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1、九知道回答模式 九知道回答模板 姓名：王长生， 性别：男， 年龄：89岁， 文化程度：文盲， 诊断：脑梗塞？高血压，肺部感染。 主要病情： 患者因“突发意识不清伴右侧肢体活动不能1天余。”来院急诊，查头颅及胸部CT示：多发腔隙性脑梗塞，左枕叶软化灶，脑萎缩，两肺纹理增多增粗。急诊予气管插管及“磺苄西林、乙酰谷酰胺、长春西汀、泮托拉唑”等对症支持治疗，无明显好转，今为进一步治疗，拟“脑梗塞”收住。 入院时患者T37.2，P76次/分，R20次/分，Bp142/65mmHg。昏迷，气插插管带入，距门齿24cm，双瞳对光反射迟钝，右侧鼻唇沟略浅，伸舌不能，颈软，右侧肢体未见活动，左侧可见自主活动，双
2、上肢肌张力增高，右侧腱反射活跃，右侧巴宾斯基征阳性，左侧可疑阳性。气管居中，两肺可闻及散在干湿性罗音，心律齐，腹软，未及包块，无压痛。入院后跌倒评分10分，压疮评分12分。入院后予抗炎、护胃、止血、改善循环等对症治疗后，现患者病情危重，心电监护显示T36.6-37.8，P70-120次/分，R20-30次/分，Bp110-142/65-93mmHg。SPo295-99%，昏迷，双瞳0.25cm,对光反应迟钝，仍予气管插管持续5L/分吸氧，有咳嗽咳痰，咳出少许鲜红色痰，予2ML/H气道湿化，痰液量不多，无呕吐及四肢抽搐情况。鼻饲流质，予能全力管饲；留置导尿通畅，尿色清，尿量正常。入院后查生化 白
3、蛋白(Alb) 26.8g/L。生化 同型半胱氨酸(HCY) 31umol/L；肌酐(Cr) 119.2umol/L；尿素(Urea) 11.63mmol/L；全程C反应蛋白(CRP) 108.10mg/L；钾(K) 3.20mmol/L。血常规、hs-CRP 白细胞计数(WBC) 11.06*109/L；中性粒细胞百分比(NE%) 86.3%；快速C反应蛋白 143mg/L。 BNP测定 B型脑钠肽(BNP) 1450.7pg/ml。凝血功能常规检查、D二聚体测定 D-二聚体 3350ug/L。尿常规定量 沉渣中红细胞 651个/l。家中育有6个女儿，都比较孝顺，非常关心病人病情进展。病人有
4、大额农保，家里经济也还不错，没有经济负担。 主要治疗： 入院后予以级护理，病危通知，心电监护，气管插管下5L/分氧气吸入，PRN吸痰，留置胃管予能全力鼻饲维持营养，予哌拉西林舒巴坦钠Q8H抗炎，蛇毒血凝酶止血、奥美拉唑护胃、依达拉奉、乙酰谷酰胺、天麻素、二丁酰环磷腺苷、脂溶性维生素对症支持治疗。予丙戊酸钠抗癫，安宫牛黄丸醒脑开窍治疗。 护理诊断： 1脑组织灌注不足与局部脑组织缺血、缺氧有关； 2清理呼吸道无效：咳痰无力、痰液粘稠 3低效型呼吸形态：感染、气管、支气管堵塞等有关 4气体交换受损：与呼吸道痉挛、换气功能障碍有关 5营养失调：低于机体需要量；消耗量大 6有误吸的危险与吞咽障碍有关；
5、7躯体移动障碍肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关； 8生活自理能力缺陷与偏瘫有关； 9知识缺乏缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识； 10肢体废用性萎缩的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关； 11.皮肤完整性受损的危险：与卧床、肢体偏瘫、营养失调有关 12.有跌倒/坠床的危险：与年龄大、肢体偏瘫、体能虚弱有关 13潜在并发症脑疝、梗塞后出血、窒息、坠积性肺炎，泌尿道感染 主要护理措施： 评估性护理措施： 1严密观察生命体征的变化。Q4H测量体温，若体温高于38.5及时报告医生及时处理，过高热时可给予冰帽应用；观察心电监护提示心率、氧饱和度、血压的变化。 2严密观察神志、瞳孔的变化，如出现意识加重，瞳孔
6、改变及时报告医生； 3观察气管插管深度，两肺呼吸音及痰液性状及量等。 4观察尿量尿色情况。 专科性护理措施： 1.应绝对卧床休息，抬高床头1530，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物返流引起误吸。 2.妥善固定鼻饲管，每日检查置管深度。予以能全力或高热量、高维生素、高蛋白、含钾丰富的水果流质饮食鼻饲，150mlQ4H,以维持营养的供给。给予充足的水分，1.5-2L每天。 3.注意保持呼吸道通畅，气管插管予以持续2ml/h微泵气道湿化，及时清除分泌物，协助拍背，以利痰液排出，必要时吸痰，并密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液颜色，量，性质等。采取舒适体位，坐位或者半坐
7、位，改善呼吸及咳嗽排痰。 4.按嘱给予氧气吸入，注意观察氧合情况。 5.患者肺部感染明显，有哮喘病史，病室应避免温度过高及存在过敏源的物质，如刺激性气体，花粉等。室温保持在18-20度，湿度保持在50-60%，注意通风。 6.高热时予物理降温，如冰帽、冰敷、温水擦浴等，注意监测和记录体温的情况。 7.及时准确按嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。 8.准确记录出入量，及时送检检验标本，维持水电解质的酸碱平衡。 9.注意保持瘫痪肢体功能位置，防止足下垂，被动运动关节和按摩患肢防止手足挛缩。 10.做好留置导尿护理，保持会阴的清洁，防止尿路感染。 11.协助完成生活护理
8、，按时翻身。保持床铺干燥整洁，保持皮肤清洁卫生预防压疮的发生。做好口腔护理，保持口腔清洁。 12.做好心理护理，主动关心病人与家属，保持情绪的稳定，积极配合治疗。 13.抢救物品、药品备用完好状态，以备及时抢救。 健康教育： 1.向家属介绍疾病的相关知识及预后等；现家属翻身、拍背、鼻饲等依从性好并配合。 2.向家属介绍疾病的用药注意事项；严格控制输液滴速等，患者家属配合。 3.指导家属选用合适的饮食，患者血生化提示总蛋白略低，嘱多食鱼、肉、虾、鸡蛋等高蛋白食物，钾偏低，嘱多鼻饲香蕉、橘子等，有发热可选用低脂低盐高热量高维生素饮食，增加水的摄入；患者家属配合并执行。 4.嘱患者绝对卧床休息，留陪
9、一人，床栏应用，注意安全，良肢位卧位，指导家属给肢体被动运动，防止关节挛缩；病情稳定后指导康复训练；家属配合。 5.心理护理，保持稳定情绪，对健康宣教理解并配合治疗。 效果评价： 经过上述治疗与护理，患者病情较前好转，依从性良好，现患者意识模糊，偶有自发言语，无对答，双瞳对光反射灵敏，5-21停气管插管，予3L/分鼻导管吸氧，呼吸平稳，PRN吸痰，痰量不多，痰白稀，鼻饲流汁，无呛咳及反流情况，无恶心呕吐，无四肢抽搐，四肢均可自主活动，双上肢肌张力增高，留置导尿通畅，尿色清，全身皮肤清洁干燥完整。无并发症发生。家属配合。 九知道回答内容 九知道内容： 1.姓名 2.性别 3.年龄 4.文化程度 5.诊断 6.病情 7.治疗 8.护理措施 9.效果评价
