左推移法或将一个垫子（如枕头）放在患者右腹部侧方，使其向左侧倾斜15 30，然后实施胸外按压胸外按压可取胸骨中间稍上部位（膈肌抬高的缘故）,*,徒手子宫向左推移法,*,徒手子宫向左推移法,*,将一个垫子（如枕头）放在患者右腹部侧方，使其向左侧倾斜15 30，然后实施胸外按压,*,将一个垫子（如枕头）放在患者右腹部侧方，使其向左侧倾斜1
27、5 30，然后实施胸外按压,*,更新：治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力。理由：由于认识到高质量CPR至关重要，而侧倾与高质量CPR不可兼得，故删掉了侧倾的建议，并加强了侧边子宫移位的建议。,妊娠的BLS,*,气管插管时也应按压环状软骨，以防止误吸因孕妇可能存在气道水肿，选用的气管导管内径应较通常所用的小0.5 1.0mm应考虑是否有必要行急诊剖宫产手术，且急诊剖宫产手术应尽量在孕妇心脏骤停不超过5分钟内实施,妊娠的BLS,*,妊娠的BLS-急诊剖宫产手术时机的选择,孕
28、20周后增大的子宫可阻碍静脉回流，孕2425周后胎儿才有存活的可能。因此急诊剖宫产手术妊娠20周，不考虑妊娠20 23周，手术对孕妇复苏有利，但不能挽救胎儿妊娠24 25周以上，手术对挽救母亲和胎儿生命均有利,*,2015年指南更新：当孕产妇发生不可存活的创伤，或无脉搏时间延长时即对孕妇做复苏抢救显然无效时，必须马上实施濒死剖宫产(PMCD)。如果孕产妇自主循环未恢复则可在孕产妇心脏骤停出现，或复苏抢救（对于没有目击者的骤停）开始后4分钟时考虑进行PMCD。理由：PMCD可以让医护人员对胎儿做单独复苏，且能极大减轻主动脉下腔静脉压力，这可能也能改善孕产妇的复苏结果。决定紧急剖宫产的时间时，应考
29、虑临床环境和骤停情况。,妊娠的BLS-急诊剖宫产手术时机的选择,*,01,02,03,04,六：麻醉、手术过程中的意外,麻醉处理不当：如用药过量或不足，技术操作错误,缺氧和二氧化碳蓄积：最常见，如通气不足，呼吸道梗阻，麻醉机死腔过大,神经反射：缺氧或二氧化碳蓄积时迷走反射加重,电解质紊乱：如高钾、低钾、低钠、高钙等,血液动力学急剧下降：如压迫腔静脉，心脏移位，大血管扭曲，腹压骤降，大出血，尤其本身有心脏病者,*,麻醉、手术过程心脏呼吸骤停的诊断,及时、迅速、正确的诊断，是抢救的关键，要点清醒患者神志突然丧失非全身麻醉控制呼吸的患者呼吸突然停止颈动脉、股动脉搏动消失或术中发现胸腹腔内大动脉搏动消
30、失手术野血色紫绀、渗血停止应用监护仪监测者，可发现血压、心率、心律的改变,*,麻醉、手术过程中意外的处理和预防,麻醉、手术过程中发生心脏呼吸骤停，应立即CPR。剖胸手术的，可直接作胸内心脏按压和除颤。除非很快恢复，一般应立即开始脑保护（亚低温疗法），并注意复苏后的处理麻醉意外，重在预防 正确的麻醉技术操作非常重要 麻醉手术，一般均须应用监护仪监测患者的基本生命体征,*,七：卒中,卒中是脑血管梗塞和出血引起的疾病。近75的病人是缺血：在血管内发生的或由远处转移来的栓子(如心脏)迁移到脑所引起的血管阻塞。出血性卒中是脑血管破裂进入脑室膜系统(蛛网膜下腔出血)或进入脑实质(脑内出血)。,*,卒中 的
31、CPR要点,对于任何一个突发的有局灶性神经功能损伤或意识变化者都有要怀疑到卒中的可能气道梗阻是急性卒中昏迷患者的最大问题，因为低氧和高碳酸血症可以加重卒中，因此，开放气道是最为关键的措施，必要时行气管内插管。同时要注意避免不适当的通气或误吸。,*,八：病态肥胖症 的CPR要点,对个体体型变化从技术上作适应性调整，即胸腔变形对复苏者提出更高要求，气道管理更具挑战性。但对标准BLS和ALS未作任何修改。,*,九：肺栓塞的CPR要点,ALS做了修改对推测或证实是肺栓塞引起的心脏骤停，使用溶栓是恰当的。无论有否进行溶栓，经皮或外科栓子清除术均有助挽救生命。紧急心脏彩超有助于鉴别肺栓塞的存在。,*,十：
