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CT检查申请单贵定县中医院 CT检查申请单 姓 名 科 室 通讯地址： 主要症状及体征： 性 别 床号 年 龄 过敏病史 检 查 费 住院号/门诊号 联系电话： 预约日期： 相关检查结果： 既往病史或家族遗传病史： 临床诊断： 检查部位及成像技术： 颅脑CT(平扫增强脑血管成像) 双侧颞骨CT(平扫增强高分辨平扫) 双侧眼眶CT(平扫增强轴位冠状位矢状位) 副鼻窦CT(平扫增强轴位冠状位矢状位) 鼻咽部CT(平扫增强) 颌面部CT(平扫三维成像) 颈部CT(平扫增强血管成像) 胸部CT(平扫高分辨率平扫增强气管树成像肺动脉成像肋骨三维) 上腹部CT(肝胆脾)(平扫增强门脉成像) 中腹部CT(肾胰)(平扫增强) 下腹部CT(平扫增强) 腹部包块CT(平扫增强) 盆腔CT(平扫增强) 脊柱CT平扫(劲胸腰骶尾 至 椎间盘椎体) 四肢骨关节CT( 骨/关节平扫三维成像) 心脏冠脉全身主动脉上肢血管下肢血管 双肾+输尿管+膀胱 其他 检查目的或要求： 申请医师： 申请日期：
