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1、1,概述,临床诊断和评估,治疗,康复和预防,共病与特殊人群,2,惊恐障碍概述定义,主要症状为濒死感或失控感 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧 伴有很特异、很强烈的心脏和神经系统症状 发作特点 突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验 一般历时520分钟,又称急性焦虑障碍 场所特异性 置身于某些地方或处境，可能会诱发惊恐发作 这些处境或地方具有这样的特征：即一旦患者惊恐发作，不易逃生，如独自离家、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症,3,人群,公共交通,独自在家,商场,堵车,集会,场所恐惧症,惊恐障碍概述流行病学,女性较男性常见 发病平均约25岁,呈双峰模式-第一个高峰出现于青少年晚期
2、或成年早期15-24岁-第二个高峰出现于45-54岁,人群特征,发病模式,特点,在65岁后起病者非常少见(0.1%),惊恐障碍概述流行病学,1年患病率 2.7%终生患病率 4.7%,患病率,30%-50%伴有场所恐惧症状,1.5%成年人正罹患惊恐障碍 2.1%成年人有惊恐障碍既往病史,（Canada,2002）,6,0.14%,昆明,05-06年,0.40%,河北*,2004-05年,*该调查还发现，农村及独居均是危险因素国内报告的数字均远低于多数国外报道，原因值得探讨,0.18%,浙江,2001,调查年份,地区,患病率,惊恐障碍概述流行病学,备注,国内患病率数据,7,生物学机制 神经内分泌异
3、常-乳酸盐代谢异常-肾上腺素和5-HT神经受体功能失调-苯二氮类受体敏感性降低-神经内分泌功能失调 神经解剖假说-大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病 遗传易感性和环境因素 认知行为理论 特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应,惊恐障碍概述病因病理机制,8,惊恐障碍的临床诊断和评估,临床表现及疾病特点,诊断标准和分类,临床评估,常用评定量表,5,1,2,4,鉴别诊断,3,9,呼吸困难,晕厥感,心悸,战悚,眩晕,窒息,失控,人格解体/现实感丧失,感觉异常,胸痛,频死感,发疯,热潮红，寒战,口干,惊恐发作,内心紧张和不适感，突然发作，10分钟内迅速达高峰,10,惊恐障碍临床表现及疾病特点,1.常见症
4、状-惊恐发作-预期焦虑-求助和回避,2.病程-有的病例可在数周内完全缓解-病期超过6个月者易进入慢性波动病程,3.伴有抑郁-惊恐障碍患者常伴抑郁症状-约半数以上患者合并抑郁症-约7%的患者有自杀未遂史,4.伴或不伴广场恐惧-不伴广场恐怖的患者治疗效果较好-继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳,11,惊恐障碍诊断,中国诊断标准（CCMD-3）美国诊断标准（DSM-IV）国际诊断标准（ICD-10）,诊断标准,12,诊断要点,一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,要点,症状标准,排除标准,严重程度标准,病程标准,惊恐障碍F 41.0，需符合下列4项：发作无明显诱因、无
5、相关的特定情境，不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆,CCMD-3中惊恐障碍诊断标准,13,DSM-IV中惊恐障碍诊断标准,至少一次发作以后一（或几）个月内存在一（或几）项,伴或不伴有场所恐惧,惊恐发作不是由于物质、或躯体情况的直接生理效应所致 不能归因于其他精神障碍,首先患者反复发作不期而来的惊恐发作,要点,1,1,3,4,2,14,ICD-10中惊恐障碍诊断标准,要确诊应在大约1个月之内存在几次严重的躯体性焦虑,发作出现在
6、没有客观危险的环境 不局限于已知的或可预测的情境 发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）,包含：惊恐发作、惊恐状态,发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断。仅当不存在F40.-列出的任何恐怖时，才把惊恐障碍作为主要诊断,要点,1,1,3,4,2,惊恐障碍-鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精滥用/戒断 其它焦虑相关障碍 其它精神障碍,精神检查,病史,体检,症状发作特点 症状发作过程 症状发作诱因 个人史 家族史,一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接触应当是主动合作的，日常
