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1、抗生素的合理应用医学课件,?,青霉素一天输几次？如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果 越好？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？,内容,合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素 特殊情况下抗生素的选择 有关新概念 常用抗生素的作用特点,正确选用抗感染药物日渐困难,致病细菌的多样性 感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性 耐药现象的严峻性 其他应素的干扰性,抗生素滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概
2、念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。,首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据患者的具体情况选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症，避免滥用 正确的给药方案,合理使用抗生素理论要求,“经得起时间考验的”抗生素 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,合理用药的四
3、条标准（WHO，2001）,费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低,3R原则,Right patient 细菌感染的正确诊断难！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等）,3R原则,Right time 何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？,20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林SD SMZTMP、呋喃妥因正确选择抗生素药物Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情
4、变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；of Emergency Medicineof Emergency Medicineof Emergency Medicine禁用有致畸或明显毒性的药物Right patient应该经受5年以上时间的考验of Emergency Medicine,3R原则,Right antibiotic 参考依据 可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向)先期抗生素应用,抗菌药物应用现状,高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高失败率 高经费开支,无味红霉素 琥乙红霉素 克拉
5、霉素of Emergency Medicineof Emergency Medicine“经得起时间考验的”抗生素我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。SD SMZTMP、呋喃妥因对支气管哮喘有一定的治疗作用；可产生拮抗作用；临床不规范的给药方式将导致脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使,滥用抗生素的原因,of Emerg
6、ency Medicine抗菌谱主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体亦有一定作用。左氟沙星和司帕沙星对G菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于CAP的序贯治疗。将早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代；前者如大环内酯类，后者如内酰胺类青霉素200万u,q6h5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳痰培养基本要求,某医院03年6月 27日医院感染横断面调查,当天住院病人1138458例使用抗菌药物使用率39.5%使用药物605种次,我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查使用率%二联%三联%按药敏%79 31
7、10 14(6780)(2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）,非合理用药的危害,菌群失调者增加 耐药率普遍上升 治疗失败者增多 用药花费增加,何谓“不合理”？,有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；,每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协
8、助诊断、评价疗效，亦认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。,何谓“不合理”？,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,科学认识感染性疾病,发热性疾病,科学认识感染性疾病,未明热,科学认识感染性疾病,感染性疾病 据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,正确选择抗生素药物,经验性治疗 病原学治疗,正确选择抗生素药物,经验性治疗院内或院外
9、感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退,正确选择抗生素药物,病原学治疗 送检标本 粪便 感染性腹泻 尿液 尿路感染 脑脊液 颅内感染 血液 菌血症 骨髓液 菌血症 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本 引流液、灌洗液 相关部位感染 留置体内的血管 相关部位感染 导管等,正确选择抗生素药物,病原学治疗 血培养基本要求 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份 间相距1
10、530min。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。,正确选择抗生素药物,病原学治疗 痰培养基本要求 筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为12.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义 痰细菌定量培养 病原菌106cfu/ml,正确选择抗生素药物,药敏试验结果的解释:敏感使用常规剂量后，其平均 血药浓度已超过MIC5倍以上中介使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC,正确选择抗生素药物,多种药物均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄
11、的 尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的,正确选择抗生素药物,广谱抗菌药物的应用原则对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物,正确选择抗生素药物,头孢吡肟的适应证 产AmpC酶菌所致的院内感染 部分产ESBL菌所致的院内感染
12、中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用,正确选择抗生素药物,亚胺培南的适应证 病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染 产ESBL菌株的感染,正确选择抗生素药物,替卡西林克拉维酸的适应证 肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染,正确选择抗生素药物,哌拉西林他唑巴坦的适应证敏感革兰阴性杆菌（产内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染,正确选择抗生素药物,多西环素、米诺环素适应症用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感
13、染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等,正确选择抗生素药物,大环内酯类适应症首选衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。,正确选择抗生素药物,万古霉素适应症为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,常用抗菌药物的化学结构分
14、类,常用抗菌药物的抗菌活性分类,时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素,时间依赖型抗生素,当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 24倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达4060%。包括内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。,浓度依赖型抗生素,抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在
15、血药浓度高于MIC 1020倍，细菌在短时间内死亡。包括氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。,介于时间、浓度依赖之间的药物,碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。,抗生素后效应,当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因抗生素与细菌靶位持续结合（见于内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；促白细胞效应抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，青霉素类药物及第