32、雪崩的CPR要点,雪崩的常见死因是窒息、外伤、低体温，但主要是窒息和低体温。复苏策略侧重在窒息和低温的治疗处理。除了外形体征肯定无生存希望及明显致死性创伤患者外，所有雪崩受害者均应采取所有的复苏措施，包括体外复温。,*,十一：PCI的CPR要点,在PCI期间使用心肺复苏仪辅助治疗是合理的。实施紧急心肺转流术。咳嗽性心肺复苏，有助终止或暂时控制恶性心律失常。冠脉内注射维拉帕米，对再灌注室速有效，室颤则无效。,*,十二：心包填塞的CPR要点,超声引导下心包穿刺是一种安全、有效的缓解心包填塞的方法，尤其配合心包液引流有可能避免随后的手术治疗。在缺乏UCG和图像引导的情况下，紧急心包穿刺仍有益。对继发
33、于创伤的心包填塞，紧急开胸手术比心包穿刺更有效，特别患者处于高凝状态，易致针头堵塞。,*,十三：心脏外科手术后的CPR要点,有条件（人员、ICU）可行开胸复苏术，无条件则胸外按压。自动循环支持（体外膜氧合ECMO和心肺转流术）对标准复苏无效者有可能挽救生命。药物介入同标准复苏指南。,*,体外膜肺氧合术（ECMO）,*,【适应证】各种原因所致肺换气功能障碍所致顽固性低氧血症，氧合指数(动脉血氧分压吸入氧浓度)100 mmHg。1重症心肌炎，呼吸、循环功能不全。2严重创伤或重症感染(含病毒性感染)引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。3吸人性肺损伤或肺栓塞等。【禁忌证】1中、重度中枢神经系统损伤。
34、2活动性出血或严重凝血功能障碍。3恶性肿瘤晚期等。,*,十四：气道梗阻致窒息的CPR要点,气道梗阻常见原因,老年人,婴幼儿,青年人,婴幼儿喉保护机制及吞咽功能不健全，进食时又常常嬉笑、啼哭、玩耍，容易将食物、小玩具等异物吸入气管内造成呼吸道梗阻。,老年人或体弱多病者因吞咽机能减退，更容易将口中食物等吸入气管造成气道梗阻。,成人多因在进食时谈话大笑，抛高接食花生米等食物，或进食过快，吞咽过猛，将食物碎块吸入气管梗阻。,*,海姆立克急救法,用于自救、无意识的病人,婴幼儿海姆立克手法,对有意识孕妇或肥胖患者,01,02,04,*,海姆立克位置,肚脐上两横指处,*,海姆立克手法注意要点,力的方向和位置
35、一定要正确，否则有可能造成肝、脾损伤和剑突骨折饱食后的患者可能出现胃内容物返流，应及时清除口腔，保持口腔清洁施行手法时突然用力才有效胸骨冲击手法较安全，必要时腹部冲击法和胸部冲击法可联合应用,*,一、海姆立克急救法自救,无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。独自一人发生窒施行自救。,*,可一手握拳抵于脐上两横指处，另一手握住此拳快速向内向上冲压 46 次。实施腹部冲击，定位要准；不要把手放在胸骨的剑突下或肋缘下.腹部冲击要注意胃反流导致误吸,*,二、海姆立克急救法互救,对于尚清醒者，可嘱
36、其弯腰并用手掌击打其后背中间4-6次。或救治者用双手环绕患者腰间，一手握拳抵于其脐上两横指处，另一手握紧此拳向上、向后冲击勒压46次。,*,*,三、用于无意识的病人,抢救者面对病人骑跨，病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，快速冲击压迫病人的腹部。两手用力向内、向上冲击腹部5次，冲击时动作要明显而分开，间隔清楚。,*,四、婴幼儿海姆立克手法,方法二：你取坐位，并使患儿骑在你的两大腿上、背朝你，用你两手的,方法一：使患儿平卧、面向上，躺在坚硬的地面或 床板上，抢救者跪下或立在其足侧。,中指和食指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向内、
37、向上压迫，动作轻柔，冲击腹部5次，冲击时动作要明显而分开，间隔清楚，直到异物排出。,*,*,五、对有意识孕妇或肥胖患者,站在患者身后把上肢放在患者腋下将胸部环绕起来。一只拳的拇指则放在胸骨中线,应注意避开剑突和肋骨下缘,另一只手抓住拳头,向后冲击,把异物冲击出来。,*,呼吸道异物清除的程序,实施Heimlich手法直到异物排出或患者变为意识不清。张开患者口腔，进行手法清除异物。在场时通知ICU进行支纤镜急救术。,*,2015版心肺复苏术更新要点,*,一：按压深度的上限,2015版新指南中指出在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，
