《感染病科技术操作规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染病科技术操作规范.docx（15页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、感染病科技术操作规范腹腔穿刺术 1目的 采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。 2禁忌症 (一)结核性腹膜粘连时不可穿刺。 (二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。 (三)肝昏迷者不可穿刺。 3操作步骤 (一)穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。 (二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁45cm处(通常选用左侧)。 (三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。 (四)以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接
2、以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用50ml注射器连于1号针头上，自麻醉点刺入，抽50100ml。 (五)放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。 4注意事项 (一)放腹水速度要慢。消毒前，以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时，将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。 (二)放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化。 (三)放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、心慌，应立即停止抽液，并作相应处理。 (四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不
3、予放液。初步放液一般不宜超过3000ml，以后每次不可超过5000ml。 但有腹水浓缩回输设备者不在此限。 (五)腹腔注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。 (六)放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变动体位。 (七)腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。 (八)注意无菌操作，以免腹腔感染。 骨髓穿刺术 1目的 (一)诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。 (二)治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。 2适应症
4、(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。 (二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。 (三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。 3禁忌症 血友病者忌骨穿。 4操作步骤 (一)髂前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。 1)病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧位。 2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。 3)用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。 4)将骨穿针的固定器固定于离针尖15cm处。 5)操作者左手食、拇
5、指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约15cm，一般可达骨髓腔。否则，可谨慎再钻入少许，拔出针芯，以10ml注射器吸取骨髓液约0203ml，制髓片510张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时可重新插上针芯，再深钻一些或旋90或270，见针芯 有血迹时，再试抽取。 6)取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压23分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。 (二)髂后上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。 病人俯卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧；
6、或以髂骨上缘下68cm、脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。 (三)脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积太小，不易准确刺入。 病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成4560角(因该二棘突在病人站立时向下后方)；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突成45角，余同髂前上棘穿刺。 (四)胸骨穿刺：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓增生情
