临床各种疾病的知情同意书.docx

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1、临床各种疾病的知情同意书临床各种疾病的知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 医科大学附属医院 大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 下肢患有大隐静脉曲张，需要在 麻醉下进行 手术。 下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张 ，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。 对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下大隐静

2、脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险； 2) 术中根据具体情况可能改变手术方式； 3) 术中血管损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍； 4) 术后感染，包括伤口

3、感染、肺部感染、泌尿系感染等； 5) 术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血； 6) 术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合； 7) 术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变； 8) 术后局部曲张静脉复发、残留； 9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险； 10) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危

4、因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权

5、的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 医科大学附属医院 大隐静脉激光治疗术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 下肢患有大隐静脉曲张，需要在 麻醉下进行 手术。 下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张 ，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹

6、，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。 对于大隐静脉曲张采用激光治疗术改善临床症状及局部外观，但手术并不能去除所有不适及症状，需后续弹力袜等治疗。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下大隐静脉激光治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉意外，围手术期心、脑血管意外

7、，生命危险； 2) 术中根据具体情况可能改变手术方式，可能辅助局部剥脱术或改行高位结扎剥脱术； 3) 术中血管损伤，术后伤口出血，失血性休克，生命危险； 4) 术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍； 5) 术中光纤穿破血管，损伤周围组织； 6) 术中局部皮肤烧灼伤，术后遗留瘢痕； 7) 术后感染，包括伤口感染，肺部感染，泌尿系感染等； 8) 术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血； 9) 术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合； 10) 术后出现下肢肿胀或不缓解，甚至加重，可弹力袜或药物治疗； 11) 术后静脉曲张不适症状不

8、缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索； 12) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险； 13) 术后局部曲张静脉复发、残留； 14) 术后局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善； 15) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l

9、 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

10、和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 医科大学附属医院 腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 腹主动脉瘤指腹主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。一般表现为腹部搏动性包块，腹痛，栓塞症状等，也可无自觉症状。病变发展，腹主动脉瘤增大，可能出现动脉瘤破裂，生命危险。 手术用人工血管置换病变主动脉，去除动脉瘤病灶，防止破裂，降低大出血

11、、休克、死亡的风险。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险； 2) 术中根据具体情况可能改变术式，如双侧髂动脉或股动脉搭桥，可能导致双侧髂内动脉

12、闭塞等，如选择解剖外途径搭桥； 3) 围术期动脉瘤破裂，术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；术中损伤神经，导致暂时或永久相应功能障碍； 4) 术中损伤周围脏器，导致相应功能障碍或尿漏、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等； 5) 术中术后重要分支动脉缺血，如肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干动脉、腰动脉、髂内动脉等，导致相应脏器缺血坏死或功能障碍；病变累及双侧髂内动脉，需结扎血管，术后导致臀肌坏死或跛行； 6) 术中术后动脉瘤内斑块或附壁血栓脱落导致远侧相关动脉栓塞，导致相应缺血症状，必要时考虑再次手术取栓治疗； 7) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染、腹腔或腹膜后积液、感染等，严重者败

13、血症，如人工血管感染需手术取出，存在生命危险； 8) 术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手术治疗； 9) 术后粘连性肠梗阻，人工血管肠瘘，可能手术治疗； 10) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合延迟，切口裂开，切口疝； 11) 术后近远期自身动脉病变继续发展，吻合口内膜增生，血栓形成，导致动脉或人工血管狭窄或闭塞，产生相应缺血症状，必要时考虑二次手术治疗； 12) 术后动脉瘤复发或破裂，存在生命危险； 13) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植 入下腔

14、静脉滤器预防肺栓塞； 14) 术后多器官功能衰竭，凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡； 15) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可

15、能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名

16、签名日期 年 月 日 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 医科大学附属医院 肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 动脉硬化或动脉栓塞，可能导致慢性或及性动脉闭塞，出现肢体缺血症状如跛行、疼痛、发凉、麻木等，严重的导致肢体坏疽、功能障碍。 手术可能重建肢体血运，改善症状，防止发展。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下动脉切开探查、取栓术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具

17、体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险。 2) 根据术中情况决定术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥手术。 3) 如血管条件差，陈旧血栓广泛无法去除，血运无法重建，缺血不缓解甚至加重，或者存在再狭窄或闭塞，复发缺血，需要搭桥手术，最终可能坏疽及截肢。 4) 术中血管损伤等导致大出血，失血性休克，生命危险。 5) 术中损伤周围神经、肌肉、血管等，引起相应症状，如暂时或

18、永久感觉、运动障碍等。 6) 术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞，导致缺血症状可能加重。 7) 术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，生命危险。 8) 术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系感染，严重者出现败血症，生命危险。 9) 术后切口内出血，吻合口出血，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗。 10) 术后切口淋巴漏，积液，脂肪液化，并发感染，切口愈合延迟或愈合不良。 11) 术后近远期自身动脉病变发展，吻合口内膜增生或血栓形成，复发动脉栓塞，导致管腔闭塞或狭窄，出现相应缺血症状，必要时考虑再次手术治疗。 12) 术后下肢

19、缺血再灌注损伤，肢体肿胀，严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗，可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死，遗留相应功能障碍。 13) 术后下肢缺血症状不缓解或加重，或出现神经、肌肉缺血后遗症，如神经功能永久或暂时性功能障碍，肢体运动感觉障碍等。 14) 术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞风险，生命危险。 15) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我

20、可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签

21、名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 医科大学附属医院 股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 髂动脉闭塞或重度狭窄，导致同侧下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。 手术改善血运，缓解缺血症状，挽救患肢，具体疗效因个体而异；存在搭

