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1、高敏肌钙蛋白T的临床应用(High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay),Acute Chest Pain-AMI,Delay in adequate therapyMorbidity(time is muscle)CostPatient:Anxiety.,Injury or infarction?,心肌梗塞全球统一定义-2012年8月，德国慕尼黑，ESC,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,STEMI,NSTEMI,UA,“心肌梗死”全球统一的新定义（2012）,Pathobiologica Class
2、ification of Types of Potential Mechanisms Causing Troponin Elevation,Differentiation between myocardial infarction types 1 and 2,Contents,为何要使用肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白T？高敏肌钙蛋白T结果解读总结,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比,Earllest，Duration，value,French J and White H Heart 2004;90(1):99106.,心脏标志物
3、检测的历史,AST,angiotensin sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,immunoassay;LD,lactate dehydrogenase,肌钙蛋白生理 Troponin,肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子-存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基-仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩-仅存在于心肌中,心 肌 纤 维,肌钙蛋白是特异性最好的心脏标志物,Specificity,43名马拉松
4、选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和CKMB则有升高1,Clin Chem 43;3:458-466;1997,心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长-Optimal Cardiac Marker,French J and White H Heart 2004;90(1):99106.,*症状出现后时间,肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物2007年NACB指南推荐,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南,早期危险分层推荐Class I 对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物症状
5、出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物Class IIa心脏标志物至少应连续检测23次，间隔68小时，以评估梗死范围和坏死程度Class IIb患者症状出现6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测患者症状出现6小时内，应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况患者症状出现6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势,肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物 2007年ESC 指南,心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不
6、佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值99百分位参考值的检测偏异度应小于10肌钙蛋白检测的血样应正确采集应在60分钟内得到检测结果如果初次检测阴性，应在612小时内复查 结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗,ACS诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐-诊断流程,Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660,Contents,为何要使用肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白T？高敏肌钙蛋白T结果解读总结,MI早期诊断所遇到的挑战,肌红蛋白/CKM
7、B敏感性特异性,肌钙蛋白敏感性 特异性,高敏肌钙蛋白T敏感性特异性,Sentivity，Specificity,为何要使用高敏肌钙蛋白,高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更佳的准确度高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间发现更多心梗患者,制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测水平不断提高,cTnT-hs与第四代肌钙蛋白T比较更低的检测阈值，更精确的检测参考值,cTnT-hs沿用了最先进的电化学发光技术,先进的检测技术 电化学发光技术 电化学发光免疫测定法（Elecsys）发展于 1996年，它在发光反应中加入了电化学反应，是继放射免疫、酶免疫、化学发光免疫测定之后的新一代标记免疫测定技术，是
8、电化学和免疫测定相结合的产物。世界公认的 最先进 的临床免疫检测技术,肌钙蛋白：先进的电化学发光法,以三明治模式应用2个cTnT特异性鼠单克隆抗体作为抗原结合片段（FAB）。抗体识别位于cTnT分子中部的表达位（氨基酸位125-131和135-147）。检测基于电化学发光免疫分析应用钌的三联啶金属错合物（II）作为标记,高敏肌钙蛋白T：更先进的检测技术,生物素捕获抗体保持不变。检测抗体的基因经过重新设计，用人IgG C1区域取代鼠单克隆抗体FAB片段的连续C1区域，形成人鼠嵌合型检测抗体获益：进一步减少易受嗜异性抗体（HAMAs）的干扰，提高了检测的准确度样本量由15L增加到50L，增加检测抗
9、体的钌浓度，和通过缓冲区优化降低背景信号来实现 获益：提高了分析检测的灵敏度，最低检测阈值由10pg/ml降低到3pg/ml,高敏肌钙蛋白检测过程,生物素捕获抗体（2.5g/mL），钌标记检测抗体（2.5g/mL），样本在均相中培养4.5分（Elecsys 2010/cobas e 411；STAT应用）或9分钟（Modular E170/cobas e 611；正常应用）。添加链霉亲和素包裹的珠，在第二个4.5或9分钟的培养期内所形成的免疫复合物结合成微粒物。在第二次培养期后，反应混合物被转送入测量单元，其中珠被磁极捕获至电极表面。清洗测量单元去除未绑定的标记并注满包含三丙胺的检测缓冲液。给
10、电极施以电压后，释放出的化学发光可以由光电倍增器检测到。结果通过2点校准曲线确定且具有仪器特异性。,cTnT-hs比第四代肌钙蛋白T有更好的检测灵敏度TnT gen 4th(10%CV)&TnT-hs(99th percentile),507位超过20分钟胸痛患者,cTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白APACE 研究,高敏肌钙蛋白T的灵敏度85，阴性预测值98，优于其他肌钙蛋白,每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人群）对于心脏肌钙蛋白和CK-MB值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第99百分位数每个检测第99百分位数变异系数CV应 10%,