7、况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。 病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右(小儿0206cm)，左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成3045角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm，余同髂前上棘穿刺。 5注意事项 (一)术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。 (二)注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。 (三)穿刺针进入
8、骨质后，避免摆动过大，以免折断。 (四)涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽116ml，不可两次做一次抽吸。 (五)骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。 肝穿刺活体组织检查 1适应症： 1)病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变，其他方法不能确诊者。 2)肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大，用其他方法不能确诊而需尽快明确其诊断者。 3)疑肝内郁滞性黄疸，已排除肝外阻塞性黄疸者。 4)其他如先天性非溶血性黄疸(直接I型：Dubinjohn-son综合征)、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。 2禁忌症：
9、 1)出血倾向。 2)腹水。 3)肝外阻塞性黄疸、肝明显肿大，胆囊明显胀大者。 4)明显的郁血型肝肿大。 3术前准备 1)应给患者作全面体格检查。 2)检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进时，要求血小板数每立方毫米不少于50，000。 3)有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间(Quick-期法)，如凝血酶元时间延长，应注射维生素K，至恢复正常后才能进行。 4)作好解释工作，以取得配合，检查前应给予镇静药，但不能使患者嗜睡而影响合作。 4操作方法： 以下介绍肋间进针法： 1)患者取仰卧位，去枕头，最好卧于硬板床上，躯干右侧靠床边，右手罩于头顶，左背稍垫高。 2)把操作范围
10、内的右胸、腹部皮肤充分消毒，复上消毒孔巾。 3)术者戴上无菌手套后，准确地叩出肝浊音区，选择其中央部位为进针点，通常在第九肋间腋后线上，或第八肋间腋中线或第七肋间腋前线上。进针点应在选择好的肋间的下肋骨上缘。 4)以1%普鲁卡因于穿刺点作局部麻醉，并浸润胸膜、膈肌和肝包膜，一般须5毫升。 5)进针至肝包膜外，嘱患者深吸气后充分呼尽(注意避免反复深呼吸而使针上下摆动)，最后暂停呼吸，在暂停呼吸片刻中，把针推入肝脏，并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织，应于1015秒钟内完成。 抽吸法：用抽吸式肝穿刺针，针至肝包膜外，拔出针芯，接上10毫米注射器(防止漏气)患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内115厘米，并
11、抽负压(15毫升)，随时将针拔出，数秒内完成。 夹取法：用Vin-Silveman针，针至肝包膜外，拔出针芯，换上内叉，叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内1厘米，紧接推入内叉至尽，并将针套旋转推进至平头刻度，随即将针套连同内叉旋转拔出。 6)消毒伤口，盖消毒敷料，以砂袋压于伤口上和肝区，并以腹带紧包之。 5术后观察： 1)卧床24小时，并观察脉搏、血压和全身状况的变化。脉搏、血压的检查头3小时内每15分钟一次，其后的6小时内每30分钟一次，如无变化，于以后的12小时内可逐渐减少为14小时一次。 2)可适当给予镇静药和止痛药，必要时重复应用。 3)注意并发症，如腹腔内出血，胆汁性腹膜
12、炎，皮下气肿，胸膜摩擦音等的出现。 6标本处理： 取出的肝组织应设法放入固定液，避免以器械钳取组织块，以免引起碎断。取好将条状组织块平贴于滤纸上再放入固定液，如组织过碎，应将其包于抹镜纸内再放入固定液。组织取出后应尽快放入中性福尔马林固定。 小针头肝穿刺涂片细胞学检查 1适应症 1)疑肝癌(原发性或转移性)，对肝穿刺活体组织检查有禁忌者。 2)代谢性疾病：血色病、淀粉样变、高雪氏病和肝脂肪变等。 3)传染病：血吸虫病、肝结核、疟疾、黑热病等。 2操作方法 按肝穿刺活体组织检查操作进行。用小号腰椎穿刺针头，选用常规穿刺部位，即腋后线第九肋间，腋中线第八肋间或腋前线第七肋间，但亦可根据可疑的病变部
13、位或于肋间触及的块质或结节等选择进针点。针刺至肝包膜外，接10毫升干燥注射器，并把注射器抽成负压，在患者吸气呼气后的屏气时迅速将针推入肝内12厘米，随即把针拔出，此时即可见少量肝组织液被吸入注射器内。操作可在数秒钟至十多秒内完成，吸出的组织液即注入洁净的载玻片上，经涂片作Wright氏染色后即可行显微镜检查。 3禁忌症： 术前准备和术后注意事项基本上和肝穿刺活体组织检查相同。 腰椎穿刺术 1目的 主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。 2适应症： 1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)，需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。 2)鞘内