7、生活表现正常 认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常 情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产生抑郁情绪 意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少 自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整,实验室检查,惊恐障碍临床评估,17,惊恐障碍常用量表,患者自评问卷 ZUNG焦虑自评量表（SAS）专业人员评定的量表 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）PDSS（惊恐障碍严重度量表，Panic Disorde
8、r Severity Scale）PASS（惊恐相关症状量表,Panic-Associate Symptom Scale）,18,PDSS和PASS量表,PDSS量表,PASS量表,评定时间范围一般为1个月(也可以自行规定)。约需10-15分钟时间 由医生来评定的量表；包括7个条目，每个条目分5级评分：0=没有；4=极度的、弥散的、近乎持续的症状，残疾/失能 总分是7个条目的得分相加后的平均值，得分范围是0-4。痊愈常定义为患者惊恐发作基本上消失（PDSS3，每一项评分 1）,是一个临床医生用评定量表，用来评估DSM-IV中所定义的惊恐障碍的核心症状；量表包括5个核心症状：情景性惊恐发作、自发
9、的惊恐发作、有限症状的发作、预期性焦虑和恐惧性回避 以9个条目来评估，分别评定上述核心症状的频度和强度；量表原作者测试了1168例诊断为惊恐障碍的患者，其得分呈正态分布。具有较好的重复信度和治疗效度。国内尚无常模,惊恐障碍的治疗,治疗目标,治疗原则,4,1,2,3,心理治疗,3,治疗策略,药物治疗,20,惊恐障碍的治疗,降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，缓解预期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，达到临床痊愈最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率恢复患者的功能，提高生存质量。,PD的痊愈标准：患者惊恐发作基本上消失（PDSS3，每一项评分 1），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有
10、轻度的焦虑（HAMA 10），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。,治疗目标,21,惊恐障碍的治疗,综合治疗：心理治疗 药物治疗长期治疗:急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能个体化治疗：根据疗效和耐受性，调整药物剂量,治疗原则,22,惊恐障碍的治疗,治疗策略,早期诊断和及早治疗 惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊选择适当的治疗场所 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗制订治疗计划 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。疗程 惊恐障碍的急性期治疗（包括CBT治疗和药物治疗）通常持续12
11、周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如果症状复发，应当立即重新开始药物治疗,23,惊恐障碍治疗规范化程序,24,规范化程序,治疗适应证循证依据一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高治疗依从性全病程治疗如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物治疗过程中，密切监测药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗,25,惊恐障碍药物治疗,药物治疗原则-1,一旦确诊，早期治疗评估影响患者疗效的因素，选择合适药物和场所除非出现其它情况，建议处方有治疗适应症的药,2