38、按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,*,二：按压频率,2015版新指南中指出按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续
39、时间。新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。,*,指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为50英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,*,三：使胸廓充分回弹,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍
40、患者的胸壁会弹。,*,四：提供胸外按压和通气,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸,*,五：先除颤？先按压？,OR,关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器(AED)时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。,*,六：尽早给肾上腺素,当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。肾上腺素作
41、为抢救用药中的顶梁柱，在新版指南中就曾四次提到。,*,第一次：成人高级心血管生命支持,对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。但需要注意的是无论使用哪种血管加压药物，在心脏骤停后的救治中，应避免和立即纠正低血压。使得收缩压不低于 90 mmHg，平均动脉压不低于 65 mmHg，否则会造成患者死亡率增加和功能恢复率减少。,*,第二次：儿童高级心血管生命支持,儿童心脏骤停过程中可以给予肾上腺素。自主循环恢复后，应使用输液和正性肌力药/血管加压药，使得收缩压维持在患者年龄段的第五百分位以上。,*,第三次：新生儿复苏,此次提及并无改动，而是继续延用 2010 版建
42、议的用法和剂量。剂量：0.1-0.3ml/Kg(1:10000),*,第四次：过敏反应,对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：在若对第一剂无反应，而高级生命支持要 5 到 10 min 后才能到达的前提下，给予第二剂肾上腺素。,*,肾上腺素用法：过敏性休克时将 0.1-0.5 mg 本药以生理盐水稀释至 10 ml 缓慢静脉注射。心脏骤停时将本药 0.25-0.5 mg 以生理盐水 10 ml 稀释后静脉注射。剂量过大或静脉注射速度过快时，可引起血压骤升，甚至有诱发脑出血的危险。临床上通常习惯直接肾上腺素 1 mg 静脉注射用于心脏骤停，不予稀释。
43、根据患者反应，可每 3-5 min 重复 1 次。,知识延伸,*,七：急诊冠状动脉血管造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,*,八：溶栓治疗and尽早转诊,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需
44、要血管造影时，才转诊。,*,九：目标温度管理(TTM),目标温度由32-34度调整为32-36度 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,*,十：呼救、检查、启动,一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。,*,十一：纳洛酮,瘾君子终于有了救命神器，这款纳洛酮自动注射器，关键时刻可以救命。如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。,*,更新1：对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无