14、注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。 3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。 3禁忌症 1)对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放115ml)供化验用的脑脊液后即行拔针。 2)穿刺部位有皮肤感染者。 3)休克、衰竭、病情危重者。 4操作方法： 1)体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与
15、颈后，使头向胸部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。 2)定位：一般选择第34或第45腰椎间隙(成人可选第2腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第45腰椎间隙。 3)步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针)，针尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约24cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊
16、液自动流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧46小时，以免发生穿刺后头痛。 4)动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约10分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在1020秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有不完全阻塞。 5注意事项： 如放出脑脊液含有血色，应
17、鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。 胸腔闭式引流术 1适应症 (一)急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。 (二)胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。 2术前准备 (一)根据体征或胸部X线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸壁上予以标记，以利于术中定位。 (二)术前应向病友介绍手术概要，争取配合，危重病人应向家属说明病情。 (三)术前应给予适量镇静剂。 3手术注意点： (一)患者取斜坡或侧卧位，局麻。 (二)在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取68肋间或合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中
18、线第二肋间放引流管，置引流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。 (三)引流管放入胸腔之长度一般不超过45cm。 (四)术中应取胸腔积液作常规检查、细菌培养并测定药物敏感度。 4术后处理 (一)保持引流管通畅。 (二)首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止，并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排气，以保证充分引流。 (三)逐日记录引流的数量和性质，鼓励病人深呼吸及咳嗽，促进肺扩张，帮助病人变换体位，以利引流。 (四)定期胸透，了解胸腔引流情况。 胸腔减压术 1适应症： (一)外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。 (二)自发性张力性气
19、胸，经胸穿不能缓解症状者。 2手术注意点： (一)急救时可末端有瓣膜装置(橡皮手指套)，一端用线扎于针头，盲端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头，于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之，进行排气。 (二)情况许可时应作胸腔置管闭式引流。 气管导管吸引术 1适应症： 凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行气管导管吸痰，以保持呼吸道通畅，防治肺部并发症。 2方法： 使患者头部稍向后仰，用适当的消毒导尿管由鼻孔插入，经咽喉进入气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以35分钟为宜。 心脏按摩术 1适应症： 各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的循环骤
20、停(如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效)，应立即作人工呼吸，争取时间作气管内插管术，同时进行心脏按摩。 2方法： (一)胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷35cm，随之放松，每分钟6070次，至心跳恢复为止。 (二)胸内心脏按摩术：患者平卧或稍向右侧卧位，经第四肋间常规进胸，必要时切开心包。用单手或双手以80次/分的速度按压心脏。在按摩的同时用“三联针”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。待心搏恢复，血压回升后即可停止按摩，心电图提示窦性心律后常规关胸。在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心脏，维持循环，并适时开胸按摩心脏。 3注意事项： (一)心脏按摩
