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1、医院评审医务科备材料目录医院评审医务科准备材料目录 档案盒一：依法执业 卫生法律法规 临床诊疗指南 临床技术操作规范 XXX科临床诊疗资料 1、XXX科前五位单病种诊疗常规 2、XXX系统疾病诊疗及护理规范 工作制度各级人员岗位职责 医院各级各类人员持证执业一览表 医务人员档案 执业许可证、法人代码证复印件 药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书 开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。 档案盒二、医疗质量持续改进管理： 医院医疗核心制度 医疗安全、输血、病案书写 医务科医疗质量管理文件汇总册 医务科检查结果及反馈资料 医疗质量管理与持续改进记录本 1、医疗质量管理实施方案 2
2、、主要医疗质量统计指标 3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定 药物不良反应登记本 档案盒三、医疗安全管理： 医疗事故处理条例及法规 医疗安全应急预案及处理 XXX科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录本 2、XXX系统急危重症应急预案及流程 3、XXX科医疗知情同意书 医疗投诉登记表 医疗差错、事故登记表 医疗安全管理小组活动记录本 医疗安全教育记录本 科室消防安全制度及培训记录 医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。 医疗纠纷处理记录 档案盒四、医院感染管理： 医院感染管理规范 院感管理文件及检查结果汇总册 XXX科医院感染管理文件 1、XXX科院感管理
3、小组组成及分工职责 2、医院感染控制标准操作规程 科室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、院感管理质量考核标准及整改措施 传染病登记本 多重耐药菌医院感染控制登记本 医院感染病例登记本 输血及不良反应登记本 院感考试试卷汇总册 医院感染控制手册 档案盒五、科室医疗技术准入管理： 新技术、新项目相关管理制度 科室新技术项目目录 临床新技术、新项目申报资料 临床新技术、新项目管理资料 新技术、新项目工作记录本 新技术不良反应记录本 档案盒六、各种病例讨论记录： 危重病例抢救记录本 疑难病例讨论记录本 会诊记录本 死亡病例记录本 档案盒七、科室培训教学
4、及科研： 科室继续医学教育培训 科室业务学习记录本 档案盒八、科室管理： 院、科两级目标责任制 科室管理文件汇编 1、XXX科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、XXX科工作总结及科室工作计划 4、医德医风奖惩细则 5、临床医师医德医风考评制度实施方案 6、科室物品、药品、器械管理制度 院领导行政及教学查房记录本 病人满意度调查情况 工休座谈会记录本 科室大型设备档案管理，含保养维修记录 档案盒九、医院医疗相关文件： 医院医疗管理文件、通知 医务科医疗管理文件、通知 医院工作及创“二乙”简报 档案盒十、技术水平： 技术项目完成情况汇总表 一般专科技术项目：病例登记
5、表及病历封面复印件 档案盒十一、抗菌药物管理： 抗菌药物临床应用指导原则 抗感染药物临床应用指南 四川省抗菌药物临床应用管理规范 抗菌药物合理使用记录本 1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组 2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责 3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定 4、医院抗菌药物分级管理制度 5、抗菌药物分级管理建议保留的35个品种 抗菌药物合理使用培训和考试试卷 档案盒十三、科室培训资料及课件 三基培训课件 三基培训记录本 三基考核试卷汇总 三基考核试题库 院感考核试卷汇总 档案盒十四.医疗管理 1、院长办公会记录 2、职能科室医院管理培训的证书复印件 3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。 4、医疗核心制度、护理核心制度检查记录 5、医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料 6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料 7、近三年院外会诊管理的相关资料 8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料