45、正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS救治的同时，给予患者肌肉注射(IM)或鼻内给予（IN)纳洛酮。在对有阿片类药物过量风险的人员培训有关阿片类药物过量反应的课程中可以包含或不包含给予纳洛酮的内容。理由：有大量的流行病学数据显示，由服用过量阿片类药物导致的疾病带来巨大的负担，也有记录显示旁观者对有阿片类药物过量的风险者给予纳洛酮的策略在目标国家取得了成功。2014年，美国食品和药物管理局审批通过了非专业施救者和医护人员使用纳洛酮自助注射器。应复苏培训网的要求，这种注射器的各种相关信息已经以最优方式融入成人BLS指南和培训中。这项建议已经纳入了新通过的治
46、疗方法。,*,更新2：没有明确脉搏的患者可能发生了心脏骤停，或者是脉搏微弱或缓慢而无法检测到。这类患者应作为心脏骤停患者处理。标准复苏程序应优先于纳洛酮给药，重在高质量CPR（按压和通气）。由于患者可能是呼吸停止而非心脏骤停，故应考虑肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。目击者应在等待患者对纳洛酮或其他干预措施的反应的同时，尽快联系更加高级的医疗服务。,*,理由：之前针对急救人员、非医护人员或BLS提供者的建议不包括纳洛酮给药。但是，现在美国已经批准了供非专业施救者使用的纳洛酮给药设备，且非专业施救者纳洛酮项目的成功实施，得到了疾病控制中心的关注。虽然无论是否由阿片类药物过量引起，纳洛酮对心脏骤停没有效用
47、，但人们认识到，很难分辨心脏骤停患者和阿片类药物过量导致严重呼吸抑制的患者。尽管没有证据表明，纳洛酮给药能够帮助心脏骤停患者，但提供纳洛酮可能可以帮助看似心脏骤停，而实际为严重呼吸抑制（即很难判断是否有脉搏）的无反应患者。,*,评估和启动检查患者是否有反应，并呼叫旁人帮助，情人拨打120，并取得AED和纳洛酮，观察患者有无呼吸或仅是喘息,开始心肺复苏如果患者无反应且无呼吸或仅是喘息，开始CPR。如果只有施救者一人，进行2分钟心肺复苏后，离开患者，拨打120，并取得纳洛酮和AED。,给予纳洛酮如果可能应尽早给予纳洛酮。鼻内使用2mg或肌注0.4mg。可在4min后重复给药。,患者是否有反应？患者
48、是否在任意时间出现有目的的移动、有规律的呼吸、呻吟、或者有其他反应,是,否,刺激和再评估继续检查患者反应和呼吸，直到高级救护人员赶到，如果患者失去反应，开始心肺复苏，重复给予纳洛酮。,继续心肺复苏，如有可能应尽早给予AED继续直到患者有反应，或高级高级救护人员赶到。,与阿片类药物相关的危及生命的抢救流程图（2015成人）,*,十二：孕妇,更新：治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力。理由：由于认识到高质量CPR至关重要，而侧倾与高质量CPR不可兼得，故删掉了侧倾的建议，并加强了侧边子宫移位的建议。,*,十三：麻醉,更新：对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒或心脏骤停的患者，可以在标准复苏治疗的基础上，同时给予静脉脂肪乳剂（ILE)。对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以给予ILE。理由：2010年以来，已发表的动物实验和人类案例报道检查了对非局部麻醉剂输注导致全身中毒的患者施用ILE的情况。尽管这些试验和报道的结果较为混杂，但给予ILE后可能有临床改善。对于标准复苏措施失败的患者，预后结果很不乐观因此虽然证据严重不足且存在矛盾但在这种情况下给予ILE可能是合理的。,*,谢谢！,*,
