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12、医第一名称 疗地 址 机构机构类别 情况 法定代表人 拟发布媒体类别 广告成品样件粘贴处： 执业许可证登记号 联系电话 影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-墙体- 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 第 一 名 称 医疗机构执业
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21、查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。 申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 第 一 名 称 医疗机构执业 许可证登记号 校验有效期 医疗机构地址 所有制形式 发 证 卫 生 行 政 部 门 法 定 代 表 人 身 份 证 号 壹年/叁年 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 联系电话 发布媒体类别 影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其他 墙体 接诊时间 邮 编 广告时长 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机
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