16、一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。,PAE与投药间隔,确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。,PAE产生机制,细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。抗生素后促白细胞效应指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。,投药间隔、药物副作用与血药浓度,氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成23次应用相比，前者药效不变或更好
17、，而其肾毒性与毒性反而降低。喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用1次。半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1次也有较好疗效。,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应,细菌数量死亡率症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,Dudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharma
18、codynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解吸收分布代谢排泄,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克、阿奇)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指
19、在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,药效学及药代动力学重要参数时间依赖型的抗生素,TMIC血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%血药浓度超过M
20、IC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC(%),Bacteriologic Cure(%),药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC(%),Mortality after 4 days of therapy(%),药效学及药
21、代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knothe et al.,1984,主要抗菌药物的药效学参数,目前临床使用抗生素的现状,青霉素640万u,qd青霉素200万u,q6h,西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h,凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h,头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉
22、定2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,不规范的给药方式给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除可能有助于耐药细菌的产生,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗,规范的给药方式
23、足量抗生素治疗的结果,敏感菌耐药菌,Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式不足量抗生素治疗的结果,Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,临床显效不等于细菌学治愈,不规范的给药方式不足量抗生素治疗的结果,对于临床医生的潜在威胁病人治疗失败的
24、可能性增加12倍病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。,为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行,存在的并不一定是合理的。选对药物只是第一步，准确的给药方式才能保证临床疗效,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,给药途径,选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。原则口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注
25、。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50100%，低者约为2550%。,给药途径,给药途径必须结合患者病情综合考虑口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药,给药途径,口服抗生素与进餐的关系 与进餐无关的抗菌药物1.内酰胺类阿莫西林 头孢氨苄 头孢克洛2.萘啶酸 环丙沙星 依诺沙星 诺氟沙星,给药途径,口服抗生素与进餐的关系 与进餐无关的抗菌药物3.无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素4.抗结核药环丝氨酸 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀5.克林霉素6.抗真菌
26、药氟康唑 特比萘芬7.抗病毒药阿昔洛韦 泛昔洛韦 伐昔洛韦 齐多夫定,给药途径,口服抗生素与进餐的关系 进餐前服用的抗菌药物1.青霉素V 氨苄西林 氟唑西林 氟氯西林2.阿奇霉素 红霉素 罗红霉素3.氯霉素 四环素4.利福平 5.拉米夫定,给药途径,口服抗生素与进餐的关系 进餐后服用的抗菌药物阿莫西林/克拉维酸 头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SD SMZTMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦,给药途径,静脉用药稀释的倍数是多少？可配伍的液体是什么？最高浓度是多少？静注？静滴？最佳给药速度是多少？有无其他注意事项？液体配好后可放置多长时间？,给药
27、途径,抗生素稀释要求只能用生理盐水稀释者 氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸 磺胺嘧啶（20%者，pH为9.610.5）不能用生理盐水稀释者 两性霉素B（产生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀释者 万古霉素,给药途径,静脉输液时的最高浓度 1mg/ml 庆大霉素 2mg/ml 环丙沙星 5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳 酸红霉素、万古霉素 20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林 40mg/ml 头孢他啶 60mg/ml 青霉素,配完后必须立即输用的药物,阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）亚胺培南异烟肼青霉素G 如在30放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍,正确选择
28、治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,配伍禁忌,联合用药的目的 增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染 希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用 于控制严重感染 希望减少耐药菌株的产生 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生 素的剂量）,配伍禁忌,联合用药的适应症病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少,配伍禁忌,联合用药不当可导致的结果 增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真 菌、难辩羧状芽胞杆菌生
29、长繁殖，并可能发生二 重感染。,配伍禁忌,克林霉素或氯霉素+红霉素（两药的作用靶位 相同，均为核糖体50S亚单位）快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，前者如大环内酯类，后者如内酰胺类 利福平与甲氧苄啶（TMP）合用，使前者清除明 显增加和半衰期缩短 呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷 伯菌出现拮抗作用。哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等 可能出现拮抗作用。,配伍禁忌,内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素
30、）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B、C时将出现混浊。,配伍禁忌,青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致,抗菌素失活 出现变色、混浊,配伍禁忌,同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙星、伊曲康唑的生物利用度。,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,及时调整、停用抗生
31、素药物,对急性感染，如用药4872h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后34d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。,及时调整、停用抗生素药物,在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），在病程中总结治疗的体会。,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,合理进行预防用药
32、,据有关资料统计，预防性用药大约占总用量40%50%。临床上多为围术期进行抗菌药物的预防性应用，目的是污染发生之时或其后，抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度（大于MIC）。,合理进行预防用药,不需要预防用药的情况 多数病毒性感染 昏迷病人 休克病人 心力衰竭病人 肾病综合征病人 急性出血病人 各种清洁手术病人,其他不合理应用抗生素的情况,用药不考虑药价与病人承受能力；盲目追求进口药；亲睐注射用药；受经济刺激用药。,抗生素应用的特殊概念问题,抗生素序贯疗法,是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静 脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口 服给药的一种给药程序。主要是内酰胺类及氟喹诺