21、必须及时、有效。因此开胸按摩的时间应在心音消失后35分钟内进行。 (二)开胸按摩心脏应力求用力均匀，不应过分牵动心脏。有病变的心脏慎防挤破。 (三)电击伤忌用肾上腺素。 4术后处理： 严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡，但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。 肝穿刺胆道造影术 对阻塞性黄疸病人的原因，部位及程度的诊断较为困难，因这类病人多数属于肝功能不良或肝外胆道异常的病例，故排泄性胆道造影受到一定限制，如胆红质大于3mg%的人，排泄性胆道造影基本上不能显影，而胆管下端括约肌功能失调(松弛)特别是已经作过Oddis括约肌切开或成形术的病人，或胆总管十二指肠吻合的病人，因不
22、能使造影剂保留于胆道内，很难获得清晰的影像。胆囊造影不能显影时，只能判断胆囊无功能或胆囊管有梗阻，难以肯定病变的原因和性质。而经肝穿刺胆道造影，可不受这些条件的限制，显示清晰和完整的胆道影像。如果多次穿刺失败则提示胆管不扩大，从而直接或间接地提供了有肝胆疾患的诊断证据，可协助非外科性肝胆疾病的诊断。 经皮肝穿刺胆道造影术(PTC) 1适应症： 1)胆总管、肝内胆管的先天性畸形。 2)肝内、外胆道结石。 3)胆道内、外肿瘤阻塞或压迫。 4)多次胆道手术后综合症或有胆管损伤、狭窄引起肝内胆管的扩张。 5)原因不明的胆绞痛。 6)排泄性胆道造影或逆行胰管造影失败或影像模糊不能确诊者。 7)对一些病史
23、上有过黄疸，而现在已基本或完全消退，但仍怀疑其胆道有不完全梗阻者。 2禁忌症： 1)有出血倾向者，或凝血酶元时间低于12%者。 2)对碘及造影剂过敏者。 3)高热或持续发热38左右，(因胆道感染而发热的病人则并非绝对禁 忌，但在作PTC或OTC时需考虑置管引流)。 4)一般情况太差或严重贫血。 5)心、肝、肾功能有严重损害者。 6)极度黄疸，合并有腹水者(有少量腹水并非绝对禁忌)。 7)严重的绞痛发作，刚停止者。 8)不准备和不能耐受手术者。 3术前准备 1)测定凝血时间和凝血酶元时间。 2)碘过敏试验。 3)普鲁卡因过敏试验。 4)术前两天肌注止血剂，维生素K及安络血各10mg，一日2次。
24、5)术前两天使用抗菌素，(青霉素80万U链霉素05g或庆大霉素8万U)，一日两次。 6)训练病人暂停呼吸。 7)检查当天禁食。 8)检查当天灌肠。 9)术前半小时肌注巴比妥钠01g或安定10mg。 4造影方法： 经皮肝穿刺胆道造影的途径可分三类，即前径路、后径路及侧径路，目前从侧径路使用者较多，成功率较前两者为高。 患者平卧于X线诊断台上，右侧胸部常规消毒及铺巾，取右腋中线与第6、8肋间交界处为穿刺点，取何肋间视肝脏的位置高低而定，用1%普鲁卡因局部麻醉，嘱病人暂停呼吸片刻，以PTC针7号腰穿针(长8cm)代替，针向剑突方向水平刺入肝组织，其深度视病人的胸围宽度而定，一般810cm已足够，接上
25、5ml注射器，边吸边向后退，如进入胆管即可抽出胆液，胆液的颜色可分为深绿色、黄色、无色或稍带血性，取少许作细菌培养，然后可缓慢地注入造影剂2040ml，(25%胆影葡胺或3038%泛影葡胺)拔除穿刺针后，在X线平台上将病人向左移动一周摄正位和左前斜位X线相。如未穿刺到胆管可变换穿刺点再穿刺，经多次改变方向及穿刺后仍未能刺入胆管，则宜中止操作，必要时可待35天后再穿刺。 5术后处理 1)术后卧床休息一天。 2)术后禁食一天，可给静脉输液。 3)继续使用抗菌素和止血剂35天。 4)严密观察血压、脉搏和体温的变化。 5)注意腹部情况，有无内出血或胆汁性腹膜炎的发生。 6)如内出血或胆汁性腹膜炎发生后
26、应立即施行手术。 超声引导下穿刺诊治常规 1超声引导下针吸细胞学检查。 1)适应症：腹腔脏器肝胆胰肾等占位性病变，腹腔内肿块需检查以定病变的病理性质。 2)禁忌症：肝及腹腔内包囊虫病，肝海绵状血管瘤、动脉瘤、嗜络细胞瘤等。 2操作 1)根据穿刺部位要求，选择适当频率的探头，频率在3050MHZ之间。 2)术前准备：查出凝血时间，穿刺前禁食12小时，必要时灌肠排便，服用适量镇静剂。术后平卧三小时，观察脉搏、血压、腹部情况，肾穿刺后注意有无血尿。 3)穿刺方法： 根据需要选择适当体位，仰卧位，必要时侧位，肾穿刺用俯卧位。 穿刺须按外科手术常规消毒。 3超音引导下经皮穿刺行胆管引流术(PTCD)或经
27、皮肝穿胆道X造影(PTC)。 1)适应症及禁忌症：阻塞性黄疸，肝内胆管扩张，原因不明者，须作胆道X线造影(PTC)。胆道扩张明显者，可先行PTCD引流胆汁减压后，再行胆道X线造影。 有凝血功能障碍，出血倾向，肝肾功能不良，大量腹水等为禁忌症。 2)穿刺方法： 术前准备及术后注意事项：肌注维生素K35天，针刺前一天禁食，服用适量镇静剂，碘过敏试验(准备作X线造影)。术后当日，须平卧休息，观察脉搏、血压及腹部情况，防止导管脱出，引流不畅时可冲洗，术后应用抗菌素23天。 器械准备：用穿刺探头及专用的PTC、PTCD针及PTCD导管。 穿刺方法及注意事项： A体位及操作方法参阅上文。 B穿刺点的选择，根据肝管扩张的程度，肝内胆管扩张达08cm以上，易穿刺成功，方法略。 4腹部脓肿超音引导穿刺及引流法。 1)适应症及禁忌症：肝脓肿、膈下脓肿、肾周围积脓、盆腔脓肿等作定性诊断及引流治疗，禁忌症同上。 2)术前准备同上。 3)穿刺方法及注意事项： 确诊为积液性病变，除外囊虫病。 肝穿刺选择最佳途径避开大血管及胆囊。 膈下脓疡经肋间穿刺时要确定吸气时长宽膈的最低位置，防止刺伤横膈引起脓胸、气胸。 穿刺抽出脓液后，留置导管引流，作为治疗方法。