22、桥血管再狭窄或闭塞，缺血症状复发的可能，甚至最终导致截肢。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险； 2) 术中根据具体情况可能改变术式，可能局部股动脉内膜剥

23、脱术、成形术等； 3) 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍； 4) 术中损伤周围脏器组织，如男性精索损伤，导致相应功能障碍； 5) 术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞，导致相应缺血症状，必要时再次手术取栓； 6) 术中术后酸性代谢产物回入循环，导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症，生命危险； 7) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，如人工血管感染需手术取出，存在生命危险； 8) 术后吻合口出血，伤口出血，阴囊血肿等，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手术治

24、疗； 9) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟； 10) 术后近远期自身动脉病变继续发展，吻合口内膜增生，人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，产生相应缺血症状，必要时考虑再次手术，严重者需截肢； 11) 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗； 12) 术后肢体缺血症状不改善，或出现缺血后遗症，如组织坏疽缺损、神经功能障碍等，重者需截肢； 13) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 14) 术后多器官功能衰竭， 凝血功能障碍

25、、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡； 15) 术中联合介入治疗者，可能出现相关并发症，如血管穿通破裂，内膜夹层形成，术中术后急性血栓形成等，如遇上述情况术中术后采取相应措施积极抢救； 16) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

26、 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并

27、发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 医科大学附属医院 股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 侧下肢患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 下肢动脉急性或慢性闭塞，导致下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。 手术改善血运，缓解缺血症状，挽救患肢，具体疗效因个体而异；存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血症状复发的可能，甚至最终导致截肢。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下股动脉-

28、腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险； 2) 术中根据具体情况可能改变术式，可能局部股、腘动脉及分支动脉内膜剥脱术、成形术等，膝上或膝下腘动脉或分支搭桥，术中探查远侧流出道血管条件差导致血运无法重建

29、，需保守治疗甚至同期或二期截肢； 3) 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍； 4) 术中损伤侧枝循环血管，导致术后缺血症状加重，甚至肢体坏疽； 5) 术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞，导致相应缺血症状，必要时二次手术取栓； 6) 术中术后酸性代谢产物回入循环，导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症，生命危险； 7) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，如人工血管感染需手术取出，存在生命危险； 8) 术后吻合口出血，伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需

30、手术治疗； 9) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟； 10) 术后近远期自身动脉病变继续发展，吻合口内膜增生，人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，相应缺血症状复发或加重，严重者需截肢； 11) 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗； 12) 术后肢体缺血症状不改善，或出现缺血后遗症，如组织坏疽缺损、神经功能障碍等，重者需截肢； 13) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 14) 术后多器官功能衰竭，凝血功能障碍、播散性血

31、管内凝血DIC，可能导致死亡； 15) 术中联合应用介入治疗者，可能出现相关并发症，如血管穿通、破裂；内膜夹层形成，急性血栓形成等，如遇上述情况，术中术后采取相应措施积极处理； 16) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的

32、医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险

33、、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 8、下肢截肢术知情同意书 医科大学附属医院 下肢截肢术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 下肢患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 下肢坏疽是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。 手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下下肢截肢术可能发生的

34、一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和对策： 1) 围手术期心、脑血管意外，生命危险； 2) 术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面； 3) 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险； 4) 术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢

35、后幻肢痛，长期镇痛对症治疗； 5) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险； 6) 术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险； 7) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢； 8) 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗； 9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 10) 术后多器官功能衰竭，凝血功能障碍、播散性血管内凝血D

36、IC，可能导致死亡； 11) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可

37、以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 医科大学附属医

38、院 颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 颈动脉硬化性狭窄或闭塞，导致脑梗塞，脑缺血，引起相应症状。 颈动脉内膜剥脱术对于预防颅外段动脉闭塞性疾病所致脑卒中和死亡具有重要作用。手术改善颈动脉血流及大脑血供，降低脑梗塞风险，具体疗效因个体而异。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理

39、解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 心、脑血管意外，生命危险； 2) 术中根据具体情况决定具体术式，可能无法疏通血管，或者行颈动脉补片成形术、人工血管搭桥术； 3) 术中大出血，失血性休克，生命危险； 4) 术中损伤周围血管导致大出血；损伤周围喉返神经、喉上神经、迷走神经、舌下神经等组织，导致相应功能障碍，如肌力减退，声音嘶哑、呛咳、吞咽困难，甚至窒息等暂时或永久后遗症； 5) 术中、术后脑出血、脑梗死，并发脑水肿、脑疝，严重者可导致偏瘫、昏迷或植物

40、状态，甚至死亡； 6) 术中、术后动脉硬化斑块脱落、夹层形成、撕裂内膜片、血栓形成等导致脑梗塞并发症； 7) 术后出血、局部血肿压迫气管导致窒息，需开放切口，甚至二次手术； 8) 术后颈部软组织肿胀，压迫气管，导致气管插管时间长，甚至需要气管切开； 9) 术后感染，包括切口、肺部、泌尿系等；切口感染可导致人工血管或补片感染，严重者需取出，存在缺血梗死或生命危险； 10) 术后切口血肿、脂肪液化、伤口内积液、淋巴漏、感染，伤口愈合延迟； 11) 术后近远期吻合口狭窄、移植血管内血栓形成或动脉硬化发展导致动脉严重狭窄、闭塞，导致脑缺血或梗死等症状复发，继续治疗； 12) 术后深静脉血栓形成，并发肺

41、栓塞生命危险可能，继续相应治疗，包括抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等； 13) 术后症状不缓解，或硬化狭窄病变新发或加重，必要时考虑再次手术治疗或介入治疗； 14) 其他意外，如术后心、肺、肾功能衰竭等，多器官功能衰竭； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

42、患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名