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1、急性腹膜炎医疗课件,分 类,病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性,解 剖:,腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官,解剖,腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔在正常情况下，腹腔内有75100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。,解 剖,腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通,解 剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通,解 剖,大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变,解 剖,壁腹膜：体神经支配，痛
2、觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差,生 理,润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮,生 理,防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,急性弥漫性腹膜炎,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,病因,继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。混合感染，毒性强,肝脓肿破裂,急性胆囊炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞
3、窄性肠梗阻肠穿孔,小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、梗阻穿孔,急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染,继发性腹膜炎常见原因,病 因,原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径血行播散婴幼儿 逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染抵抗力下降,病理生理,腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积,渗出液:,清亮,浑浊,脓性,病理生理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,粘连性肠梗阻,急性腹膜炎的病理生理,
4、临床表现,原发疾病的继续与发展表现不一 可急可缓 可长可短溃疡病急性穿孔急性胆囊炎、急性阑尾炎原发疾病表现+腹膜炎表现,临床表现,症状腹痛最主要的临床表现剧烈，持续性程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重,临床表现,症状消化道症状恶心呕吐停止排便排气肛门部下坠感，便意,体格检查,一般情况急性病容 屈曲体位发热 脉搏增快感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清,腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终 存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位 最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情 况不同而轻重不一。叩：鼓音胃
5、肠胀气 肝浊音界缩小或消失穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已 有感染或形成盆腔脓肿。,体格检查,腹部触诊腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张,辅助检查：1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。,3.B超检查：可查出腹内有液体。4.腹穿5.CT6.直肠指诊7.阴道检查或后穹隆穿刺,穿刺液的性质判断病因草绿色透明-TB黄色
6、浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎脓性略臭-急性阑尾炎脓性恶臭-绞窄性肠梗阻不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,诊断与鉴别诊断,诊断病史 典型体征 辅助检查鉴别诊断原发性腹膜炎-内科治疗继发性腹膜炎,治 疗(treatment)1非手术疗法 适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（l）体位：（2）禁食、胃肠减压：（3）纠正水电解质紊乱：（4）抗生素：（5）补充热量和营养：（6）镇定、止痛、吸氧：,2.手术治疗手术疗法指征：（1）经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者；（2）腹腔内原发病严重，如腹腔内
7、脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势。,手术治疗方法（1）麻醉方法：（2）处理原发病：（3）清理腹腔：（4）引流：,处理原发病：切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口。探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。,坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口
8、术。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。,清理腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议。,充分引流：目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿。引流物：引流指征：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局
9、限性脓肿。,腹腔脓肿,继发于急性腹膜炎、腹部手术分为膈下脓肿盆腔脓肿 肠间隙脓肿,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿,病 理1.感染途径（1）流注（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。3.脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。,4.转归（1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠
10、形成内屡而“自家”引流。腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。,脓肿好发部位,临床表现全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。,局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。,近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现
11、局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有1025的脓腔内含有气体。,诊断和鉴别诊断,1.病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。2.X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。,3.X线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。4.B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。,6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺 定位、定性
12、。小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，,治 疗,1.经皮穿刺插管引流术 优点：手术创伤小；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓 肿。,插管方法：拔管指征（1）临床症状消失；（2）B超检查显示脓腔明显缩小 甚至消失；（3）脓液减少至每日10ml以内,2.切开引流术：（1）经前腹壁肋缘下切口（2）经后腰部切口,（1）经前腹壁肋缘下切口适应证：肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足
13、。,（2）经后腰部切口适应证：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。,经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置,经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿,盆腔脓肿,位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,临床表现及诊断 病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温
14、下降后又升高。症状：直肠或膀胱刺激症状里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：腹部无阳性体征 直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：腹部B超或直肠B超：CT,治 疗1.较小或未形成时非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。,2.手术治疗 脓肿较大者需手术引流经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流,肠 间 脓 肿 interloop abscess,临床表现 化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。内瘘 X线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气B超：CT：诊 断,治 疗1.非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗2.手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B超引导下经皮穿刺插管引流术,谢谢,