11、NACB/IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议检测99百分位参考值变异系数(CV)10%,Apple F et al.NACB Practice Guidelines in ACS;Circulation 2007,352-355,NACB：National Academy of Clinical Biochemistry美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine国际临床化学学会,初步结果(445 人)第99百分位数=14 pg/ml,cTnT-hs正常人群中第9
12、9百分位数:14 pg/ml,Confidential:For Internal Use Only,来自546位健康志愿者,TnT-hs检测10%CV为13 pg/ml小于99百分位参考值,符合指南对于检测标准的要求,10%CV at 13pg/ml,TnT-hs 在第99百分位数的URL值时能小于10%CV(14 pg/ml),为何要使用高敏肌钙蛋白,高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更佳的准确度高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间发现更多心梗患者,cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现,高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证研究目的,研究高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的
13、分析验证 Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay Giannitsis E,Kurz K,Hallermayer K,Jarausch J,Jaffe A,Katus H.Clin.Chem.Volume 56:2,2010.目的评价Elecsys TnT-hs 检测的分析表现并在诊断非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面与目前的第四代cTnT检测进行比较纳入标准正常参考:在2个不同的中心招募了616位健康个体临床评价:明确有非-STEMI的患者.诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状,且第
14、四代cTnT检测在症状发生后 30pg/ml且有明显的上升和/或下降,Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010,cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20NSTEMI患者,应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断UA的患者数从31下降至22，而NSTEMI患者数则相应地升高,应用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位数对患者分类,100,120,cTnT-hs最终确认的NSTEMI患者数比第四代检测多20%(55 vs 46),入院时cTnT-hs确认了比第四代cTnT更多数量的NSTEMI患者(p=0.0004)(45 vs 20),G
15、iannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010,发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间,%,cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代肌钙蛋白T缩短2.92小时,Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010,cTnT-hs早期诊断NSTEMI灵敏度优于cTnT,UAP,unstable angina pectoris,Giannitsis E.et al.,Clin Chem.,2010,56:4.in press,Contents,为何要使用肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白
16、T？高敏肌钙蛋白T结果解读总结,为何要使用高敏肌钙蛋白T,高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化问题的困扰高敏肌钙蛋白T是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙蛋白,Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.,肌钙蛋白T存在形式单一,而肌钙蛋白I有多种存在形式导致肌钙蛋白I检测标准不统一,Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢，降解在体内体外都可发生Troponin T单体是TnT唯一的存在形式Tro
17、ponin I有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式,不同的肌钙蛋白I检测方法采用肌钙蛋白I肽链的不同位点,不同肌钙蛋白I形式对不同检测方法的反应各不相同,Wu A et al,Clin Chem 1998;44:1198-1208.,Report 05085(Nine troponin assays)December 2005，https:/www.pasa.nhs.uk/cep,不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同,不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同,Report 06020,May 2006，https:/www.pasa.nhs.u
18、k/cep,标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题,个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗由于cTnI 检测方法多样,医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持,Datta P et al.Clin chem 1999;56:2266-69.Tate J,Ward G.Clin Biochem Rev.2004;25:105-2
19、0;Apple F and Wu A,Clin Chem 2001;47:377-379,.,为何要使用高敏肌钙蛋白T,高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化问题的困扰高敏肌钙蛋白T是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙蛋白,cTnT-hs完全满足ESC/ACC对于检测精确性的要求,From the updated table from IFCC Website,Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer(Oct 2008),Roche Elecsys TnT,Siemens Centau