12、6,我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰,批准有治疗惊恐障碍适应症的药物,27,惊恐障碍的药物治疗,药物治疗原则-2,治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应（如治疗初期可能会加重焦虑症状）等定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判断调整治疗加强心理治疗，保证患者服药依从性停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量逐渐减药，至少持续3个月如果患者出现了停药反应，建议到医院
13、就诊,28,急性期治疗 急性期治疗药物应当足量足疗程 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显著改善应当在药物治疗的6-8周内，并持续有效到治疗12周末。也有证据支持持续治疗至少8个月，药物疗效才能完全表现出来维持期治疗 极少研究评价PD的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究。提示阿普唑仑或CBT维持治疗2年，可以降低PD的复发。,惊恐障碍的药物治疗,药物治疗原则-3,29,惊恐障碍的治疗药物,特别是高效价的BDZs，剂量高于治疗GAD剂量,治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗和恶心）往往被认为是PD症状加重；解释或短期合并苯二氮卓类药物,起效比
14、苯二氮卓类药物慢，需要6-8周 SSRIs:帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林 TCAs：作用于5-HT转运体的药物有效 其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反应（Rosenberg,1999）,帕罗西汀治疗惊恐障碍的RCT研究,帕罗西汀有效治疗惊恐障碍显著减少惊恐发作,12周双盲，随机对照研究显示,治疗后各组完成试验的人群达到无惊恐发作的患者的比例帕罗西汀组最高（75%）,Bakker A.et al.J Clin Psychiatry.1999;60:831-838,P=0.008 vs 安慰剂,*,N=32N=35N=32(50-150mg/d)N=
15、32(20-60mg/d),帕罗西汀治疗PD的固定剂量研究,Ballenger,et al.Am J Psychiatry 1998;155:3642,a：P0.019 vs PLA,帕罗西汀40mg治疗组在减少惊恐发作方面显著优于安慰剂,(N=69),(N=67),(N=70),(N=72),安慰剂帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀,无惊恐发作比例,研究周数,为期12周的研究显示，自第46周起帕罗西汀组惊恐发作消失的患者比例显著高于安慰剂组，同时79周时，帕罗西汀组惊恐发作消失的患者比例显著高于氯米帕明。总体来说，帕罗西汀与氯米帕明疗效相当，但起效更快。,帕罗西汀快速、有效减少惊恐发作,Lecrubi
16、er Y,et al.Acta Psychiatr Scand.1997 Feb;95(2):145-52.,帕罗西汀有效治疗惊恐障碍显著改善社会功能,对367名惊恐障碍患者的研究显示，在SDS量表评分中，帕罗西汀对患者的工作，社会生活，家庭生活方面的改善显著优于安慰剂，与氯米帕明相当。,Lecrubier Y,et al.Acta Psychiatr Scand.1997 Feb;95(2):145-52,帕罗西汀长期治疗惊恐障碍,*,:P=0.004,第36周时帕罗西汀组无惊恐发作患者的比例显著高于安慰剂组,Lecrubier Y,et al.Acta Psychiatr Scand.19
17、97 Feb;95(2):153-160,帕罗西汀长期治疗惊恐障碍安全性及耐受性良好,19%,7.4%,6.7%,Lecrubier Y,et al.Acta Psychiatr Scand.1997 Feb;95(2):153-160,因不良反应脱落的患者比例，氯米帕明组比帕罗西汀组及安慰剂组更高,Judge et al.Eur Psychiatry 1996;11(Suppl 4):3467,P=0.002,帕罗西汀长期治疗预防PD的复发,帕罗西汀和CBT治疗老年PD患者,49例60岁PD患者（伴或不伴广场恐怖）随机分组：帕罗西汀（40mg）n17 CBT n20 无治疗 n12主要终点：