33、酮类。,抗生素序贯疗法,内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制剂完成治疗。,抗生素序贯疗法,氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，具有明显的PAE，MBC约为2倍MIC，这些优点决定了其作为序贯疗法的常用药物。左氟沙星和司帕沙星对G菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于CAP的序贯治疗。,抗生素序贯疗法,序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉用药多为23天，一般不超过5天；序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌清除率方面
34、无显著差异,序贯疗法优点,明显降低治疗费用；减少住院天数；减少静脉注射的痛苦；减少静脉注射并发症。,降阶梯治疗,下列情况不宜“逐级升级”用药严重感染；全身情况差；年龄大；多种合并症。宜选用疗效肯定药物泰能万古霉素,特殊情况下抗生素的选择,肝功能减退时的抗菌药物应用,药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素等。主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，此类药物在肝病时宜避免应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺
35、胺药、酮康唑、咪康唑等。,肝功能减退时的抗菌药物应用,药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等。,肾功能减退时抗菌药物的应用,维持原量或剂量略减主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的药物大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类剂量需适当调整者无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，
36、因此需适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数品种。,肾功能减退时的抗菌药物应用,剂量必须减少者有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。肾功能减退时不宜应用者包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类等。,抗菌药物在老年人的应用,尽量避免使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的内酰胺类抗生素宜用杀菌剂,抗菌药物在孕妇的应用,禁用有致畸或明显毒性的药物包括四环素类、磺胺药、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应避免在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予采用包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、
37、异烟肼、氟胞嘧啶等,抗菌药物在孕妇的应用,妊娠期可选用的药物 包括青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。,抗菌药物在免疫功能受损者的应用,尽早开始经验治疗根据病原微生物选择抗菌药物选用的抗菌药物应具备以下条件 为杀菌剂 对病原菌有高度活性 在感染部位可达有效治疗浓度 不易导致耐药菌出现 毒性低宜静脉给药、足量和连续静滴增强机体免疫力,常用抗生素的作用特点,内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。但细菌产生内酰胺酶能力越来越强。内酰胺类抗生素第一代第二代第三代第四代,各类头孢菌素的区别,第四代头孢菌素,主要有头孢
38、匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第三代头孢对产ESBL的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。头孢吡肟对产ESBL的细菌和厌氧菌有效。对G球菌作用增强。,内酰胺类/酶抑制剂,内酰胺酶与内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的内酰胺类抗生素，使其不被内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。,酶抑制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。,内酰胺类/酶抑制剂,阿莫西林克拉维酸（512
39、1）、氨苄西林舒巴坦（21），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林克拉维酸（301151）、美洛西林舒巴坦（41）、派拉西林他唑巴坦（16181）、头孢哌酮舒巴坦（2111），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。,内酰胺类/酶抑制剂,两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组 合后不增加毒性且能起到协同作用。酶抑制剂不能解决所有与内酰胺酶有关的 耐药问题。,碳青霉烯类药物,包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊
40、米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。,多肽类抗生素,治疗MRSA感染唯一有肯定疗效的药物。共同特点杀菌剂抗菌谱窄抗菌作用强肾毒性强一般不作为首选，严重感染时选用。包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。,各品种抗菌特点,万古霉素和去甲万古霉素 对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及肠球菌属对其非常敏感，革兰阴性菌通常耐药。替考拉宁 分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，对革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，有良好药动学特点。,各品种抗菌特点,多粘菌素类 其毒副作用大，已很少应用。杆菌肽 对革兰阳性菌特别对
41、金葡菌和链球菌属具强大抗菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作用，革兰阴性杆菌全部耐药。,新大环内酯类抗生素,与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。,新大环内酯类抗生素,某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性，故目前多认为可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。与内酰胺酶类药物相比，大环内酯类抗生素对导致社区获得性肺炎常见的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性
42、。,新大环内酯类抗生素,大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢子虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。,林可霉素和克林霉素的特点,抗菌谱主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体亦有一定作用。体内分布广。主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。不良反应以胃肠道反应为主，大多表现轻微。临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。,新喹诺酮类药物特点,其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，因此对多重耐药G杆
43、菌具有强大的抗菌作用；药物在组织体液中浓度高；不良反应亦相对轻微；大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。,喹诺酮类药物分类,传统分类法第一代为临床已不应用的萘啶酸第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。,新分类法原第一、二代合称为一代；将早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代；第三代则在第二代基础上增加了抗革兰阳性球菌的活性；第四代又在第三代基础上增加了抗厌氧菌的活性。加替沙星、莫西沙星、西他沙星,第三、四代喹诺酮药物特点,第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为
44、社区获得性肺炎的一线治疗药物。喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应。,喹诺酮类药物的注意点,毒副作用胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。注意事项肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用。一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，如依诺沙星可将血中茶碱浓度提高50%60%。,喹诺酮类药物适应证,呼吸道感染伤寒沙门菌感染目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。肠道感染志贺菌等感染具选用指征。腹腔、胆道感染因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。,喹诺酮类药物适应证,泌尿、生殖系感染对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等；细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感染反复发作者。,喹诺酮类药物适应证,皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎由需氧革兰阴性杆菌所致者为适应证，因为氟喹诺酮类分布至组织体液中浓度高，有利于以上部位感染灶中细菌的清除。,感染性疾病相关网址,谢 谢 Thank You,