20、r TnI Ultra(2nd),Abbott ARCHITECT,Beckman Access AccuTnI(2nd),Siemens Immulite 2500 STATSiemens Immulite 1000 Turbo,=99th centile URL,=10%CV,0.04,0.03,0.012,0.032,0.04,0.06,0.034,0.03,0.15,0.64,Siemens VISTA(2cd),0.045,0.14,ESC/ACC criteria met,Yes,No,No,Yes,No,No,Yes,No,0.009,*,*,=Limit of detectio
21、n,*,0.01,*,0.006,*,0.01,*,0.012,*,0.04,*,Ortho Vitros ECi(2nd),*,No,0.003,0.013,0.2,0.42,Roche Elecsys TnT-hs,0.014,0.1,*,*,0.015,0.07,0.04,Siemens Dimension RxL(2cd),No,RiskStratification,Yes,Yes,Yes,No,No,Yes,Yes,Yes,No,No,BioMerieux Vidas TnI-Ultra,Yes,Yes,0.01,*,Yes,No,*,0.02,Abbott AxSYM ADV(2c
22、d),0.04,0.16,No,No,Tosoh AIA 21(2cd),0.06,*,*,0.09,肌钙蛋白检测评价标准,Fred S Apple Clinical Chem.2009;55.7,1303-1306,仅有cTnT-hs符合指南要求并达到4级最佳试剂标准,Company/platform/assaya 99th%CV 99th 10%CV Acceptance Assay g/L g/L g/L designation designation,Contents,为何要使用肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白T？高敏肌钙蛋白T结果解读总结,2012年ESC/A
23、CCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义,当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死：心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。造影与尸解证实冠脉内有血栓,Differential Diagnosis,高敏肌钙蛋白 淹没的证据,PE时的hs-TNT值与预后的关系,Adverse Outcomes A
24、mong Heart Failure With Elevated Troponin Levels,messager or actor?,如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,检测结果：高敏肌钙蛋白T100pg/ml结果解读：结合症状、心电图及影像学证据，诊断为急性心肌梗死并进行分型后续步骤：按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗方案,如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,检测结果：100pg/ml高敏肌钙蛋白T 14pg/ml结果解读：肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋白T，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断后续步骤：间隔3，6，9，12小时，连续检测高敏肌钙蛋白T，并结
25、合病史体征、ECG和影像学证据。若高敏肌钙蛋白T持续升高幅度20%,则急性心肌梗死可能性大,连续检测表现研究中，cTnT-hs3小时内基线变化大于117，6小时内基线变化243%，其检测特异性达100与之相反，cTnT-hs在99百分位以下，且3小时内变化20%，则特异性较低。3小时之后的连续检测，cTnT和cTnT-hs无论是基线水平变化还是ROC曲线，都具有可比性,12 March 2023 page 64 2009 Roche,高敏肌钙蛋白cTnT-hs早期预测NSTEMI的价值,Giannitsis E.et al.,Clin Chem.,2010,56:4.in press,cTnT
26、-hs连续检测预测NSTEMI的分析表现,ROC,操作者特征曲线;AUC,曲线下区域;CI,置信区间;PPV,阳性预测值;NPV,阴性预测值,入院后3-5小时内再次采血能提高cTnT-hs检测的表现,入院后3-5小时内连续检测cTnT-hs可提高心梗诊断灵敏度,Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010,入院后3-5小时内连续检测cTnT-hs可提高心梗诊断特异性,血样连续检测诊断,Giannitsis E.et al.,Clin Chem.,2010,56:4.in press,cTnT-hs基线改变对于鉴别急慢性心梗非常重要,胸痛发作,肌钙蛋白浓度,T
27、n,20%,30%,50%,100%or 3 SD?,99th percentile,常规心肌梗死定义为肌钙蛋白异常升高或降低，且至少有一次高于99百分位参考值1对于肌钙蛋白连续检测基线改变评价标准尚未达成共识推荐NACB建议基线改变应202VITROS cTnI研究建议就诊6小时后基线应较就诊时升高 30 3升高46%或降低32%以超过其生物学变异 4 Heidelberg医院高敏蛋白的使用经验是3小时内基线升高 100%5数据分析建议使用超过3个标准差作为评价的标准6,1 Thygesen K et al.Circ 2007;116:2654-53-2 Wu AH,Apple FS et
28、al.Clin.Chem.2007,53:2086-96 3 Apple FS,et al.Clin.Chem 2009;55:930-937-4 Wu AH Clinica Chimica Acta 2009;401:170-174.-5 Giannitsis E and Katus H White paper 6 Thygesen K et al.Expert consensus doc subm.To publication,对于疑似急性心梗地患者，肌钙蛋白连续检测结果必须与临床情况综合评估,对于如何从慢性心梗患者中辨别急性心肌梗死，是心梗标志物检测必须考虑的临床问题,胸痛诊断思路,Pr
29、oposed Algorithm for Troponin in Therapeutic Decision Making,Frequently Asked Questions Regarding the Use of Troponin in the Clinical Setting,Contents,为何要使用肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白？为何要使用超敏肌钙蛋白T？高敏肌钙蛋白T结果解读总结,总结（1）,肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的“金标准”罗氏高敏肌钙蛋白T采用最先进的电化学发光免疫检测技术，且在各种平台上均有很好的检测一致性高敏肌钙蛋白T的最低检测浓度仅为3pg/ml，
30、是目前灵敏度最佳的肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的检测变异系数(CV)10%,完全符合NACB/IFCC/ESC/ACC的检测要求高敏肌钙蛋白T能比第四代肌钙蛋白更早发现心梗，且连续检测能进一步提高其检测的灵敏度和特异性;,总结（2）,sh-cTnT对心肌梗死的病因诊断无特异性。无法区别：缺血性与非缺血性更应该结合：症状、心电图与临床不管心肌梗死病因，但sh-cTnT升高者预后差。有如pro-BNP,hs-CRP有如心血管危险因素sh-cTnT：对临床医生是一个重大挑战。sh-cTnT：不能滥用，只有怀疑ACS时与预后判断时。sh-cTnT：结果不合理的解释是危险的。,thank your attention!,