18、第8、14、26周进行ACQ、MI-A评分次要终点：第8、14、26周进行SCL-90评分,Hendriks G-J,Acta Psychiatr Scand 2010;122:11-19,帕罗西汀和CBT治疗老年PD患者,*,*,*,*,*,*,*,*,*P0.05 vs WL,Hendriks G-J,Acta Psychiatr Scand 2010;122:11-19,常用药物的用药剂量,41,心理治疗原则,心理治疗,与药物一样作为PD的主要治疗选择 尤其适用妊娠期、哺乳期患者 药物治疗无效者，心理治疗可能有效，反之亦然 停药后易复发的患者，心理治疗有助于巩固疗效、预防复发 系统心理治
19、疗后仍无好转者，应及时再评估、转介其他医生或给予药物治疗,42,心理治疗方法,认知行为治疗（CBT）精神动力性心理治疗（PPT）家庭治疗人际关系疗法眼动治疗情绪疗法,43,惊恐障碍康复期心理保健方法,心理咨询或阅读相关书籍 调节情绪 数数法 想象法 理智法,惊恐障碍的共病治疗,1,2,对于同时存在抑郁障碍的治疗,对于同时存在物质滥用的治疗,对于同时存在躯体疾病的治疗,45,惊恐障碍共病抑郁的治疗,共病率极高影响预后更多的社会心理和社会功能的损害比单一诊断的患者有更多的焦虑和躯体症状主诉自杀风险也较高对药物治疗的反应更差,对于共病抑郁症状的PD患者，建议综合治疗策略，即药物治疗合并心理治疗如果患
20、者的抑郁程度较重，应该加强对抑郁症状的关注。选择对抑郁症状和焦虑症状均有效的药物，合并认知行为治疗等心理治疗由于PD患者对抗抑郁药早期的不良反应更敏感，建议小剂量起始，逐渐增加到治疗剂量苯二氮类药物可能会加重或恶化抑郁症状，避免长期使用,特点,注意事项,46,惊恐障碍共病物质滥用的治疗,PD共病物质或酒精滥用的风险较高，往往会使PD患者症状更复杂，患者依从性更差，且会影响到治疗PD药物的疗效。不管物质或酒精滥用是原发性疾病或者继发于PD,治疗时均需要考虑对物质或酒精滥用的治疗。在开始PD治疗前，需要制定针对物质或酒精滥用的脱毒治疗计划。,长期饮酒或滥用活性物质，患者可能存在肝脏功能损害，导致药
21、物代谢能力下降，机体对药物的代谢清除速度降低，建议从小剂量起始，逐渐缓慢增加到治疗剂量；由于BDZs的药理作用与酒精相似，因此苯二氮类药物可能会触发患者对酒精的渴求。长期使用苯二氮类药可能会加重患者的酒精滥用风险。因此尽可能避免使用苯二氮类药应当评估药物与活性物质或酒精之间的相互作用（药代动力学和药效学的相互作用），如药物可能会降低癫痫发作阈值，因此治疗这组患者时应当谨慎或者密切监测。采用综合治疗策略，并且定期评价药物的疗效和耐受性，根据患者的具体表现，给予个体化治疗方案。,原 则,注意事项,47,惊恐障碍共病躯体疾病的治疗,首先评估躯体疾病与PD的关系 PD继发于躯体疾病：应当首先治疗躯体疾
22、病或者优化或停止躯体疾病的治疗过程。然后酌情考虑对PD进行治疗。躯体疾病与PD共病（非因果关系）应尽早开始PD治疗,躯体疾病患者往往耐受性较差，肝肾功能损害的患者，均建议选择对躯体各系统影响小的药物，以小剂量起始；选择药物时，考虑药物间相互作用；呼吸系统疾病患者，避免将BDZs药物作为一线药物使用；多数抗抑郁药物可能会降低癫痫发作阈值，脑部疾病患者或脑外伤患者，注意药物剂量及滴定或递减速度。,原 则,注意事项,特殊人群惊恐障碍的治疗,1,2,儿童青少年期,孕期、围产期、哺乳期妇女,老年期,儿童青少年期惊恐障碍的治疗,心理治疗可以帮助患儿及其家长找寻可以减轻压力和冲突的途径，有助于减少惊恐发作经
23、过环境调试、心理治疗和行为治疗后症状仍无明显改善的，药物治疗可有助于迅速中止发作，恢复社会功能心理治疗合并药物治疗表现出较好疗效。早期干预有助于预防合并症的发生。,孕期、围产期和哺乳期妇女惊恐障碍的治疗,孕期、围产期、哺乳期由于担心药物对胎儿或婴儿的影响，极少患者愿意接受药物治疗心理治疗中认知行为治疗、心理动力学治疗和人本主义疗法均有报道目前只有认知行为治疗有循证医学依据认为是有效的。,所有的抗抑郁药物均能通过胎盘，并能通过乳汁分泌。关于抗抑郁药物致畸性，目前没有一致的结论，但比较一致的认为SSRIs带来的致畸风险增加，其绝对风险值是很小的。关于妊娠期是否能服用抗抑郁药物仍需要慎重考虑。哺乳期不推荐服用抗抑郁药物。如服药期间发现妊娠，停止服药被认为是妥当的。,老年期惊恐障碍的治疗,药物治疗：据药理特性和代谢特点合理选药、小剂量起始并缓慢加量、重视不良反应、把握治疗时限,老年惊恐障碍的处理须遵循惊恐障碍治疗的规范化程序，同时在治疗中兼顾老年人特点,52,惊恐障碍的预防,高危人群,高危人群预防的主要途径,高危人群预防的主要方法,既往有惊恐发作史、具有焦虑性格、长期处于应激状态,心理治疗、松弛训练、锻炼、安全行为,健康宣教、医疗团队介入、家属参与、减少社会歧视,
